尿Fetuin-A和尿L-FABP對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值研究

覃保瑜　黃鴻　姚彥冰

【摘要】 目的 探討尿胎球蛋白A（Fetuin-A） 和尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（L-FABP）對(duì)2型糖尿病患者早期糖尿病腎?。―KD）的診斷價(jià)值。方法 選取2018年1月—2021年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的2 型糖尿病患者162例，根據(jù)尿微量白蛋白/尿肌酐（Scr）比值 （UACR）水平分為正常白蛋白尿（NA）組，微量蛋白尿（MA）組，臨床蛋白尿（CA）組，隨機(jī)選取50例健康體檢者為正常對(duì)照（NC）組。檢測(cè)受試者的尿Fetuin-A/尿Scr比值和尿L-FABP/尿Scr比值，以Pearson相關(guān)分析和受試者工作特征曲線（ROC曲線）作分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 與NA組、NC組相比，CA組和MA 組的尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr水平明顯增高（P＜0.001），各組尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr水平隨UACR的增高而增高；尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr與估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）水平呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.67和-0.72，均P＜0.05）；尿Fetuin A/尿Scr 和尿L-FABP/尿Scr以及兩者聯(lián)合檢測(cè)的ROC 曲線下面積分別為0.842、0.867、0.931。結(jié)論 尿Fetuin A和尿L-FABP可作為早期 DKD的診斷標(biāo)志物，2個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)能進(jìn)一步提高診斷早期 DKD 的效能。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病腎??；尿胎球蛋白A；尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白；尿液；診斷

中圖分類號(hào)：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.006

A study on diagnostic value of urinary Fetuin-A and urinary L-FABP in early stage of diabetic kidney disease

QIN Baoyu， HUANG Hong， YAO Yanbing

（Department of Geriatrics Endocrinology and Metabolism， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the value of urinary Fetuin-A and urinary liver type fatty acid binding protein （L-FABP） in the diagnosis of early diabetic kidney disease （DKD） in patients with type 2 diabetes. Methods 162 patients with type 2 diabetes hospitalized in the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University from January 2018 to June 2021 were divided into normal albuminuria （NA） group， microalbuminuria （MA） group and clinical albuminuria （CA） group according to urinary albumin to creatinine （Scr） ratio （UACR）. And 50 healthy people were randomly selected as normal control （NC） group. The urine Fetuin-A/urine Scr ratio and urine L-FABP/urine Scr ratio of the subjects were detected， and Pearson linear correlation analysis and the receiver operating curve （ROC curve） were used for analysis and evaluation. Results Compared with the NA group and the NC group， the levels of urinary Fetuin-A/urinary Scr and urinary L-FABP/urinary Scr in the CA group and the MA group were significantly higher （P<0.001）. The levels of urinary Fetuin-A/urinary Scr and urinary L-FABP/urinary Scr in each group increased with the increase of UACR; urinary Fetuin-A/urinary Scr and urinary L-FABP/urinary Scr were negatively correlated with estimated glomerular filtration rate （eGFR） （r=-0.67 and -0.72， all P<0.05）; the areas under the ROC curve of urinary Fetuin-A/urinary Scr， urinary L-FABP/urinary Scr and their combined detection were 0.842， 0.867 and 0.931， respectively. Conclusion Urinary Fetuin-A and urinary L-FABP can be used as diagnostic markers of early DKD. The combined detection of the two indicators can further improve the efficiency of diagnosing early DKD.

【Key words】 diabetic kidney disease （DKD）; Fetuin-A; liver type fatty acid binding protein （L-FABP）; urine; diagnosis

糖尿病腎病 （diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因，它發(fā)生在 20%～40% 的糖尿病患者中，DKD與心血管疾病和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)［1］。臨床上DKD的防治措施是早期診斷、早期治療，尿微量白蛋白（miocroalbuminuria，MA）是目前臨床上無創(chuàng)篩查早期 DKD 的最主要診斷標(biāo)志物，但微量白蛋白尿在早期 DKD 診斷中敏感性和預(yù)測(cè)腎功能損害方面特異性仍有不足，因此，有必要尋找 MA以外的DKD診斷標(biāo)志物，以輔助單靠尿微量白蛋白在早期DKD診斷方面的不足［2］。有越來越多的實(shí)驗(yàn)研究證據(jù)已表明，除了白蛋白以外的尿蛋白作為早期DKD的標(biāo)志物的重要性，但仍需更多的臨床研究予以驗(yàn)證［3］。近年的研究認(rèn)為，尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白（liver type fatty acid binding protein，L-FABP）有望作為診斷早期DKD新的生物標(biāo)志物［4］。本課題組在前期的糖尿病大鼠尿液蛋白質(zhì)組研究中篩選出早期DKD的候選尿蛋白標(biāo)志物：尿胎球蛋白 A （Fetuin-A）［5］。相較于檢測(cè)傳統(tǒng)單一指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)更有利于提高臨床檢驗(yàn)水準(zhǔn)。本研究旨在探討尿 Fetuin-A和尿L-FABP及其二者的聯(lián)合檢測(cè)在2型糖尿病患者早期 DKD 的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月—2021年6月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的2型糖尿病住院患者162例，其中男91例，女71例，平均年齡（49.5±7.8）歲。糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國2型糖尿病防治指南（2020 年版）的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、冠心病或心功能不全、肺病、肝病、結(jié)締組織病、腦卒中、腫瘤；②糖尿病腎病以外的腎?。虎勖庖咝约膊?、泌尿系感染、發(fā)熱、應(yīng)用腎毒性藥物等其他原因可能導(dǎo)致蛋白尿的疾病。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（2020年版）中基于尿微量白蛋白的糖尿病腎病分期標(biāo)準(zhǔn)，按尿微量白蛋白/尿肌酐比值（urine albumin-to-creatinine ratio，UACR）水平分為正常白蛋白尿（normal albuminuria，NA）組66例，UACR＜30 mg/g；MA組54例，30 mg/g≤UACR≤300 mg/g；臨床蛋白尿 （clinical albmiuria，CA）組42例，UACR＞300 mg/g［1］。隨機(jī)選取 50 例健康體檢者作為正常對(duì)照（normal control，NC）組，其中男33例，女17例，平均年齡（48.9±6.8）歲。所有對(duì)象收集病史和體格檢查資料，包括糖尿病病程、血壓、體重指數(shù)（BMI）等。

1.2 研究方法

1.2.1 采集標(biāo)本

各組于晨起空腹常規(guī)采血待測(cè)血生化指標(biāo)。各組晨起留取清潔中段尿10 mL，3500 r/min 4 ℃離心5 min，收集上清，-80 ℃冰箱凍存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)

采用美國 Bio-Rad 伯樂糖化血紅蛋白分析儀D-10型（高效液相色譜分析法）測(cè)糖化血紅蛋白（HbA1c），采用西門子DCA Vantage蛋白分析儀（免疫比濁法）測(cè)定尿微量白蛋白，以日本日立7600型全自動(dòng)生化分析儀用酶法測(cè)定血和尿肌酐（Scr）、血糖、肝功能等；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)Fetuin-A和尿L-FABP，試劑盒購自Abcam 公司。參照UACR用于臨床評(píng)價(jià)尿微量白蛋白含量的方法，為了消除個(gè)體差異，以尿Fetuin-A/尿Scr和尿L-FABP/尿Scr為觀察指標(biāo)來評(píng)價(jià)尿Fetuin-A和尿L-FABP的含量。

1.2.3 估算腎小球?yàn)V過率

估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：采用MDRD方程計(jì)算，即 eGFR［mL/（min×1.73 m2）］＝175×Scr（mg/dL）-1.234×（年齡）－0.179 ×（女性×0.79）［6］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr與eGFR的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，以受試者工作特征（ROC）曲線分別分析尿Fetuin-A/尿Scr、尿L-FABP/尿Scr及兩者的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DKD的診斷價(jià)值。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床資料比較

各組的年齡、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等指標(biāo)相比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

2.2 各組檢查指標(biāo)的比較

CA 組和 MA 組的HbA1c、UACR、尿Fetuin-A/尿Scr、尿 L-FABP/尿Scr 與 NA、NC 組相比明顯增高（P＜0.001）；CA組和MA組的eGFR與NA、NC組相比明顯降低（P＜0.001）； 各組尿Fetuin-A/尿Scr和尿 L-FABP/尿Scr水平隨UACR的增高而增高。見表 2。

2.2 2型糖尿病患者尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr與eGFR的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)分析，尿Fetuin-A/尿Scr 與 eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.67，P＜0.05）；尿L-FABP/尿Scr與eGFR 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.72，P＜0.05）。如圖1和圖2散點(diǎn)圖。

2.3 尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr 單項(xiàng)以及2項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)用于診斷早期DKD效能評(píng)價(jià)

以UACR＞30 mg/g為診斷糖尿病早期腎病的界點(diǎn)并以此作狀態(tài)變量，分別以尿Fetuin A/尿Scr和尿L-FABP/尿Scr及其2項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)為檢驗(yàn)變量繪制 ROC 曲線，其曲線下面積為 0.842、0.867 及 0.931，與單獨(dú)檢測(cè)相比較，聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr 最佳截?cái)嘀捣謩e為 0.47 μg/g 和 8.60 μg/g。如圖3和表3。

3 討論

DKD屬于糖尿病的微血管并發(fā)癥，是2型糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，DKD的特征是持續(xù)性白蛋白尿及腎小球?yàn)V過率（GFR）進(jìn)行性降低。雖然MA仍是目前公認(rèn)的臨床上診斷早期DKD的主要指標(biāo)，但研究發(fā)現(xiàn)，MA作為早期DKD 的標(biāo)志物仍有缺陷，主要表現(xiàn)是：①M(fèi)A僅是腎小球損害的標(biāo)志物，未能反映腎小管損傷；②有相當(dāng)部分的DKD為正常白蛋白尿糖尿病腎?。╪ormoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）即正常白蛋白尿但eGFR下降，國內(nèi)研究顯示，NADKD在2型糖尿病中患病率達(dá)25.47%［7］；③白蛋白尿不是DKD特有的，在2型糖尿病中經(jīng)常觀察到的合并癥（如高血壓或肥胖）也可能影響腎小球的濾過屏障，導(dǎo)致白蛋白尿增加。因此，有必要尋找其他診斷標(biāo)志物作為早期DKD診斷的補(bǔ)充指標(biāo)［8-9］。研究人員近年來將重點(diǎn)放在白蛋白以外的尿蛋白上。隨著蛋白質(zhì)組等技術(shù)的發(fā)展，研究者們運(yùn)用尿液差異蛋白質(zhì)組學(xué)方法篩選出不少尿蛋白和肽作為潛在的新的DKD診斷標(biāo)志物［10］。由于尿蛋白含量很豐富，從中篩選出的潛在新標(biāo)志物數(shù)量也眾多，針對(duì)這些標(biāo)志物逐個(gè)以高質(zhì)量的臨床病例做對(duì)照研究加以驗(yàn)證將是艱巨、繁瑣而漫長(zhǎng)的工作。盡管如此，近年已不斷有關(guān)DKD新診斷標(biāo)志物驗(yàn)證的臨床研究報(bào)道［11-12］。

本課題組在之前的糖尿病大鼠尿液蛋白質(zhì)組學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)：與糖尿病大鼠NA期比較，糖尿病大鼠MA期的Fetuin-A表達(dá)顯著上調(diào)，F(xiàn)etuin-A可作為潛在早期DKD診斷標(biāo)志物［5］。此結(jié)果與SIWY等［13］及MARIKANTY等［14］糖尿病尿液蛋白質(zhì)組學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果一致。INOUE等［15］以凝集素芯片技術(shù)驗(yàn)證尿Fetuin-A可作為診斷2型糖尿病腎病的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，各組尿Fetuin-A/尿Scr水平隨UACR水平增加而增加，CA組和MA組的尿Fetuin-A/尿Scr水平與NA、NC組相比明顯增加。提示2型糖尿病患者Fetuin-A含量增多與DKD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。尿Fetuin-A/尿Scr與eGFR的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DKD患者尿Fetuin-A的水平與eGFR密切相關(guān)，尿Fetuin-A/尿Scr隨著eGFR 的下降而升高。eGFR是臨床上評(píng)價(jià)終末期腎病預(yù)后的指標(biāo)，尿Fetuin-A排泄量增多是預(yù)示腎功能下降的標(biāo)志。經(jīng)ROC曲線分析，尿Fetuin-A/尿Scr曲線下面積為0.842，靈敏度為78.2%，特異度為67.5%，上述結(jié)果表明，尿Fetuin-A/尿Scr水平可作為診斷早期DKD的有效指標(biāo)。

Fetuin-A是在肝臟合成的一種分子量為64 kDa的糖蛋白，研究發(fā)現(xiàn)，血漿Fetuin-A水平降低與炎癥及血管鈣化相關(guān)，血漿Fetuin-A升高與動(dòng)脈粥樣硬化、胰島素抵抗等相關(guān)［16-17］。升高的Fetuin-A水平會(huì)通過誘導(dǎo)血管和腎小球細(xì)胞中的促炎信號(hào)傳導(dǎo)而損害腎功能［18-19］。這可能會(huì)影響腎小球功能，并可能導(dǎo)致DKD。糖尿病患者尿液Fetuin-A升高具體機(jī)制仍未闡明，可能與腎小球基底膜損傷及腎小管的重吸收變化有關(guān)［20］。

尿L-FABP是近年研究發(fā)現(xiàn)的腎臟疾病的早期診斷及腎臟預(yù)后的生物標(biāo)志物。L-FABP是一種14 kDa的可溶性蛋白，主要存在于肝細(xì)胞、腎近端腎小管細(xì)胞、腸細(xì)胞和肺泡上皮的細(xì)胞質(zhì)中［21］。在生理?xiàng)l件下，白蛋白從腎小球?yàn)V出并主要在近端小管經(jīng)與游離脂肪酸結(jié)合重吸收。重吸收后，細(xì)胞溶質(zhì)白蛋白將脂肪酸釋放［22］，L-FABP與脂肪酸結(jié)合并將其轉(zhuǎn)運(yùn)到線粒體和過氧化物酶體，在那里發(fā)生β-氧化，從而提供能量予管狀細(xì)胞，L-FABP 還保護(hù)細(xì)胞免受H2O2誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激，達(dá)到腎臟保護(hù)作用。高血糖可能會(huì)引起微血管損傷，導(dǎo)致腎小管缺氧，最后引起腎小管間質(zhì)損傷。腎小管缺氧激活缺氧誘導(dǎo)因子-1（HIF-1），它與L-FABP基因啟動(dòng)子區(qū)的缺氧反應(yīng)元件結(jié)合，上調(diào)L-FABP基因表達(dá)，促進(jìn)尿L-FABP的排泄［23］。

有研究發(fā)現(xiàn)，不管是在1型糖尿病還是在2型糖尿病中，尿L-FABP量均隨著DKD的進(jìn)展而增加，并且在正常白蛋白尿患者中也高于對(duì)照組，這些結(jié)果表明，尿L-FABP反映了DKD的嚴(yán)重程度，可作為早期DKD的診斷標(biāo)志物［4］。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道的結(jié)果一致：尿L-FABP/尿Scr隨UACR水平的增加而增加；尿L-FABP/尿Scr在CA組和MA組明顯高于NA組，而且NA組亦高于NC組。進(jìn)一步的Pearson直線相關(guān)分析顯示，尿L-FABP/尿Scr水平與eGFR密切相關(guān)，尿L-FABP/尿Scr隨著eGFR的下降而升高。臨床研究報(bào)道，L-FABP 的尿液排泄與腎小管間質(zhì)損傷的嚴(yán)重程度和慢性腎臟疾病進(jìn)展的速度相關(guān)，因此，尿L-FABP有望成為DKD的早期診斷及腎功能預(yù)后的標(biāo)志物［24］。ROC曲線分析結(jié)果顯示，尿L-FABP/尿Scr曲線下面積為0.867，靈敏度為82.3%，特異度為64.8%，尿L-FABP可作為診斷早期DKD的敏感指標(biāo)。

為了進(jìn)一步觀察尿蛋白標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期DKD的診斷效能，本研究聯(lián)合尿Fetuin-A/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr作ROC曲線分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合2個(gè)指標(biāo)檢測(cè)的ROC曲線下面積為0.931，靈敏度為91.4%，特異度為78.6%，聯(lián)合檢測(cè)有利于提升診斷早期DKD臨床檢驗(yàn)水準(zhǔn) 。

本研究仍存在局限性，包括樣本量相對(duì)較少以及屬于橫斷面研究，需要對(duì)處于糖尿病早期階段的較大樣本量患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪縱向研究以更好地評(píng)價(jià)尿FetuinA和尿L-FABP用作診斷DKD的早期生物標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，從早期DKD開始，尿FetuinA/尿Scr及尿L-FABP/尿Scr水平隨著DKD進(jìn)展而在尿液中含量逐漸增加，尿FetuinA和尿L-FABP有望成為新的DKD標(biāo)志蛋白，輔助臨床診斷早期DKD，2個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)能進(jìn)一步提高診斷早期DKD的效能。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-08-11 修回日期：2023-04-13）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81660697）；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題（S201304-02）

第一作者簡(jiǎn)介：覃保瑜，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：代謝與內(nèi)分泌疾病。E-mail：qinby100@163.com

［本文引用格式］覃保瑜，黃鴻，姚彥冰.尿Fetuin-A和尿L-FABP對(duì)早期糖尿病腎病的診斷價(jià)值研究［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：609-614.