熒光免疫層析法對4種藥物開展治療藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)分析

李金銀 毛士龍

（上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院藥劑科 上海 200031）

治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring，TDM） 是在藥代動力學原理的指導下，應(yīng)用靈敏快速的分析技術(shù)，測定患者血液中或其他體液中的藥物濃度，分析藥物濃度與療效及毒性間的關(guān)系，擬定最佳的個體化給藥方案，以提高療效和降低不良反應(yīng)，從而達到有效而安全的治療目的，通常用于治療窗窄、毒性強、個體差異大的藥物[1-2]。

目前國內(nèi)外主要使用高效液相色譜法、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法、酶放大免疫法等進行TDM。本研究統(tǒng)計分析我院運用熒光免疫層析法（fluorescence immunochromatography assay, FICA）開展包括丙戊酸鈉、萬古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物的血藥濃度監(jiān)測情況；并以丙戊酸鈉為例，比較FICA 法和液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS/MS）測定結(jié)果是否有差異，以期為臨床開展TDM 提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

372 例采用FICA 法測定血藥濃度的患者均為2020年11 月1 日—2022 年3 月4 日在院患者。其中男性221例，女性151 例；平均年齡(67.3±15.9)歲（14 ～101 歲）。采用FICA 法監(jiān)測丙戊酸鈉、萬古霉素、甲氨蝶呤、地高辛患者例數(shù)分別為59、22、153、138 例，樣品數(shù)分別為60、23、276、160 份。

1.2 儀器與試劑

D20 多通道熒光免疫定量分析儀、TDMFICA 試劑盒（丹大生物科技有限公司）；安捷倫1200 系列高效液相色譜儀及6410A 三重四級桿串聯(lián)質(zhì)譜儀（美國安捷倫公司）；SC210A 型96 孔板低溫離心機（美國Thermo Electron 公司）；丙戊酸鈉標準品（批號100963-201803，中國食品藥品檢定研究院）。

1.3 血樣采集與血藥濃度測定

所有患者血樣均按要求時間點采集。丙戊酸鈉為連續(xù)給藥7 d 后，再次給藥前30 min 采血測定谷濃度；萬古霉素為再次用藥前30 min 測定谷濃度。甲氨蝶呤用藥24 h 后；由于地高辛的治療需要維持一定的血藥濃度，連續(xù)給藥1 周后，再次給藥前30 min 內(nèi)采血測定血藥濃度，懷疑中毒或其他緊急情況時可在給藥后8 h 采血測定血藥濃度。所有采樣均抽取靜脈血2 mL，置于干燥的試管中，均為抗凝管。于5 000 r/min 離心5 min，取上清液200 μL，采用FICA 法進行血藥濃度測定。

1.4 各藥物監(jiān)測結(jié)果有效濃度范圍

安全有效濃度范圍分別為：丙戊酸鈉，50 ～100μg/mL；萬古霉素，成人和兒童10 ～15 μg/mL，危重病人10 ～20 μg/mL；甲氨蝶呤，用藥后24 h 0.05 ～10μmol/L，48 h 0.05 ～1 μmol/L，72 h 0.05 ～0.1 μmol/L；地高辛，0.9 ～2.0 ng/mL。

1.5 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。丙戊酸鈉兩種檢測方法用Spearman 分析檢驗相關(guān)性，采用Wilcoxon 配對樣本比較兩組數(shù)據(jù)的一致性。

2 結(jié)果

2.1 血藥濃度監(jiān)測占使用藥物患者比例

丙戊酸鈉、萬古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物血藥濃度監(jiān)測例數(shù)占同一時間段使用占比分別為6.89%（59/857）、6.36%（22/346）、65.39%（153/234）、15.53%（138/889）（表1）。

表1 4種藥物血藥濃度監(jiān)測及藥師意見采納情況

2.2 血藥濃度監(jiān)測的藥物中安全有效范圍內(nèi)的比例

首次監(jiān)測丙戊酸鈉、萬古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物在安全有效范圍內(nèi)的比例分別為33.9%（20/59）、13.64%（3/22）、32.03%（49/153）、39.13%（54/138）（表1）。

2.3 臨床藥師干預(yù)被采納比例

對于首次測定血藥濃度未在安全有效范圍的患者，臨床藥師經(jīng)過劑量調(diào)整進行干預(yù)。丙戊酸鈉、萬古霉素、甲氨蝶呤、地高辛4 種藥物藥師意見被采納后調(diào)整方案例數(shù)占該藥血藥濃度不合格例數(shù)比例分別為33.34%（13/39）、5.27%（1/19）、100%（104/104）、44.05%（37/84）（表1）。

2.4 丙戊酸鈉兩種方法測定結(jié)果相關(guān)性和一致性分析

兩組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布。根據(jù)Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，F(xiàn)ICA 與LC-MS/MS 法所測得的丙戊酸鈉的血藥濃度的結(jié)果高度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r為0.805 7，P<0.000 1（圖1）。采用Wilcoxon 配對樣本比較兩組樣本的一致性，F(xiàn)ICA 所測得的丙戊酸鈉血藥濃度的結(jié)果中有53.4%（32/60）低于LC-MS/MS 法檢測結(jié)果。

圖1 兩種方法測定丙戊酸鈉血藥濃度的相關(guān)性

3 討論

我院總體血藥濃度監(jiān)測比例較低，平均值為16%，其中丙戊酸鈉和萬古霉素監(jiān)測例數(shù)較少，占比分別為6.89%、6.36%。原因可能是：①我院使用丙戊酸鈉的多為老年患者，由于體弱，對多次采血比較抗拒；②有的患者并非首次使用丙戊酸鈉，認為不需要血藥濃度監(jiān)測；③臨床醫(yī)生的血藥濃度監(jiān)測意識不強，習慣于經(jīng)驗療法，對于抗菌藥物常經(jīng)驗性使用高劑量。監(jiān)測最高的是甲氨蝶呤，監(jiān)測例數(shù)占比65.39%，頻次占比超過100%。原因可能是甲氨蝶呤主要用于治療急性白血病、非霍奇金淋巴瘤等血液科的患者，在高劑量甲氨蝶呤治療方案中，即使采用固定的劑量與輸注時間，甲氨蝶呤的體內(nèi)藥動學過程在不同患者或同一患者不同治療周期間仍有很大差異性，存在排泄延遲現(xiàn)象，即用藥后一段時間內(nèi)患者不良反應(yīng)的發(fā)生率仍處于較高的風險范圍[3-4]。臨床醫(yī)生需多次測定其血藥濃度以評估不良反應(yīng)發(fā)生風險。

有文獻報道約50%使用萬古霉素的患者的血藥濃度不在治療濃度范圍內(nèi)[5]，有40%的成年丙戊酸鈉使用者其血藥濃度測得值低于或高于通常的治療范圍[6]，在心力衰竭未緩解患者中，地高辛血藥濃度為0.5 ～2.0 ng/mL 的患者僅占21.82%[7]。本研究中，4 種被分析的藥物中，血藥濃度在有效范圍內(nèi)比例最高的為地高辛，也僅占39.13%；而萬古霉素不足20%，遠低于實際報道的比例。因此，TDM 作為開展精準化個體化用藥的重要支撐，具有較大的臨床意義。

臨床藥師是藥學方面的專業(yè)人員，其作用主要體現(xiàn)在兩方面：①通過血藥濃度檢測技術(shù)，為臨床提供準確的血藥濃度測定值；②根據(jù)測定結(jié)果并結(jié)合患者情況進行分析，為臨床提供合理用藥建議。兩者結(jié)合才能指導臨床科學用藥[8]。然而本研究中，臨床藥師干預(yù)被醫(yī)生采納的總體比例并不高，以萬古霉素為例最低僅為5.27%。如果萬古霉素使用時通過經(jīng)驗性地調(diào)整給藥劑量和給藥間隔來調(diào)整血藥濃度，這對重癥感染患者或是血流動力學不穩(wěn)的患者而言不夠精確。而大部分醫(yī)生不關(guān)注血藥濃度，更加相信自己的臨床經(jīng)驗。丙戊酸鈉不同的給藥方式產(chǎn)生的不良反應(yīng)不同，一次性大劑量給藥其不良反應(yīng)較相同劑量多次給藥的發(fā)生更明顯和嚴重[9]，尤其是老年患者依從性較差，為達到治愈目的，往往需要長期服用抗癲癇藥（如丙戊酸鈉）至少2 年以上，但老年患者往往是因為控制癲癇發(fā)作而間歇性用藥，且未定期監(jiān)測血藥濃度，導致不良反應(yīng)發(fā)生的比例較高；且老年患者身體各項功能逐漸減退，如肝藥酶活性降低、藥物排泄能力減弱等，這都會影響丙戊酸鈉的體內(nèi)代謝[10]。因此，患者和醫(yī)生應(yīng)聽從臨床藥師的建議，合理監(jiān)測丙戊酸鈉的血藥濃度，從而達到減少發(fā)作次數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師可聯(lián)合醫(yī)生、護理、檢驗等多學科團隊，根據(jù)患者治療藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)，預(yù)判藥物在患者體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過程，從而為臨床合理用藥提供必要的支持，并應(yīng)與臨床保持良好的溝通，明確后續(xù)診療方案。同時可以參與制定臨床干預(yù)指南和路徑，建立臨床藥師應(yīng)用TDM 進行藥學服務(wù)的臨床路徑或其他指導性的文件[11]。

血藥濃度的檢測方法有很多，包括光譜分析、色譜分析、液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)、免疫學檢測技術(shù)等。FICA 是基于抗原特異性免疫反應(yīng)的新型膜檢驗技術(shù)開發(fā)出應(yīng)用于血液濃度檢測的一種方法[12]。該方法具備了經(jīng)過批準的配套檢測系統(tǒng)和試劑盒，不存在同一檢測項目不同檢測方法之間的檢測結(jié)果存在明顯差異、同一方法不同實驗室之間的檢測結(jié)果也存在明顯差異等問題[13]，缺點是受藥物抗體種類的限制，某些須進行TDM 的藥物沒有合適抗體供應(yīng)，也不能同時測定多種藥物或代謝物。液質(zhì)聯(lián)用技術(shù)具有分析速度快、靈敏度高、樣品用量少、專屬性強等優(yōu)點，是檢測生物樣品中藥物濃度常用的方法。但由于儀器昂貴，在國內(nèi)各醫(yī)院中的普及率較低[14]。本研究同時應(yīng)用FICA 和LC-MS/MS 對59 例患者（60 份）的血漿樣品進行丙戊酸鈉濃度測定，結(jié)果顯示兩種方法為強相關(guān)性、無顯著性差異。這表明，即使沒有昂貴的儀器，也可采用FICA 等進行有效、可靠的TDM。