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    關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響

    2023-08-03 06:03:48嚴(yán)方周璞文順李前
    上海醫(yī)藥 2023年13期
    關(guān)鍵詞:重建術(shù)關(guān)節(jié)鏡脛骨

    嚴(yán)方 周璞 文順 李前

    (常德市第一中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 湖南常德 415000)

    膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL) 損傷為膝關(guān)節(jié)損傷常見(jiàn)類型,多由直接或間接暴力所致,可引起膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀,降低下肢活動(dòng)能力,若不及時(shí)治療,還可引起膝關(guān)節(jié)退變,加重膝關(guān)節(jié)功能障礙,影響患者工作及生活[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建手術(shù)是臨床治療ACL 損傷的重要術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少等特點(diǎn),在關(guān)節(jié)鏡輔助下能夠完成ACL 的良好修復(fù),以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,緩解疾病癥狀,從而提高下肢活動(dòng)能力[3-4]。但關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建方法較多,不同術(shù)式間的療效存在一定差異性,選擇適宜的手術(shù)方式有助于最大限度恢復(fù)ACL 原有解剖結(jié)構(gòu),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。單束解剖重建術(shù)與雙束解剖重建術(shù)均為當(dāng)前常用的關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)式,兩者對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)效果仍需進(jìn)一步深入明確,以便于臨床早期選擇合適的手術(shù)方式[5-6]。鑒于此,本研究探討關(guān)節(jié)下雙束解剖重建術(shù)在膝關(guān)節(jié)ACL 損傷中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將2020 年6 月—2022 年6 月我院收治的86 例膝關(guān)節(jié)ACL 損傷患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=43)和觀察組(n=43)。對(duì)照組中男25 例,女18 例;年齡24 ~55 歲,平均年齡(38.96±4.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)19 ~28 kg/m2,平均BMI(24.63±1.59)kg/m2;病變部位:左膝23 例,右膝20 例;損傷原因:交通事故17 例,運(yùn)動(dòng)傷19 例,其他7 例;受傷至手術(shù)時(shí)間1 ~12 周,平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.25±1.15)周。觀察組中男24 例,女19 例;年齡23 ~56 歲,平均年齡(39.05±4.28)歲;BMI 19 ~28 kg/m2,平均BMI(24.68±1.62)kg/m2;病變部位:左膝24 例,右膝19例;損傷原因:交通事故16 例,運(yùn)動(dòng)傷19 例,其他8例;受傷至手術(shù)時(shí)間1 ~12 周,平均受傷至手術(shù)時(shí)間(6.28±1.17)周。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者簽署知情同意書(shū)。

    1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):存在膝關(guān)節(jié)腫痛癥狀,經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查明確ACL 損傷;均為單側(cè)發(fā)病,且首次發(fā)??;年齡≥18 歲;均行手術(shù)治療;患者及家屬知情同意。

    排除標(biāo)準(zhǔn):心肺功能欠佳者;凝血障礙者;伴有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者;合并惡性腫瘤者;存在急慢性感染者;認(rèn)知功能障礙者;脛骨平臺(tái)后傾角>15°者。

    1.3 方法

    兩組均完善術(shù)前檢查,麻醉成功后常規(guī)扎止血帶,消毒鋪巾后,經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,觀察ACL 損傷情況,并探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他病變。

    對(duì)照組行關(guān)節(jié)鏡下單束解剖重建術(shù):先于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下逐層切開(kāi)皮下組織及深筋膜,充分游離半腱肌及股薄肌后切除,將半腱肌及股薄肌分別折成4 股;ACL 殘端修整后,暴露2 mm,脛骨隧道內(nèi)口置于半月板前角后側(cè),且與后交叉韌帶前方距離7 mm,于內(nèi)口定位點(diǎn)固定脛骨導(dǎo)向器尖端,于關(guān)節(jié)接近脛骨結(jié)節(jié)部位進(jìn)針,再取與移植肌腱直徑一致的空心鉆開(kāi)始隧道鉆取,之后再鉆取股骨隧道,使用導(dǎo)線將移植肌腱由脛骨隧道導(dǎo)入,由股骨隧道拉出,并用鋼板固定于股骨側(cè),之后屈膝關(guān)節(jié)30°,以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨,沖洗關(guān)節(jié)腔,之后縫合切口。

    觀察組行關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù):同對(duì)照組進(jìn)行移植肌腱的準(zhǔn)備,并將半腱肌及股薄肌分別折成2 束,其中半腱肌為前內(nèi)束,股薄肌為后外束;經(jīng)前內(nèi)入路建立股骨隧道,用比移植肌直徑略小的空心鉆鉆取隧道,之后建立脛骨隧道,使用導(dǎo)線將帶有鋼板的移植肌腱帶入股骨隧道,鋼板穿過(guò)隧道后翻轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),固定在股骨側(cè),前內(nèi)束及后外束分別于屈膝20°、30°固定,以磷灰石擠壓齒狀螺釘固定脛骨,沖洗關(guān)節(jié)腔,之后縫合切口。

    兩組術(shù)后均開(kāi)展膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉,術(shù)后隨訪6 個(gè)月。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1)膝關(guān)節(jié)功能 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月,兩組均采用美國(guó)Western Ontario 和McMaster 大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index, WOMAC)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能,共日常生活、疼痛和關(guān)節(jié)僵硬3 個(gè)維度,總分240 分,得分越高則膝關(guān)節(jié)功能越差。

    2)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 術(shù)后6 個(gè)月,兩組均開(kāi)展前抽屜試驗(yàn)及Lachman 征評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,其中前抽屜試驗(yàn)為小腿中立位下向前牽拉脛骨上段,脛骨結(jié)節(jié)前移5mm以上為陽(yáng)性;Lachman 征為用膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度測(cè)定儀測(cè)量脛骨前移程度,前移3mm 以上為陽(yáng)性。陽(yáng)性均提示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差。

    3)下肢平衡功能 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月,兩組以Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)及Fugl-Meyer 平衡量表(Fugl-Meyer balance scale, FM-B)評(píng)價(jià)平衡功能,其中BBS 評(píng)分共14 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)0 ~4 分,總分56 分,得分越高則平衡功能越好;FM-B 評(píng)分包括7 個(gè)項(xiàng)目,每項(xiàng)0 ~2 分,總分14 分,得分越高越好。

    4)日常生活能力 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月,兩組均以巴氏量表(Barthel index, BI)評(píng)價(jià)日常生活能力,共10 個(gè)項(xiàng)目,總分100 分,得分越高越好。

    5)生活質(zhì)量 術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月,兩組均以世衛(wèi)組織生活簡(jiǎn)易量表評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,包括生理、心理、社會(huì)及環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域,各100 分,得分越高越好。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 膝關(guān)節(jié)功能

    觀察組術(shù)后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分及總分均低于對(duì)照組(表1,P<0.05)。

    表1 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s)

    表1 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比(±s)

    組別日常生活評(píng)分疼痛評(píng)分關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分總分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組(n =43) 57.62±5.14 17.23±2.1515.32±2.14 2.59±0.456.22±1.45 0.65±0.12 79.16±7.19 20.47±3.25對(duì)照組(n =43) 57.45±5.06 22.44±2.6215.29±2.12 3.65±0.676.28±1.48 1.05±0.25 79.02±7.12 27.14±3.49 t 值0.15510.0800.0658.6120.1909.4590.0919.172 P 值0.878<0.0010.948<0.0010.850<0.0010.928<0.001

    2.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

    觀察組前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman 征陽(yáng)性率低于對(duì)照組(表2,P<0.05)。

    表2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性對(duì)比[n(%)]

    2.3 下肢平衡功能及日常生活能力

    觀察組術(shù)后BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分、BI 評(píng)分高于對(duì)照組(表3,P<0.05)。

    表3 下肢平衡功能及日常生活能力對(duì)比(±s)

    表3 下肢平衡功能及日常生活能力對(duì)比(±s)

    組別BBS 評(píng)分FM-B 評(píng)分BI 評(píng)分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組(n =43)20.43±2.4541.73±3.525.62±1.1211.18±1.5553.71±5.5985.85±6.63對(duì)照組(n =43)20.51±2.5237.38±3.445.68±1.14 9.18±1.3354.02±5.6780.32±6.15 t 值0.1495.7960.2466.4210.2554.010 P 值0.882<0.0010.806<0.0010.799<0.001

    2.4 生活質(zhì)量

    觀察組術(shù)后生理、心理、社會(huì)、環(huán)境評(píng)分高于對(duì)照組(表4,P<0.05)。

    表4 生活質(zhì)量對(duì)比(±s)

    表4 生活質(zhì)量對(duì)比(±s)

    組別生理評(píng)分心理評(píng)分社會(huì)評(píng)分環(huán)境評(píng)分術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后觀察組(n =43)62.35±5.17 84.56±6.82 60.48±5.24 86.44±6.53 65.52±5.82 90.33±4.41 68.14±6.15 91.52±4.13對(duì)照組(n =43)62.41±5.23 75.43±6.41 60.57±5.31 80.14±6.35 65.35±5.76 83.69±6.17 68.21±6.23 85.46±6.59 t 值0.0546.3970.0794.5360.1365.7410.0525.11 P 值0.958<0.0010.937<0.0010.892<0.0010.958<0.001

    3 討論

    ACL 作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)的重要組成部位,主要起于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁間嵴的前方凹陷處,并連接外側(cè)半月板,呈扇形走形,止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面,具有限制脛骨前移、小腿內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的多種作用[7-9]。一旦受到交通事故、運(yùn)動(dòng)不當(dāng)?shù)戎苯踊蜷g接作用力影響,ACL 的連續(xù)性被破壞,發(fā)生部分或完全撕裂,可降低膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,引起膝關(guān)節(jié)功能障礙,限制患肢活動(dòng)能力[10-12]。而ACL斷裂難以自行愈合,若治療不及時(shí),還會(huì)增加膝關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),故及時(shí)開(kāi)展手術(shù)重建ACL 對(duì)改善患者病情具有重要意義。

    關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)在ACL 損傷中應(yīng)用廣泛,相較于傳統(tǒng)開(kāi)放性術(shù)式,其對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及周?chē)M織損傷小,關(guān)節(jié)鏡視野下也可開(kāi)展精細(xì)化操作,更符合膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)及解剖學(xué)特征,有助于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13]。但不同ACL 重建方式會(huì)影響術(shù)后恢復(fù)效果。目前,關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建方式主要為單束重建與雙束重建,其中單束重建發(fā)展相對(duì)成熟,臨床使用率更高,通過(guò)采集自體肌腱對(duì)ACL 進(jìn)行重建,可恢復(fù)膝關(guān)節(jié)原有解剖結(jié)構(gòu),減輕膝關(guān)節(jié)功能障礙。但隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn),ACL 在解剖內(nèi)是由前內(nèi)束及后外束組成,兩者具備的功能性不同,單束重建僅可恢復(fù)前內(nèi)束及中間束的部分功能,對(duì)于后外束功能的恢復(fù)效果有限,導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)整體穩(wěn)定性欠佳,伸膝狀態(tài)下存在松弛現(xiàn)象,并會(huì)伴有關(guān)節(jié)疼痛癥狀,影響術(shù)后生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后日常生活、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬評(píng)分及總分均低于對(duì)照組,前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性率、Lachman 征陽(yáng)性率低于對(duì)照組,術(shù)后BBS 評(píng)分、FM-B 評(píng)分、BI 評(píng)分高于對(duì)照組,術(shù)后生理、心理、社會(huì)、環(huán)境評(píng)分高于對(duì)照組;提示關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)治療ACL 損傷效果更佳,能夠提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善日常生活能力及術(shù)后生活質(zhì)量。分析原因?yàn)椋P(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)能夠同時(shí)重建前內(nèi)束及后外束,更符合ACL 解剖特點(diǎn),故重建后可同時(shí)獲得前內(nèi)束及后外束功能,保證術(shù)后兩束肌腱可交替完成松弛與緊張工作,使得膝關(guān)節(jié)前直向及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性均得到良好恢復(fù),進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,確保膝關(guān)節(jié)活動(dòng)更接近損傷前的生理狀態(tài)[14-15]。同時(shí),相較于單束重建,雙束重建后的單個(gè)肌腱直徑更小、更細(xì),術(shù)后可更快獲得充足的血運(yùn),以便于更好修復(fù),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并降低韌帶疲勞斷裂風(fēng)險(xiǎn)。

    綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下雙束解剖重建術(shù)可提高ACL 損傷治療效果,增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),改善下肢平衡功能及生活質(zhì)量。

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