基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫(yī)證型初探

李祥婷 曾曉清 夏睿琦 張雯 蔡定芳 陳世耀

摘 要 目的：初步探討基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫(yī)證型。方法：采用橫斷面研究設(shè)計，收集肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的病史資料、中醫(yī)癥狀及舌脈體征，并依據(jù)肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）對患者進(jìn)行危險分層并分為高風(fēng)險（HVPG≥16 mmHg）和低風(fēng)險（HVPG<16 mmHg）2組，探討肝硬化門靜脈高壓癥危險等級與患者中醫(yī)證型的關(guān)系。結(jié)果：2組患者的中醫(yī)癥狀分布存在顯著差異，其中面色晦暗，高、低風(fēng)險組患者占比分別為72.1%和47.2%（P=0.014）；口唇青紫，高、低風(fēng)險組患者占比分別為62.8%和5.8%（P=0.009）；口咽干燥，高、低風(fēng)險組患者占比分別為62.8%和37.7%（P=0.015）；煩躁易怒，高、低風(fēng)險組患者占比分別為69.8%和54.0%（P<0.001）。結(jié)論：根據(jù)中醫(yī)癥狀及舌脈體征推論，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。

關(guān)鍵詞 肝硬化門靜脈高壓癥 食管胃底靜脈曲張 肝靜脈壓力梯度 中醫(yī)證型

中圖分類號：R575.21； R256.49 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）09-0015-05

引用本文 李祥婷， 曾曉清， 夏睿琦， 等. 基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫(yī)證型初探[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（9）： 15-19.

基金項目：上海市臨床重點?？平ㄔO(shè)項目——中醫(yī)急診項目（shslczdzk04403）

The preliminary study on traditional Chinese medical syndromes in patients with cirrhosis and portal hypertension combined with esophagogastric varices based on risk classification of hepatic venous pressure gradient

LI Xiangting1， ZENG Xiaoqing2， XIA Ruiqi2， ZHANG Wen1， CAI Dingfang1， CHEN Shiyao2

（1. Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine Department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Gastroenterology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To preliminarily explore the traditional Chinese medicine （TCM） syndromes in patients with liver cirrhosis combined with esophagogastric varices based on the risk level of portal hypertension. Methods： The patients medical history， physical and chemical indicators， TCM symptoms were collected using cross-sectional study， and all the patients were classified into a low-risk group （HVPG<16 mmHg） and a high-risk group （HVPG≥16 mmHg） based on the risk classification of the hepatic venous pressure gradient （HVPG）， and the relationship between risk classification of HVPG and the patients TCM syndromes were explored. Results： There are differences in the distribution of TCM symptoms between two groups， and the difference was statistically significant （dark complexion： 72.1% in high-risk group and 47.2% in low-risk group， P=0.014； blue lips： 62.8% in high-risk group and 35.8% in low-risk group， P=0.009； dry oropharynx： 62.8% in high-risk group and 37.7% in low-risk group， P=0.015； petulant and angry： 69.8% in high-risk group and 54.0% in low-risk group， P<0.001）. Conclusion： According to the diagnosis theory of TCM， it can be inferred from the above symptoms and signs of tongue and veins that the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG≥16 mmHg） can be attributed to Yin deficiency and blood stasis type， while the most common syndrome of portal hypertension in liver cirrhosis （HVPG<16 mmHg） can be classified as Qi deficiency and blood stasis type.

KEY WORDS hepatocirrhosis portal hypertension； esophagogastric varices； hepatic venous pressure gradient； traditional Chinese medicine syndromes

肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）是目前公認(rèn)的評估門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，是臨床上評估肝硬化發(fā)展程度及其患者預(yù)后的重要指標(biāo)。HVPG≥10 mmHg是肝硬化惡化的關(guān)鍵病理生理學(xué)基礎(chǔ)，可導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血、難治性腹水和肝性腦病等多種并發(fā)癥[1]。門靜脈高壓是肝硬化由代償期向失代償期進(jìn)展的獨(dú)立危險因素，是肝硬化失代償期患者肝移植和死亡的主要原因之一。隨著門靜脈壓力增高，肝硬化患者可出現(xiàn)腹水、脾大、食管胃底靜脈曲張破裂出血等常見的門靜脈高壓癥，以及肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征、凝血功能障礙、自發(fā)性腹膜炎、肝細(xì)胞癌等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命和健康。藥物治療是肝硬化門靜脈高壓癥的基礎(chǔ)和主要治療方法，根據(jù)門靜脈高壓癥的形成機(jī)制，藥物治療主要包括病因治療、降低肝內(nèi)阻力的抗肝纖維化治療、減少門靜脈血流量的縮血管活性藥物治療等多種措施[2]。

肝纖維化是門靜脈高壓癥的重要肝內(nèi)病因，目前尚無抗肝纖維化西藥，而中醫(yī)藥抗肝纖維化及其病證結(jié)合治療，包括應(yīng)用單味中藥澤瀉和中成藥扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等，已被證實具有一定的門靜脈壓力降低作用[3-4]，在門靜脈高壓癥防治中占有重要地位。動物試驗通過離體血管環(huán)張力測定證實，澤瀉具有明確的血管擴(kuò)張作用，包括擴(kuò)張主動脈、門靜脈和腎動脈等血管[5]。臨床研究顯示，復(fù)方鱉甲軟肝片能降低肝硬化患者門靜脈主干內(nèi)徑、門靜脈血流速率和脾靜脈內(nèi)徑，且其作用機(jī)制與抗肝纖維化作用密切相關(guān)[4]。曾有研究初步探討了早期肝硬化門靜脈高壓癥患者的中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)脾虛夾濕或濕熱是早期門靜脈高壓癥患者的常見證型，治療當(dāng)以健脾滲濕、清熱利濕為主[6]。但前期研究均未關(guān)注肝硬化門靜脈高壓癥危險等級與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

肝硬化門靜脈高壓癥不同分期的臨床表現(xiàn)不同，其中醫(yī)證型是否也具有疾病階段的特點？如何分期論治、病證結(jié)合治療和中西醫(yī)結(jié)合治療是未來肝硬化門靜脈高壓癥相關(guān)研究的重點。本研究探討基于肝硬化門靜脈高壓癥危險等級劃分的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的中醫(yī)證候分布規(guī)律，為今后開展中西醫(yī)病證結(jié)合治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的臨床工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3—7月由我院消化科收治入院的96例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者作為研究對象。肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照在2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會會議期間提出的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。調(diào)查研究表中的中醫(yī)證候采集及分析參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）》[8]中關(guān)于肝硬化的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。根據(jù)病史和肝功能檢查、B超或CT檢查、胃鏡檢查、HVPG測定結(jié)果，本研究患者均符合肝硬化門靜脈高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者。

本研究方案通過我院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者；②近1年內(nèi)曾接受HVPG測定的患者；③知情同意并自愿參加本研究的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在全身性惡性疾病患者；②嚴(yán)重心、肺功能不全患者；③肝、腎功能衰竭患者；④合并嚴(yán)重精神異常等不能表達(dá)自身感受的患者。

1.3 中醫(yī)基本證候分析方法

我院中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)師通過調(diào)查研究表方式采集本研究患者的病史資料、理化檢查指標(biāo)值、中醫(yī)癥狀及體征，并參考《中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識（2018版）》[9]中關(guān)于門靜脈高壓癥危險等級的劃分標(biāo)準(zhǔn)（HVPG≥16 mmHg提示患者死亡風(fēng)險增高），將患者分為高風(fēng)險（HVPG≥16 mmHg）和低風(fēng)險（HVPG<16 mmHg）2組，分析2組患者的中醫(yī)癥狀、舌脈體征及其出現(xiàn)頻率。其中，由中醫(yī)醫(yī)師通過拍照方式統(tǒng)一采集患者的舌象資料，再由3位中醫(yī)副主任醫(yī)師級別或以上的專家對患者的舌象、舌質(zhì)、 舌苔等進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData 3.1軟件錄入研究數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05提示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

本研究共納入96例肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張患者，其中43例患者的HVPG≥16 mmHg，為高風(fēng)險組；53例患者的HVPG<16 mmHg，為低風(fēng)險組。全部患者中，男性66例，占68.8%；女性30例，占31.3%?；颊叩钠骄挲g為（57.5±11.1）歲，肝硬化的主要病因為病毒性肝炎（53.1%），脾切除患者占8.3%?；颊叩钠骄鵋VPG為15（8～18）mmHg，ChildPugh分級為A、B、C級的患者占比分別為69.8%、28.1%和2.1%。2組患者肝硬化病因和Child-Pugh分級的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 中醫(yī)癥狀及體征分布情況

對96例患者的中醫(yī)四診信息進(jìn)行統(tǒng)計，共發(fā)現(xiàn)有20種中醫(yī)癥狀的出現(xiàn)頻率≥2%。高、低風(fēng)險組患者的主要中醫(yī)癥狀分布情況見表2。

高、低風(fēng)險組患者的中醫(yī)舌象分布情況見表3，脈象分布情況見表4。

2.3 中醫(yī)證型分布初探

高風(fēng)險組患者中醫(yī)癥狀中出現(xiàn)頻率較高的是面色晦暗、煩躁易怒、口咽干燥、口唇紫暗等，低風(fēng)險組患者中醫(yī)癥狀中出現(xiàn)頻率較高的是疲乏、面色晦暗、小便黃赤、口咽干燥等。高風(fēng)險組患者舌象中出現(xiàn)頻率較高的是淡紅裂紋舌、薄苔，低風(fēng)險組患者舌象中出現(xiàn)頻率較高的是淡紅瘦薄舌、薄苔；高風(fēng)險組患者脈象中出現(xiàn)頻率較高的是弦脈、滑脈，低風(fēng)險組患者脈象中出現(xiàn)頻率較高的是弦脈、滑脈。

從表2可知，與低風(fēng)險組患者相比，高風(fēng)險組患者中醫(yī)癥狀中面色晦暗、煩躁易怒、口咽干燥和口唇紫暗的出現(xiàn)頻率均顯著更高（均P<0.05）。根據(jù)中醫(yī)診斷理論，我們從上述2組患者的中醫(yī)癥狀及舌脈體征推論，高風(fēng)險組患者即HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而低風(fēng)險組患者即HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。

3 討論

門靜脈高壓癥主要由門靜脈壓力增高所致，其中絕大部分由肝硬化原因引起。門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥是腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血和肝性腦病。HVPG測定是目前準(zhǔn)確評估肝硬化門靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)，其正常范圍為3～5 mmHg。HVPG>10 mmHg與患者并發(fā)癥風(fēng)險增加相關(guān)，這也是臨床上所說門靜脈高壓癥的定義[10]。

肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“積聚”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”范疇，其主要病因包括酒食不節(jié)、情志所傷、勞欲過度，以及血吸蟲感染和黃疸積聚失治等，系由肝、脾、腎三臟功能障礙所導(dǎo)致的氣滯、血瘀、水停積于腹內(nèi)而成。肝硬化的病位在肝，病變多虛實夾雜、本虛標(biāo)實，病理學(xué)基礎(chǔ)為肝臟血液循環(huán)障礙。中醫(yī)治療在改善肝臟血液循環(huán)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。應(yīng)用中醫(yī)證候理論，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛扶正、祛邪外出的治療原則，能發(fā)揮中醫(yī)病證結(jié)合診治疾病的特色[11]。由于病因、病機(jī)和病勢是由疾病各個階段的證候體現(xiàn)的，故研究證候的演變規(guī)律就可反映疾病的發(fā)展規(guī)律[12]。

目前已見對肝硬化門靜脈高壓癥患者的中醫(yī)證型分析[13]、肝硬化中醫(yī)證型與患者Child-Pugh分級的相關(guān)性研究[14]等研究報告，但關(guān)于肝硬化門靜脈高壓癥的中醫(yī)辨證分型與患者HVPG的相關(guān)性卻還未見有研究報告?？紤]到很多基層醫(yī)院現(xiàn)并沒有開展HVPG測定，部分肝硬化門靜脈高壓癥患者缺乏HVPG數(shù)據(jù)，研究肝硬化門靜脈高壓癥的中醫(yī)辨證分型與患者肝硬化門靜脈高壓程度（HVPG）的相關(guān)性具有重要的現(xiàn)實意義。

本研究結(jié)果顯示，HVPG≥16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于陰虛血瘀型，而HVPG<16 mmHg的肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的最常見證型可歸于氣虛血瘀型。鑒于單純以中醫(yī)癥狀及體征衡量無法及時、全面、準(zhǔn)確地反映患者的疾病狀態(tài)，我們提出現(xiàn)代中醫(yī)證型研究應(yīng)倡導(dǎo)病證結(jié)合的研究模式，重視宏觀辨證（中醫(yī)癥狀及體征）與微觀辨證（HVPG等臨床檢驗指標(biāo)值）的密切結(jié)合，以提高辨證的精準(zhǔn)性。本研究納入患者數(shù)較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，設(shè)計多中心、前瞻性研究來驗證本研究的結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1] Mauro E， Gadano A. Whats new in portal hypertension？ [J]. Liver Int， 2020， 40（Suppl 1）： 122-127.

[2] Vilela EG， Thabut D， Rudler M， et al. Management of complications of portal hypertension [J]. Can J Gastroenterol Hepatol， 2019， 2019： 6919284.

[3] 劉成海， 趙志敏， 呂靖. 中醫(yī)對肝纖維化逆轉(zhuǎn)的認(rèn)識與治療[J]. 臨床肝膽病雜志， 2019， 35（4）： 728-733.

[4] 李錦娟， 惠桃. 還原型谷胱甘肽聯(lián)合復(fù)方鱉甲軟肝片對慢性乙肝肝硬化患者肝纖維化指標(biāo)、氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐， 2022， 7（34）： 149-151.

[5] 劉素麗， 馮志杰， 呂艷春， 等. 澤瀉對肝硬化門脈高壓血流動力學(xué)影響的臨床研究[J]. 臨床肝膽病雜志， 2006， 22（2）： 119-120.

[6] 楊以琳， 鄭青， 楊潔， 等. 早期肝硬化門脈高壓癥中醫(yī)證候類型初探[J]. 廣州醫(yī)藥， 2011， 42（1）： 48-50.

[7] 危北海， 張萬岱， 陳治水， 等. 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案（草案）[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2004， 24（10）： 869-871.

[8] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）[M]. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社， 2012： 16-17.

[9] 中國門靜脈高壓診斷與監(jiān)測研究組（CHESS）， 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會微創(chuàng)介入?yún)f(xié)作組， 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會急診介入專委會， 等. 中國肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識（2018版）[J]. 中華肝臟病雜志， 2018， 26（11）： 801-812.

[10] Kulkarni AV， Rabiee A， Mohanty A. Management of portal hypertension [J]. J Clin Exp Hepatol， 2022， 12（4）： 1184-1199.

[11] 曹爽， 王春景， 劉光偉. 中醫(yī)治療肝硬化門脈高壓癥的研究概況[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志， 2020， 34（5）： 91-94.

[12] 王紅玉. 中醫(yī)證候臨床研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)藥學(xué)報， 2003， 18（12）： 741-743.

[13] Li H， Xu X， Yi T， et al. Expression of chitinase-3-like protein 1 in different TCM syndromes and its correlation with liver fibrosis [J]. Ann Palliat Med， 2022， 11（1）： 217-224.

[14] 梅靈月， 黃利堅. 肝硬化中醫(yī)證型與臨床指標(biāo)的關(guān)系研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2022， 35（5）： 52-55.