不同來源供體及后腹腔鏡活體供腎移植的臨床療效分析

鄔莉萍 謝振華 陳亮亮 唐莉 魏軍軍 陳偉峰 翁國斌 張曙偉

[摘要]?目的?探討親屬活體捐獻(xiàn)（living?donor，LD）與公民逝世后器官捐獻(xiàn)（deceased?donor，DD）腎移植的短期臨床效果及影響因素，并研究不同活體供腎獲取方式對短期移植腎功能的影響。方法?回顧性分析2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫(yī)院接受同種異體腎移植術(shù)的80例受者，其中LD腎移植16例，DD腎移植64例；另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫(yī)院行LD腎移植術(shù)的29例受者，其中活體腎移植根據(jù)供腎手術(shù)方式不同，分為3D后腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和開放活體供腎切取術(shù)，其中后腹腔鏡組16例，開放手術(shù)組13例。觀察患者的性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、透析方式、透析時間、術(shù)前及術(shù)后（3d、7d、1個月、3個月、6個月、12個月）血肌酐、冷缺血時間（cold?ischemia?time，CIT）、熱缺血時間（warm?ischemia?time，WIT）、術(shù)后住院時間、移植腎恢復(fù)及存活情況。結(jié)果?LD組受者年齡顯著小于DD組（P<0.05），透析時間、術(shù)后住院時間、CIT、WIT均顯著短于DD組（P<0.05），術(shù)后3d、7d的血肌酐水平均顯著低于DD組（P<0.05）。在短期預(yù)后方面，LD組受者的移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed?graft?function，DGF）發(fā)生率顯著低于DD組（P=0.033）?；铙w腎移植中，后腹腔鏡組受者的術(shù)后住院時間顯著短于開放手術(shù)組（P=0.012），出院時血肌酐水平顯著低于開放手術(shù)組（P=0.008），但兩組受者的預(yù)后未見明顯差異。結(jié)論?目前DD是供體的主要來源，但短期臨床療效不及LD，應(yīng)綜合評估，提高DD供體的有效利用率。

[關(guān)鍵詞]?腎移植；活體捐獻(xiàn)；器官捐獻(xiàn)；后腹腔鏡

[中圖分類號]?R617??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.15.004

Clinical?efficacy?analysis?of?donor?kidney?transplantation?from?different?sources?and?retroperitoneal?laparoscopic?living?donor?kidney?transplantation

WU?Liping1，?XIE?Zhenhua2，?CHEN?Liangliang2，?TANG?Li2，?WEI?Junjun2，?CHEN?Weifeng2，?WENG?Guobin2，?ZHANG?Shuwei2

1.NBU?Heath?Science?Center，?Ningbo?315000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Urology，?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital，?Ningbo?315100，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?short-term?clinical?effects?and?influencing?factors?of?living?donor?（LD）?and?deceased?donor?（DD）?kidney?transplantation，?and?to?study?the?effects?of?different?ways?of?obtaining?living?donor?kidney?on?short-term?renal?function.?Methods?A?total?of?80?recipients?who?received?allogeneic?kidney?transplantation?in?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital?from?January?2019?to?August?2021?were?retrospectively?analyzed，?included?16?cases?of?LD?kidney?transplantation?and?64?cases?of?DD?kidney?transplantation.?In?addition，?29?recipients?who?underwent?LD?kidney?transplantation?in?Ningbo?Yinzhou?Second?Hospital?from?October?2006?to?October?2010?were?selected.?Among?them，?LD?kidney?transplantation?was?divided?into?3D?retroperitoneal?laparoscopic?LD?nephrectomy?and?open?LD?nephrectomy?according?to?the?different?methods?of?donor?kidney?surgery，?included?16?cases?in?retroperitoneal?laparoscopic?group?and?13?cases?in?open?surgery?group.?The?gender，?age，?preoperative?body?mass?index?（BMI），?dialysis?method，?dialysis?time，?and?serum?creatinine?levels?of?recipients?before?and?after?surgery?at?3d，?7d，?1month，?3months，?6months，?and?12months，?cold?ischemic?time?（CIT），?warm?ischemic?time?（WIT），?postoperative?hospitalization?time，?recovery?and?survival?of?transplanted?kidneys?were?compared.?Results?The?age?of?recipients?in?LD?group?was?significantly?younger?than?that?in?DD?group?（P<0.05），?and?the?dialysis?time，?postoperative?hospitalization?time，?CIT，?and?WIT?were?significantly?shorter?than?those?in?DD?group?（P<0.05）.?The?blood?creatinine?levels?were?significantly?lower?than?those?in?DD?group?on?the?3d?and?7d?postoperative?（P<0.05）.?In?terms?of?short-term?prognosis，?the?incidence?of?delayed?graft?function?（DGF）?in?LD?group?was?significantly?lower?than?that?in?DD?group?（P=0.033）.?Among?LD?kidney?transplant?recipients，?the?postoperative?hospitalization?time?in?retroperitoneal?laparoscopic?group?was?significantly?shorter?than?that?in?open?surgery?group?（P=0.012），?and?the?blood?creatinine?level?at?discharge?was?significantly?lower?than?that?in?open?surgery?group?（P=0.008），?but?there?was?no?significant?difference?in?prognosis.?Conclusion?At?present，?DD?is?the?main?source?of?donors，?but?the?short-term?clinical?effect?is?not?as?good?as?that?of?LD.?It?should?be?comprehensively?evaluated?to?improve?the?effective?utilization?rate?of?DD.

[Key?words]?Kidney?transplantation;?Living?donor;?Deceased?donor;?Retroperitoneal

目前慢性腎臟?。╟hronic?kidney?disease，CKD）的發(fā)病率逐年升高，CKD患者發(fā)展到終末期腎?。╡nd?stage?renal?disease，ESRD）時，腎移植是最佳治療手段之一[1-2]。等待移植的ESRD患者日益增長與腎源短缺之間的矛盾是醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展關(guān)注的重點(diǎn)[3]。本研究選取2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫(yī)院接受同種異體腎移植術(shù)患者80例，另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫(yī)院行開放活體腎移植術(shù)患者29例，探討不同的供腎切取手術(shù)方式對移植腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2019年1月至2021年8月在寧波市鄞州第二醫(yī)院完成腎移植術(shù)患者80例，另選取2006年10月至2010年10月在寧波市鄞州第二醫(yī)院行開放活體腎移植術(shù)患者29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次移植；②供受者ABO血型相同或相容，術(shù)前群體反應(yīng)性抗體陰性，淋巴毒試驗(yàn)陰性；③隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次移植或多器官移植；②病歷資料不完整。本研究經(jīng)寧波市鄞州第二醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：鄞二倫審2022研批014號）。

1.2??研究方法

1.2.1??分組??根據(jù)供體來源不同將80例受者分為親屬活體捐獻(xiàn)（living?donor，LD）組（n=16）和公民逝世后器官捐獻(xiàn)（deceased?donor，DD）組（n=64）；根據(jù)供腎獲取手術(shù)方式不同，將活體腎移植術(shù)29例分為后腹腔鏡組（n=16）和開放手術(shù)組（n=13），由于開放手術(shù)組受者隨訪門診資料存在缺失，因此不納入LD組。

1.2.2??手術(shù)方法??后腹腔鏡組采用3D后腹腔鏡供腎切取術(shù)；開放手術(shù)組行開放供腎切取術(shù)。獲取供腎后，立即用4℃高滲枸櫞酸鹽嘌呤器官保存液灌注，并立即進(jìn)行修整，低溫保存。腎移植術(shù)采用常規(guī)術(shù)式，移植腎動靜脈與受者髂外動靜脈行端側(cè)吻合，輸尿管內(nèi)置入雙J管，輸尿管與膀胱做包埋縫合。

1.3?觀察指標(biāo)

觀察兩組受者的性別、年齡、術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）、透析方式、透析時間、術(shù)前及術(shù)后（3d、7d、1個月、3個月、6個月、12個月）血肌酐、冷缺血時間（cold?ischemia?time，CIT）、熱缺血時間（warm?ischemia?time，WIT）、術(shù)后住院時間、移植腎恢復(fù)及存活情況。

1.4??移植腎功能延遲恢復(fù)（delayed?graft?function，DGF）診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

①術(shù)后出現(xiàn)少尿或無尿，1周內(nèi)至少需要1次透析；或②術(shù)后未透析，但術(shù)后7d血肌酐>400μmol/L。

1.5???統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS?26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間采用非參數(shù)Mann-Whitney?U檢驗(yàn)，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??LD組和DD組受者的一般資料比較

LD組受者的年齡、透析時間、術(shù)后住院時間、供腎CIT、WIT均低于DD組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組在性別、BMI、透析方式方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。活體腎移植中，后腹腔鏡組供受者，父/母捐獻(xiàn)給子/女14例，兄弟間捐獻(xiàn)1例，夫妻間捐獻(xiàn)1例；開放手術(shù)組中，父/母捐獻(xiàn)給子/女11例，翁婿間捐獻(xiàn)1例，夫妻間捐獻(xiàn)1例。后腹腔鏡組受者術(shù)后住院天數(shù)顯著低于開放手術(shù)組（P=0.012）；開放手術(shù)組受者術(shù)前透析時間低于后腹腔鏡組（P<0.001）；兩組受者的性別、年齡、BMI、透析方式、CIT、WIT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2??LD組和DD組受者的血肌酐水平比較

LD組受者術(shù)后3d、7d的血肌酐水平均顯著低于DD組（P<0.001）。兩組受者術(shù)前、出院時及術(shù)后1、3、6、12個月、末次隨訪的血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3??不同供腎切取術(shù)LD受者的血肌酐水平比較

開放手術(shù)組受者出院時的血肌酐水平高于后腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008），兩組受者術(shù)前與術(shù)后3d、7d、1個月的血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.4??LD組與DD組DGF發(fā)生率、移植腎丟失率比較

LD組受者的隨訪時間為（20.00±7.37）個月，DD組為（23.61±7.09）個月，LD組DGF發(fā)生率0（0/16），顯著低于DD組23.44%（15/64）。DD組術(shù)后出現(xiàn)2例移植腎破裂，1例修補(bǔ)后存活，1例行移植腎切除術(shù)；3例出現(xiàn)移植腎靜脈血栓，2例行取栓術(shù)后移植腎存活，1例行移植腎切除術(shù)；2例因移植腎無功能行透析治療。LD組術(shù)后出現(xiàn)1例右髂靜脈及腎靜脈血栓形成，行右側(cè)移植腎切除，左側(cè)移植術(shù)，術(shù)后移植腎功能恢復(fù)良好。LD組總移植腎丟失率0（0/16）低于DD組6.25%（4/64），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。后腹腔鏡組和開放手術(shù)組術(shù)后均未發(fā)生DGF，且無移植腎丟失。

3??討論

腎移植術(shù)是ESRD患者的最佳治療手段，目前供體來源于LD和DD，LD手術(shù)方式可分為腹腔鏡獲取和開放手術(shù)獲取。如何為尿毒癥患者平衡最佳的供腎是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。目前浙江省器官捐獻(xiàn)系統(tǒng)統(tǒng)一分配，對既往在寧波市鄞州第二醫(yī)院登記的尿毒癥患者無疑是更漫長的等待。早前國內(nèi)外專家提倡“家庭內(nèi)自救”活體腎移植模式[4-7]。

關(guān)于LD與DD臨床效果的比較研究較多，在預(yù)后方面，王欣宇等[8]研究發(fā)現(xiàn)LD組術(shù)后排斥、DGF等優(yōu)于DD組。郭霜等[9]研究發(fā)現(xiàn)LD組急性排斥發(fā)生率與腎功能早期恢復(fù)優(yōu)于DD組，而術(shù)后DGF發(fā)生率未見明顯差異。一項(xiàng)單中心研究對2004～2015年的腎移植受者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)LD組（536例）移植腎存活率高于DD組（524例），但DD組供體年齡和術(shù)后5年移植腎功能優(yōu)于LD組[10]。Zhang等[11]發(fā)現(xiàn)DD組（325例）的中長期移植腎功能和受者存活率與LD組（409例）相似。在代謝方面，谷東風(fēng)等[12]通過對120例活體腎移植受者的代謝情況研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后伴發(fā)代謝綜合征（metabolic?syndrome，MS）組（18例）術(shù)后1、3、5年的移植腎功能均優(yōu)于非MS組（102例）。本研究發(fā)現(xiàn)，LD組受者術(shù)后3d、7d的血肌酐、DGF發(fā)生率、移植腎丟失率均低于DD組，出院時及術(shù)后1、3、6、12個月、末次隨訪的血肌酐水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，LD組總體短期臨床效果優(yōu)于DD組，與多數(shù)中心文獻(xiàn)報道一致。

良好的配型能明顯降低術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率，也有助于早期移植腎功能恢復(fù)[13]。新型免疫抑制劑的快速更新迭代，一定程度上可彌補(bǔ)DD供受者間人類白細(xì)胞抗原錯配率偏高的缺點(diǎn)，使其在維持移植術(shù)后移植腎功能的長期穩(wěn)定方面提供保障。吳建永等[14]關(guān)于免疫抑制劑的研究發(fā)現(xiàn)，低劑量組（96例）的肺部感染發(fā)生率和病死率均顯著低于常規(guī)劑量組（104例），且并不增加排斥發(fā)生率。Shao等[15]研究發(fā)現(xiàn)較高的霉酚酸酯劑量會增加腎移植受者鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生風(fēng)險，尤其是服用免疫抑制劑超過5年的人群；LD組受者術(shù)后免疫抑制劑用量低于DD組，對肝腎功能、腫瘤等具有一定優(yōu)勢。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡活體供腎切取術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，目前已逐漸替代開放活體供腎切取術(shù)[16]。與右腎相比，左腎靜脈更長，更易暴露腎蒂，活體供腎雙側(cè)腎小球?yàn)V過率（glomerular?filtration?rate，GFR）無明顯差異時，臨床醫(yī)生會優(yōu)先選擇左側(cè)供腎；當(dāng)左腎存在解剖異常且GFR明顯高于右腎10%時，出于對供者安全保護(hù)的原則，考慮右側(cè)供腎[17-18]。多家移植中心醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡技術(shù)可更安全、有效地獲取右側(cè)供腎[19-20]。寧波市鄞州第二醫(yī)院既往開放取腎時，右腎供體選擇僅7.69%（1/13），目前在3D后腹腔鏡技術(shù)輔助下，右腎供體選擇31.25%（5/16），為活體供腎提供更大的選擇空間。年輕的ESRD患者更易獲得父母等親屬的LD捐獻(xiàn)，而年齡偏大的尿毒癥患者只能選擇DD捐獻(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，LD組受者年齡顯著小于DD組，透析時間顯著短于DD組。術(shù)前準(zhǔn)備過程中，DD組受者術(shù)前準(zhǔn)備時間緊急，各項(xiàng)營養(yǎng)及代謝指標(biāo)的調(diào)整不及LD組。

綜上，LD供腎獲取術(shù)是為延續(xù)另一個生命而切除健康人的腎臟，首先必須保證供者的安全，因此DD捐獻(xiàn)仍是供體的主要來源，但其短期臨床療效不及LD捐獻(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，LD受者移植腎功能恢復(fù)優(yōu)于DD受者，而LD供腎的手術(shù)獲取方式對受者移植腎功能恢復(fù)未見顯著影響。但本研究缺乏對供體完整資料的收集，因此需綜合供者的多方面因素合理選擇供腎。

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