黃雙艷,林志強(qiáng),李欣,林清妹
莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 (福建莆田 351100)
重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute severe organophosphorus pesticide poisoning,ASOPP)是有機(jī)農(nóng)藥進(jìn)入人體后造成的一系列損害,具有發(fā)病急、病情復(fù)雜及嚴(yán)重的特點(diǎn),患者常因錯(cuò)過洗胃最佳時(shí)機(jī)造成重要臟器功能衰竭,甚至死亡[1]。作為治療ASOPP的重要手段,機(jī)械通氣可有效縮短ASOPP 患者的搶救時(shí)間,降低患者的臨床病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。但ASOPP患者經(jīng)機(jī)械通氣治療存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),其中以呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)最為常見,不僅會延長救治時(shí)間,提高治療難度,還會影響患者的預(yù)后[3]。因此,尋找ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的危險(xiǎn)因素十分必要?;诖?,本研究重點(diǎn)觀察ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的ASOPP機(jī)械通氣患者84 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬已簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》中ASOPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;生命體征平穩(wěn);中毒后6 h 內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn):病死;有認(rèn)知功能障礙或既往精神病史;有明顯自殺傾向;存在惡性腫瘤;存在心功能不全;存在其他臟器嚴(yán)重原發(fā)疾病。
1.2.1 VAP 評估方法
參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷,預(yù)防和治療指南(2013)》[5]評估,機(jī)械通氣48 h 以上或撤機(jī)拔管48 h 內(nèi),胸部X 線可見進(jìn)展性或新發(fā)浸潤陰影。同時(shí)滿足以下至少2 項(xiàng):(1)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L 或>10×109/L;(2)支氣管內(nèi)有膿性分泌物;(3)體溫<36 ℃或>38 ℃,此外,排除肺結(jié)核、肺栓塞、外肺水腫及急性呼吸窘迫綜合征等疾病,即可判定為并發(fā)VAP。將并發(fā)VAP 患者納入發(fā)生組,其余納入未發(fā)生組。
1.2.2 基線資料調(diào)查方法
詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)[6](包括3 個(gè)方面,總分71 分,分值越高表示健康狀況越差)評分、機(jī)械通氣時(shí)間、年齡、置管方式(氣管插管、氣管切開)、性別(男、女)、合并糖尿病[是、否,符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[7]中糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)即為合并糖尿病]、合并慢性支氣管炎(是、否,查閱病歷資料判斷)、留置胃管(是、否)、抗生素使用種類、吸煙史[有、無,吸煙指數(shù)(吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))>200,即為有吸煙史]、飲酒史(有、無,近5 年有長期飲酒史,或2 周內(nèi)有大量飲酒史,折合乙醇量>80 g/d,即為有飲酒史)。
經(jīng)評估,84 例ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 34 例,占比40.48%(34/84)。
發(fā)生組與未發(fā)生組的置管方式、吸煙史、年齡及機(jī)械通氣時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);組間其他資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組基線資料比較
自變量為2.2 中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(賦值見表2),將ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 情況作為因變量(1=“發(fā)生”,0=“未發(fā)生”),經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長、氣管插管及有吸煙史均是ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05),見表3。
表2 自變量賦值情況
表3 ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果
早期實(shí)施機(jī)械通氣可為ASOPP 患者贏得救治時(shí)間,但也可并發(fā)VAP,造成患者脫機(jī)困難,并增加治療難度,對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[8-9]。雷習(xí)群和單南冰[10]研究中對201 例ASOPP 機(jī)械通氣患者觀察,發(fā)現(xiàn)有92 例患者發(fā)生VAP,占比45.77%(92/201)。本研究結(jié)果顯示,84 例ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 34 例,占比40.48%(34/84),較上述研究結(jié)果低,可能與本研究樣本量少有關(guān),但仍提示ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn)較高。
本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示,氣管插管、機(jī)械通氣時(shí)間長、年齡大及有吸煙史均是ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。其原因可能為:(1)年齡大的患者,多存在基礎(chǔ)疾病,防御機(jī)能較差,為病原微生物的入侵提供了可能,增加了并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn)[11-12],對此,建議護(hù)理人員在吸痰操作過程中注意手衛(wèi)生,重視病房環(huán)境管理及無菌操作,避免交叉感染,以降低ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn);(2)機(jī)械通氣時(shí)間長患者的呼吸功能退化,咳痰及吞咽反射能力減弱,促使病原菌進(jìn)入下呼吸道,從而引發(fā)VAP[13-14],對此,建議規(guī)范機(jī)械通氣治療相關(guān)操作,對患者實(shí)施痰液引流,降低并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn);(3)氣管插管患者的呼吸道的正常生理解剖結(jié)構(gòu)被破壞,為細(xì)菌定植提供了生存環(huán)境,增加并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn)[15-17],對此,建議重視對患者的呼吸道管理,對患者實(shí)施翻身、拍背、吸痰等,并給予適宜人工氣道濕化,以降低VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);(4)有吸煙史患者的肺部支氣管毛細(xì)血管換氣及收縮功能下降,纖毛上皮細(xì)胞受損,出現(xiàn)纖毛清除功能障礙,導(dǎo)致無法及時(shí)有效地將痰液排出,繼而增加VAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19],對此,建議加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理,根據(jù)口腔pH 值選取護(hù)理液,控制口腔內(nèi)菌群的繁殖,從而提高口腔黏膜上皮防御能力,降低并發(fā)VAP 風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的風(fēng)險(xiǎn)較高,年齡大、機(jī)械通氣時(shí)間長、氣管插管及有吸煙史均是ASOPP 機(jī)械通氣患者并發(fā)VAP 的危險(xiǎn)因素,臨床應(yīng)及時(shí)干預(yù)。