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    馬國(guó)慶教授治療甲亢突眼的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2023-06-26 00:58:03樊蓉周爽鄭爽孫玉奇馬國(guó)慶
    云南中醫(yī)中藥雜志 2023年4期
    關(guān)鍵詞:甲巰咪唑中藥湯劑甲狀腺功能亢進(jìn)癥

    樊蓉 周爽 鄭爽 孫玉奇 馬國(guó)慶

    摘要:馬國(guó)慶教授在治療甲亢突眼方面有獨(dú)到的中醫(yī)臨床思維,認(rèn)為“氣、痰、瘀互結(jié)”為本病的病機(jī),治療以“養(yǎng)陰清熱,解郁化痰”為原則。馬老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)得出結(jié)論:?jiǎn)渭兊奈魉幓蛑兴幹委熂卓和谎坌Ч⒉焕硐耄形麽t(yī)結(jié)合治療本病療效甚佳。

    關(guān)鍵詞:甲狀腺功能亢進(jìn)癥;突眼;中藥湯劑;甲巰咪唑

    中圖分類號(hào):R581.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1007-2349(2023)04-0007-04

    甲亢性突眼的發(fā)生與甲亢有一定關(guān)系,甲亢突眼是甲亢發(fā)病時(shí)最經(jīng)典、最常見(jiàn)的癥狀。該病主要是由于甲狀腺激素的過(guò)量作用導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮從而使眼外肌和提上瞼肌張力增高。臨床上患者常表現(xiàn)為眼球突出、酸脹感、甚至眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼瞼閉合不全[1。突眼作為甲亢十分明顯的臨床表現(xiàn),其癥狀的緩解對(duì)于甲亢的治療進(jìn)展有著重要意義。在臨床上,甲亢的常用治療方法包括抗甲狀腺藥物治療、131I治療、手術(shù)治療和其他治療,如甲狀腺動(dòng)脈栓塞[2。經(jīng)過(guò)專家們的深入研究,抗甲狀腺藥物保守治療漸漸成為該病在臨床上的主導(dǎo)治療方式。但是單純的西藥治療,例如甲巰咪唑,屬于咪唑類抗甲狀腺藥物,其主要有效成分為甲巰咪唑,能抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶,阻滯聚集甲狀腺內(nèi)碘化物氧化、絡(luò)氨酸的偶聯(lián)過(guò)程,進(jìn)而阻斷三碘甲狀腺原氨酸和甲狀腺素的合成[3。雖然對(duì)突眼等癥狀的改善有一定的效果,但需要長(zhǎng)期用藥,且復(fù)發(fā)率較高,導(dǎo)致部分患者難以達(dá)到理想的效果4,還可能會(huì)引起肝功能受損等副作用5。而中藥一直以療效穩(wěn)定、無(wú)毒副作用享譽(yù)國(guó)內(nèi)外,因此,甲巰咪唑與中藥湯劑相結(jié)合治療甲亢突眼意義重大。

    馬國(guó)慶教授系第四批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第六批黑龍江省名中醫(yī),同時(shí)擔(dān)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科主任,研究生導(dǎo)師,從醫(yī)27年來(lái)在內(nèi)分泌代謝病及老年病診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn),擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺疾病,馬教授以養(yǎng)陰清熱為治法結(jié)合甲巰咪唑治療甲亢,尤其對(duì)于突眼的緩解成效甚佳。筆者為第二批省級(jí)名中醫(yī)師承繼承人,基于此探討中藥自擬湯劑化痰舒郁湯聯(lián)合甲巰咪唑?qū)卓和谎鄣闹委熐闆r。

    1 甲亢突眼的病因病機(jī)

    甲亢可歸于中醫(yī)學(xué)中“癭病”范疇[6,多表現(xiàn)為頸前腫大、眼球外突、易饑消瘦、心悸汗多等癥狀。中醫(yī)認(rèn)為,突眼是癭病的一個(gè)癥狀,而不是一類獨(dú)立的疾病,因此中醫(yī)辨證治療癭病的同時(shí)即治療甲亢突眼這一癥狀。引起癭病的誘因一般與情志失調(diào)有關(guān),病位在肝脾。《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為“夫人生癭瘤之癥,非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”本病病機(jī)多歸于“氣、痰、瘀”壅結(jié)于頸而成。壅結(jié)于頸,則頸前腫大,壅結(jié)于眼,則兩目外突。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為病理性質(zhì)為虛實(shí)夾雜,初期以標(biāo)實(shí)為主,隨著病情發(fā)展和病機(jī)演變,逐漸以本虛為主[7。病理產(chǎn)物為氣滯、痰濁和瘀血8。馬教授通過(guò)多年臨床觀察及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié),認(rèn)為該病多與情志密切相關(guān),《三因極一病證方論·癭瘤證治》指出:“此乃因喜怒憂思有所郁而成也”。情志抑郁則肝木受損,肝主疏泄,喜調(diào)達(dá)而惡抑郁,疏泄失常導(dǎo)致氣機(jī)不暢,津液無(wú)以推動(dòng),如朱丹溪有言“氣有余便是火”,日久氣郁化火,火煉津液聚而成痰,故為癭病。

    2 馬國(guó)慶教授對(duì)甲亢突眼的認(rèn)識(shí)

    2.1 甲亢突眼的治療 馬國(guó)慶教授認(rèn)為養(yǎng)陰清熱,解郁化痰為癭氣的基本治則,同時(shí)根據(jù)病證的情況也應(yīng)兼顧清肝瀉火,抑或在降火攻邪的同時(shí)不忘扶脾益氣。馬教授根據(jù)大量相關(guān)醫(yī)案得知,癭氣是一個(gè)不斷演化的疾病,其病邪的強(qiáng)弱和正氣抗?fàn)幍牧Χ纫约安⌒暗念愋鸵苍诓粩喟l(fā)生變化。在施治時(shí),應(yīng)根據(jù)病程調(diào)整治法,癭氣初期多為肝火旺盛之證,多表現(xiàn)為多汗、手抖、煩躁、心悸等,治宜清肝瀉火、理氣消癭,臨床多用龍膽瀉肝湯加減,若肝火橫沖犯胃,可加知母、石膏;若肝火上擾目睛,則佐以決明子、密蒙花。中期為痰氣熱結(jié)之證,多表現(xiàn)為頸前腫大、眼球突出、消谷善饑等,治宜解郁化痰、清熱散結(jié),方用丹梔逍遙散合消瘰丸加減。后期多為氣陰兩虛證,臨床多見(jiàn)消瘦乏力、潮熱、自汗盜汗等,應(yīng)以健脾益氣、養(yǎng)陰生津?yàn)橹畏ǎ捎命S芪、黨參等補(bǔ)益脾氣,用白芍、墨蓮等滋陰益腎。李時(shí)珍在《本草綱目》中歸納了治療癭病的常用藥物,如貝母、連翹、桔梗、夏枯草、當(dāng)歸、天門冬等[9在臨床上沿用至今并且取得了一定的療效。

    馬教授在中醫(yī)“治病求本”的理論指導(dǎo)下,結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),根據(jù)癭氣的疾病特點(diǎn),以自擬中藥湯劑化痰舒郁湯化裁對(duì)本病進(jìn)行辨證施治。

    2.2 化痰舒郁湯的組成及方解 夏枯草40 g,黃芩15 g,梔子15 g,天冬20 g,麥冬20 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白蒺藜30 g,連翹20 g,枸杞子30 g,炙甘草15 g。方中重用夏枯草為君藥,味苦辛能降肝火,散結(jié)消癭;梔子清降除煩,黃芩瀉火解毒,龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)軟堅(jiān),天冬、麥冬滋陰清熱,以上共為臣藥,起消匿瘰癭之功;佐以白蒺藜、連翹、枸杞子,理氣化痰,散結(jié)消腫;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏平肝瀉火、軟堅(jiān)散結(jié),化痰理氣之功。

    2.3 藥理研究 現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,化痰舒郁湯中的夏枯草含有夏枯草苷,具有抗炎消腫以及免疫抑制作用,在治療甲狀腺相關(guān)疾病上應(yīng)用廣泛[10-11;梔子提取物可降低小鼠血糖12,并有一定的抗炎作用;黃芩可降低生物能量代謝率13;天冬水提物可通過(guò)抑制白細(xì)胞介素-1(IL-1)產(chǎn)生抗炎作用[14;牡蠣提取物不僅有保肝作用,還對(duì)小鼠血糖升高有降低作用15。以上契合本病的病因病機(jī),符合馬國(guó)慶教授的遣方用藥規(guī)律,為臨床治療甲狀腺相關(guān)疾病提供了用藥依據(jù)。

    2.4 辨證論治 (1)肝火旺盛證:頸前腫大,眼球外突,心悸不寧,口苦咽干,消谷善饑,煩熱多汗,口渴,舌紅苔微黃,脈弦數(shù)。治宜清瀉肝火,散結(jié)消癭。原方化痰舒郁湯基礎(chǔ)上可加草決明、密蒙花以益精明目。(2)痰氣熱結(jié)證:頸前腫大,質(zhì)軟,經(jīng)久不消,胸悶心悸,納差,舌苔白膩,脈弦。治宜理氣舒郁,化痰散結(jié)。脅痛者可在化痰舒郁湯基礎(chǔ)上加郁金、柴胡以解郁理氣;咽部不適者可加牛蒡子、桔梗以利咽消腫。(3)氣陰兩虛證:頸前腫物,自汗盜汗,氣短乏力,頭暈心悸,便溏,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰益氣,消癭散結(jié)。若眼突明顯,可在原方化痰舒郁湯基礎(chǔ)上加菊花以清肝明目;若汗出甚多,可加五味子以固澀養(yǎng)陰。

    3 典型病案

    患者,女,46歲,2019年7月25日初診。主訴:心悸、多汗伴突眼一月余?,F(xiàn)病史:患者一個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸、多汗,煩躁失眠,食欲亢進(jìn),大便次數(shù)增多,眼球突出,右側(cè)尤重,常伴口苦咽干。曾于2012年就診于哈爾濱市某醫(yī)院,查甲狀腺功能升高,檢查結(jié)果如下:FT3:3.0600 pg/dl(1.71~3.71);FT4:1.1100 ng/dl(0.7~1.48);TSH:0.3368 uIU/mL(0.35~4.94);甲狀腺球蛋白抗體:15.31 IU/ML(0~4.11);過(guò)氧化物酶抗體:0.65 IU/ML(0~5.61)。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥,服用抗甲狀腺藥物兩年,一個(gè)月前甲亢復(fù)發(fā),予甲巰咪唑片,刻診:心悸、多汗,眼球突出,右側(cè)尤重,舌淡有齒痕,苔黃脈弱,睡時(shí)易醒。辨證思路:患者平素情志不舒,肝氣郁結(jié),疏泄失常,故見(jiàn)煩躁失眠、口苦咽干;氣機(jī)郁滯,津液不輸,壅滯成痰,氣痰瘀尋經(jīng)至頸部而見(jiàn)頸前腫大,至眼后則見(jiàn)兩目外突;火熱內(nèi)盛,逼津外泄,則見(jiàn)多汗[16;肝火橫犯脾胃,胃陰受損,胃火亢盛,故多食易饑、大便次數(shù)增加;苔黃脈弱均為肝郁痰結(jié)之象。診斷:中醫(yī)診斷:癭氣 心肝火旺證;西醫(yī)診斷:甲亢突眼。治療:予甲巰咪唑片10mg每次,日兩次(北京燕京藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H11020440),中醫(yī)以清熱瀉火為法予中藥自擬湯劑化痰舒郁湯加減如下:夏枯草40 g,黃芩15 g,梔子15 g,天冬20 g,麥冬20 g,龍骨30 g,牡蠣30 g,白蒺藜30 g,連翹20 g,珍珠母30 g,草決明30 g,枸杞子30 g,炙甘草15 g,黃芪30 g,赤小豆25 g,7付水煎服(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中藥飲片藥局統(tǒng)一抓取及煎藥室制作)。其中梔子苦寒清降,善于除煩;夏枯草性苦寒入肝經(jīng),可瀉肝火,味辛能散結(jié)[17;牡蠣、龍骨味咸重鎮(zhèn),用治驚悸;連翹消癭散結(jié)、化痰軟堅(jiān);黃芩瀉火解毒;黃芪補(bǔ)氣固表;枸杞子益精明目;炙甘草益氣滋陰;玄參、天冬、麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥,可治口干口渴多汗之癥;赤小豆利水消腫;白蒺藜辛散苦泄,疏肝理氣;諸藥合用,津布?xì)馔?,邪去而正?fù),共奏清肝瀉火,化痰散結(jié)之功。

    二診:突眼有所減輕,眼睛仍有脹感,自覺(jué)汗出。治療:繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次,日兩次,中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上加郁金25 g,以行氣解郁;加烏梅15 g,以生津。

    三診:突眼癥狀減輕,但未完全消失。查甲功如下:FT3:3.0100 pg/dl(1.71~3.71);FT4:1.1900 ng/dl(0.7~1.48);TSH:0.7234 uIU/mL(0.35~4.94);甲狀腺球蛋白抗體:13.83 IU/ML(0~4.11);過(guò)氧化物酶抗體:1.72 IU/ML(0~5.61);甲狀腺超聲:甲狀腺雙側(cè)葉實(shí)性結(jié)節(jié),甲狀腺左側(cè)葉多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)。治療:繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次,日兩次,中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上去黃芩、五味子、川芎;加黃連15 g,以清熱解毒;加澤蘭20 g,以利水消腫;加肉桂5 g,以散寒止痛。

    四診:突眼已完全消失,眼瞼略腫,舌淡紫有齒痕,苔白脈弱。治療:予甲巰咪唑片10 mg每次,每日2次,中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上加白術(shù)25 g,茯苓25 g,以燥濕利水;加防風(fēng)15 g,以解表祛痰;加五味子15 g,以養(yǎng)心安神;加柴胡15 g,以疏肝解郁;加枳殼15 g,以行滯消腫;加川芎15 g,以活血止痛;加益母草10 g,以清熱解毒、利尿消腫。

    五診:眼瞼腫減輕。治療:繼續(xù)予甲巰咪唑片10 mg每次,日兩次,中醫(yī)在上述自擬湯劑基礎(chǔ)上去枳殼、川芎、黃連、白術(shù);加厚樸15 g,以化濕導(dǎo)滯、行氣消痰;加藿香10 g、青皮15 g,以行氣解表;加炮姜10 g,以溫中止痛;加白芍15 g,以調(diào)肝解郁;加枳實(shí)10 g,以化痰散痞;加棗仁10 g,以養(yǎng)肝寧心。后患者自覺(jué)無(wú)明顯癥狀,復(fù)查甲狀腺功能正常,認(rèn)為治愈。

    按:該案為心肝火旺型癭病,突眼癥狀明顯,伴心煩、頭痛等肝火旺盛癥狀,治宜清肝瀉火;馬教授認(rèn)為該病病程早期以肝氣郁結(jié)為主,中期則氣郁日久,進(jìn)而化火,火灼津液,故痰瘀互結(jié)合為癭病[18。方中重用夏枯草清肝火,散郁結(jié),消癭瘤;玄參滋陰涼血、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、貝母清熱化痰,三藥合用除熱復(fù)陰,化痰散結(jié)[19;梔子清三焦之火、連翹化痰軟堅(jiān);天冬、麥冬養(yǎng)陰清熱;白蒺藜有明目之力。黃芪補(bǔ)氣固表、炙甘草益氣滋陰。本方注重清熱,配伍疏肝潛陽(yáng)、化痰散結(jié)之品,清補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼治。

    4 小結(jié)

    甲亢突眼屬自身免疫性疾病,亦是甲亢的典型臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的正常生活,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)甲亢突眼的研究亦不外乎發(fā)病機(jī)制、診斷及治療。1.甲亢突眼的病因及發(fā)病機(jī)制:突眼是突眼性甲狀腺腫的特征性并發(fā)癥,導(dǎo)致突眼的原因主要是眼肌和眼球后組織的炎癥以及水腫導(dǎo)致眼球從眼窩突出。是一種與遺傳、自身免疫和環(huán)境等因素有關(guān)的多因素參與的疾病[20。目前臨床上認(rèn)為甲亢性突眼是由于在多種細(xì)胞因子的作用下,增生的自身抗原成纖維細(xì)胞分泌大量葡萄糖胺聚糖和透明質(zhì)酸,導(dǎo)致患者眼球突出、水腫、眼球活動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)21。2.診斷:(1)實(shí)驗(yàn)室診斷:包括三碘甲狀腺原氨酸(T3)、血清總甲狀腺素(TT4)、促甲狀腺激素(TSH)以及血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離型甲狀腺激素(FT4)測(cè)定;甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、單克隆抗體(MCAb)或甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)測(cè)定;抑制試驗(yàn)-患者甲狀腺吸131碘率不受抑制,即抑制率<50%。(2)影像學(xué)診斷:超聲或彩色多普勒超聲檢查;CT平掃、眶內(nèi)X線攝片以及MRI顯像檢查,球外肌的腫大若為兩端細(xì),中間粗,即為診斷Graves眼病的重要指標(biāo)。(3)綜合診斷:主要依靠典型的眼部癥狀和體征、甲狀腺自身免疫情況的檢驗(yàn)結(jié)果以及影像學(xué)檢查,并應(yīng)排除外眶內(nèi)其他疾病,臨床診斷TAO并不難[22。

    目前,臨床上對(duì)于甲亢突眼的病因及發(fā)生機(jī)制尚不清楚,還缺少有效的治療方法,鑒于當(dāng)前的醫(yī)學(xué)研究,大部分眼科醫(yī)生主張采用糖皮質(zhì)激素治療[23,此外還有TD抗體消融治療、應(yīng)用抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)甲狀腺功能、眶放射治療以及手術(shù)治療等。本文主要研究抗甲狀腺藥物聯(lián)合中藥湯劑對(duì)于突眼輕癥合并甲亢患者的治療情況。馬教授根據(jù)多年診治甲狀腺疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)指出,該病治療過(guò)程中應(yīng)注意標(biāo)本兼治、固本祛邪。筆者認(rèn)為應(yīng)以此為治則辨證施治,同時(shí)既不可單純西藥治療導(dǎo)致不良反應(yīng)甚至加重病情,也不能純中藥施治以免見(jiàn)效緩慢延誤病情,上述兩案中西醫(yī)相結(jié)合治療,甲巰咪唑與中藥自擬湯劑聯(lián)合施治,效果穩(wěn)定理想,且無(wú)不良反應(yīng),體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療甲亢突眼的優(yōu)勢(shì),為該病的臨床治療提供了新思路。

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    (收稿日期:2022-08-24)

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