基于能級(jí)進(jìn)階模式的護(hù)士分層培訓(xùn)路徑的應(yīng)用

李洪艷 陳保云 張?jiān)t 張鳳

摘要 目的：構(gòu)建基于能級(jí)進(jìn)階模式的護(hù)士分層培訓(xùn)路徑，探討分層培訓(xùn)模式對(duì)護(hù)理人員培訓(xùn)的應(yīng)用效果。方法：選取徐州市中心醫(yī)院N0～N4級(jí)（N0為新手護(hù)士，N1為初級(jí)護(hù)士，N2為稱職護(hù)士，N3為精通護(hù)士，N4為專家護(hù)士）護(hù)理人員1 870名為研究對(duì)象，利用Delphi法建立護(hù)士分層培訓(xùn)路徑，確定每層級(jí)的培訓(xùn)階段、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和考核方法，并利用分層培訓(xùn)路徑對(duì)護(hù)士進(jìn)行管理，比較培訓(xùn)前后護(hù)理人員的核心能力、崗位勝任力和臨床護(hù)理綜合能力。結(jié)果：培訓(xùn)1年后護(hù)理人員核心能力、崗位勝任力等觀察指標(biāo)均高于培訓(xùn)前，培訓(xùn)后臨床綜合能力的考核合格率也高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)路徑使培訓(xùn)內(nèi)容更具有針對(duì)性，有助于護(hù)理人員核心能力的提高和崗位勝任力的提高，促使護(hù)士熟練掌握操作技能，提升整體職業(yè)素養(yǎng)。

關(guān)鍵詞 護(hù)士；能級(jí)進(jìn)階；分層培訓(xùn)路徑；護(hù)理質(zhì)量

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.016

隨著《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2016—2020》及《“健康中國(guó) 2030”規(guī)劃綱要》等護(hù)理綱要的實(shí)施［1－2］，傳統(tǒng)的依照年資、職稱、學(xué)歷等資質(zhì)評(píng)價(jià)和管理護(hù)士的模式已經(jīng)不能適應(yīng)國(guó)民多樣化的健康服務(wù)需求。醫(yī)改的不斷深入要求護(hù)理管理人員提供更高效的護(hù)理管理模式以適應(yīng)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，在此情況下，能級(jí)進(jìn)階護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生。該模式摒棄了傳統(tǒng)的管理護(hù)士的方法，管理者按照護(hù)士的不同能級(jí)來定崗、定責(zé)、定級(jí)和定薪，使護(hù)士最大限度地發(fā)揮自身能力，是更為系統(tǒng)、規(guī)范的管理模式［3－4］。研究發(fā)現(xiàn)，采取能級(jí)進(jìn)階模式后，護(hù)理人員的核心能力得到有效提升［5－6］。能級(jí)進(jìn)階模式中的分層培訓(xùn)路徑可以為護(hù)理人員提供符合自身發(fā)展的職業(yè)技能，每個(gè)階層的護(hù)理人員擁有特定的考核制度后更能明確職業(yè)發(fā)展方向，調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性和學(xué)習(xí)效能。目前，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開展的能級(jí)進(jìn)階模式表明［5］，模式的有效推動(dòng)對(duì)增強(qiáng)護(hù)理安全性，提升護(hù)理水平具有積極的意義。自2020年以來，徐州市中心醫(yī)院結(jié)合護(hù)理工作實(shí)際，實(shí)施了能級(jí)進(jìn)階護(hù)理管理模式，取得了一定的成績(jī)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

徐州市中心醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，在職、在崗的所有護(hù)理人員均被納入本研究，排除孕婦、特殊崗位護(hù)理人員后，選取護(hù)理人員1 870人作為研究對(duì)象，其中女 1 858 人，男 12人；年齡<30 歲1 325 人，30～39 歲455人，≥40歲 90人；本科及以上 895人，專科975人；主任護(hù)師15人，副主任護(hù)師 60人，主管護(hù)師 210 人，護(hù)師 1 015人，護(hù)士 570人。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有成員均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 初步擬定護(hù)士分層培訓(xùn)路徑

通過文獻(xiàn)查詢，確定調(diào)查問卷，對(duì)護(hù)士核心能力、崗位勝任能力進(jìn)行前期調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果、護(hù)理人員核心能力要求以及能級(jí)進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)，擬定護(hù)士分層培訓(xùn)路徑，內(nèi)容包括培訓(xùn)階段、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、考核方法等，并制定專家函詢表。

1.2.2 采用Delphi法建立護(hù)士分層培訓(xùn)路徑

函詢專家入選條件：在江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院從事臨床護(hù)理帶教或護(hù)理教育工作10年以上；具有本科及以上學(xué)歷、副主任護(hù)師及以上職稱；對(duì)本研究有一定的積極性，愿意參加咨詢者。共20名專家入選。

專家函詢：將專家函詢表以郵件的方式發(fā)送給函詢專家審閱。函詢表包括問卷說明、問卷正文及專家一般資料等內(nèi)容。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，對(duì)分層培訓(xùn)路徑內(nèi)容（包括培訓(xùn)階段、內(nèi)容、目標(biāo)、方式及考核方法）進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)附修改意見欄，要求1周內(nèi)返回。函詢表回收后，整理分析專家意見，將意見反饋給專家，進(jìn)行下一輪專家函詢，直至專家意見趨于一致。

1.2.3 確定護(hù)士分層培訓(xùn)路徑

根據(jù)專家函詢結(jié)果，以“中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力架構(gòu)”為基礎(chǔ)，集中培訓(xùn)七大核心能力：臨床護(hù)理能力、法律倫理實(shí)踐能力、人際關(guān)系能力、專業(yè)發(fā)展能力、教育咨詢能力、管理能力和科研能力；同時(shí)，依據(jù)不同崗位和層級(jí)，設(shè)置不同的課程難度，以滿足不同護(hù)士的培訓(xùn)需求。課程內(nèi)容包括：護(hù)理操作、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理計(jì)劃、單病種管理及專科標(biāo)準(zhǔn)化操作技能、用藥指導(dǎo)查閱、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范查閱、護(hù)理常用計(jì)算公式、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)查閱、工作制度與標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、應(yīng)急流程、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通技巧、護(hù)理科研、授課技巧等。研究小組最終確定的護(hù)士分層培訓(xùn)路徑如下 ：

①確定護(hù)士等級(jí)。依據(jù)江蘇省護(hù)理管理實(shí)施意見并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)護(hù)士學(xué)歷、職稱、工作能力和年資分為N0～N4共5層：N0為新手護(hù)士，由其他各級(jí)別護(hù)士指導(dǎo)安排工作；N1為初級(jí)護(hù)士，負(fù)責(zé)一般病人護(hù)理；N2為稱職護(hù)士，負(fù)責(zé)重癥病人護(hù)理；N3為精通護(hù)士，負(fù)責(zé)重癥病人護(hù)理及教學(xué)；N4為專家護(hù)士，負(fù)責(zé)科學(xué)研究及?？谱o(hù)理。②N0組培訓(xùn)階段分為2部分。第1個(gè)月培訓(xùn)理論知識(shí)，包括基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文書書寫、法律法規(guī)、基礎(chǔ)操作、急救技能等，以臨床授課和臨床實(shí)景為培訓(xùn)方式，紙筆考試為主；2～6個(gè)月的培訓(xùn)包括護(hù)理核心制度、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案及流程、?？谱o(hù)理操作、儀器操作等，考試為理論和操作相結(jié)合的模式。③N1組培訓(xùn)階段在護(hù)士熟練掌握N0組操作的基礎(chǔ)上進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容既有理論知識(shí)，如護(hù)理工作制度、藥物使用流程、應(yīng)急預(yù)案等，也有實(shí)際操作技術(shù)，如口腔護(hù)理，翻身叩背及軸線翻身，胃腸減壓（鼻飼），動(dòng)脈血標(biāo)本采集，心電監(jiān)護(hù)儀使用，氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入，各種引流管護(hù)理，肢體保護(hù)性約束帶應(yīng)用，穿脫隔離衣，輸液泵、微量注射泵的使用，靜脈輸血，中心靜脈置管（PICC）及維護(hù)，心電圖檢查，床上洗頭、床上擦浴等，考核方式以實(shí)操為主。④N2組護(hù)士在熟練掌握以上知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上實(shí)施培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為專科理論知識(shí)和實(shí)踐操作，包括危重、疑難病人觀察護(hù)理技能及理論，危重病人的急救，急救藥物的使用及注意事項(xiàng)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵及?？茖?shí)踐，?？苹A(chǔ)理論知識(shí)及?？谱o(hù)理操作技術(shù)等，考核方式以聽取匯報(bào)，操作演示為主。⑤N3組護(hù)士主要培訓(xùn)的內(nèi)容根據(jù)護(hù)士的專科和專業(yè)為主，危重、疑難病人觀察護(hù)理技能及理論、急救技能、指揮緊急救護(hù)、急救藥物的使用及注意事項(xiàng)、思維創(chuàng)新能力、PICC護(hù)理技術(shù)、N1～N2級(jí)護(hù)士指導(dǎo)及授課、基礎(chǔ)專科培訓(xùn)、護(hù)理科研的基本程序和方法、新技術(shù)、課題申報(bào)等，考核方式以聽取匯報(bào)為主。⑥N4組護(hù)士為專家型護(hù)士，培訓(xùn)內(nèi)容在N3組的基礎(chǔ)上增加護(hù)理管理相關(guān)內(nèi)容，如常見護(hù)理管理工具使用、專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評(píng)價(jià)及督導(dǎo)、投訴處理能力、護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理安全管理、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理、院內(nèi)感染管理、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診等，考核方式以聽取匯報(bào)為主。

1.3 觀察指標(biāo)與效果評(píng)價(jià)

比較培訓(xùn)前、培訓(xùn)1年后各層級(jí)護(hù)士核心能力、勝任能力、臨床護(hù)理綜合能力。①護(hù)士核心能力測(cè)量采用劉明等［7］設(shè)計(jì)的《中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表（CIRN）》，由7個(gè)維、58個(gè)項(xiàng)目組成，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，0為完全沒有能力，4為很有能力，總分<116分為低能力，116～173分為中等水平能力，174～232分為高能力。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測(cè)信度為0.83，具有良好的信效度。②勝任力測(cè)量采用李倩雯［8］設(shè)計(jì)的《綜合醫(yī)院護(hù)士勝任力調(diào)查問卷》，共35個(gè)條目，包括工作態(tài)度、人際溝通、專業(yè)學(xué)習(xí)、專業(yè)技能、自我管理5個(gè)維度。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.959，具有良好的信效度。③臨床護(hù)理綜合能力的測(cè)評(píng)結(jié)合江蘇省衛(wèi)生廳護(hù)士臨床實(shí)際工作能力考核辦法［9］，制定滿分為100分的試題（包含案例情景應(yīng)用），≥60分為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；分類資料用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)量表評(píng)分（見表1）

2.2 護(hù)士崗位勝任能力得分（見表2）

2.3 護(hù)士臨床綜合能力評(píng)價(jià)考核通過情況（見表3）

3 討論

護(hù)理工作是臨床活動(dòng)中必不可少的一部分，優(yōu)秀的護(hù)理工作者可以最大程度地協(xié)助醫(yī)師的醫(yī)療工作，使病人的病情得到有效控制。培養(yǎng)合格、具有崗位勝任力的護(hù)士是大型綜合醫(yī)院的職能之一，傳統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)模式是采取定期的科室輪轉(zhuǎn)制度，雖然能短時(shí)間內(nèi)使護(hù)士熟悉各種臨床工作，但存在培訓(xùn)過程枯燥、松散化，出科考核不規(guī)范等問題［10－11］，這勢(shì)必影響護(hù)士的積極性和培訓(xùn)效果，更重要的是使護(hù)士無法形成職業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)職業(yè)規(guī)劃不清晰。能級(jí)進(jìn)階護(hù)理模式是近年來被廣泛應(yīng)用的新型護(hù)理模式，其中的分層培養(yǎng)路徑對(duì)提高護(hù)士核心能力、綜合能力具有很好的效果［12］。本研究采用分層培養(yǎng)路徑對(duì)不同等級(jí)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)較培訓(xùn)前，護(hù)士的核心能力和崗位勝任力得到較大提高。與國(guó)內(nèi)的很多研究結(jié)果類似，鐘歡等［13］開展的能級(jí)進(jìn)階模式下的護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)研究發(fā)現(xiàn)，層級(jí)培訓(xùn)能提高護(hù)士的崗位勝任力，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率；魏秀文等［14］開展的針對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)士的能級(jí)進(jìn)階模式管理發(fā)現(xiàn)，該模式的實(shí)施能有效提高實(shí)習(xí)護(hù)士的護(hù)理技能，降低實(shí)習(xí)期間的護(hù)理不良事件率；劉影等［15］針對(duì)護(hù)理人員的能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)也顯示，該模式在提高護(hù)理人員理論和實(shí)踐水平，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員學(xué)習(xí)積極性等方面的優(yōu)勢(shì)好于傳統(tǒng)管理模式。

能級(jí)進(jìn)階管理區(qū)別于傳統(tǒng)護(hù)理管理的重要內(nèi)容就是針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)路徑存在差異，傳統(tǒng)護(hù)理培訓(xùn)針對(duì)某一病種或某一個(gè)科室進(jìn)行培訓(xùn)的模式已經(jīng)不適合現(xiàn)在的臨床活動(dòng)，如崔璀等［16］研究顯示，兒科不同崗位、不同等級(jí)的護(hù)士對(duì)崗位培訓(xùn)內(nèi)容和方式的需求存在差異。分層培訓(xùn)路徑針對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士采取區(qū)別的培訓(xùn)模式能較好地適應(yīng)不同護(hù)理人員的需求。在本研究中，為保證培訓(xùn)的質(zhì)量，在培訓(xùn)前期采用Delphi法建立了護(hù)士的培訓(xùn)路徑，確定了不同層級(jí)的護(hù)士培訓(xùn)階段、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和考核方法，這種特異性的培訓(xùn)不僅滿足了不同層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)需求，也調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性。曹松梅等［6］開展的研究顯示，針對(duì)不同層級(jí)的護(hù)士進(jìn)行需求調(diào)查后，根據(jù)需求設(shè)置不同層級(jí)的培訓(xùn)課程，可以使護(hù)士的積極性得到進(jìn)一步的提高，提升護(hù)士核心能力。王晶莉［17］開展的研究顯示，分層培訓(xùn)后有利于提高護(hù)士的整體素養(yǎng)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在現(xiàn)階段的能級(jí)進(jìn)階管理中，護(hù)士的進(jìn)階基本條件仍是以職稱為主，這是我國(guó)大部分醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)，也是能級(jí)進(jìn)階模式開展前分層的主要標(biāo)準(zhǔn)，需要說明的是本研究中護(hù)理人員的分層仍然沿用傳統(tǒng)的分層標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)江蘇省護(hù)士崗位管理實(shí)施意見并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，根據(jù)護(hù)士的職稱、學(xué)歷、工作年限等進(jìn)行分層。這是因?yàn)楝F(xiàn)階段仍沒有明確的能級(jí)進(jìn)階模式的分層標(biāo)準(zhǔn)。下一步，醫(yī)院和醫(yī)療管理部門應(yīng)該制定多指標(biāo)的進(jìn)階標(biāo)準(zhǔn)，如參考新加坡制定的等級(jí)制度［18］，護(hù)士的等級(jí)劃分和層級(jí)劃分一致，摒棄考試、論文、課題等因素，護(hù)士只需完成層級(jí)內(nèi)的培訓(xùn)課程，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院護(hù)理部推薦，主管部門完成人力資源考核即可進(jìn)階。護(hù)理管理和護(hù)士培養(yǎng)是一項(xiàng)循序漸進(jìn)的過程，需要各相關(guān)部門和科室協(xié)同合作，在未來的道路上共同探討，“長(zhǎng)風(fēng)破浪會(huì)有時(shí)，直掛云帆濟(jì)滄?！保灰o(hù)理人員共同努力，一定會(huì)找到適合我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的人才管理模式。

4 小結(jié)

綜上所述，基于能級(jí)進(jìn)階模式的分層培訓(xùn)路徑在護(hù)士中的開展，對(duì)提升護(hù)士的核心能力、崗位勝任力和臨床綜合能力具有積極的意義，應(yīng)該在臨床護(hù)理中進(jìn)一步開展。

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［17］ 王晶莉.能級(jí)進(jìn)階分層培訓(xùn)模式在骨科護(hù)士中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（20）：2470－2472.

［18］ 王子迎，萬宏偉.新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院護(hù)士層級(jí)劃分體系與能級(jí)對(duì)應(yīng)的使用和管理［J］.護(hù)理研究，2016，30（9）：1147－1149.

（收稿日期：2022－05－20；修回日期：2023－01－29）

（本文編輯王雅潔）