基于“冰山論”辨治卵巢儲備功能減退性不孕癥

邢藝璇　唐詩　劉未艾　游卉　曾晶　莫蕙　尤昭玲

〔摘要〕 在國家施行三孩政策、鼓勵生育的背景下，高齡女性的生育需求急劇增加。卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR）是損害女性生育力的重要原因，嚴(yán)重影響生殖健康。全國名中醫(yī)尤昭玲不斷總結(jié)臨證經(jīng)驗，融貫中西，獨創(chuàng)“冰山論”，認(rèn)為沉眠于卵巢皮質(zhì)內(nèi)的始基卵泡猶如藏于冰山之下，依據(jù)DOR脾腎虧虛、胞宮脈絡(luò)虛瘀的基本病機(jī)，自擬“助卵方”暖巢養(yǎng)泡，配合藥膳煲、食療糕，三者結(jié)合同步治療，改善卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，提高DOR患者的妊娠率，為中醫(yī)藥治療DOR導(dǎo)致的不孕癥提供理論依據(jù)和治療思路。

〔關(guān)鍵詞〕 卵巢儲備功能減退；不孕癥；冰山論；名醫(yī)經(jīng)驗；醫(yī)案；尤昭玲

〔中圖分類號〕R241.1? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.003

Differentiating and treating infertility with diminished ovarian reserve based on the

"iceberg theory"： Academic thought and clinical experience of YOU Zhaoling， the

national famous TCM practitioner

XING Yixuan TANG Shi LIU Wei'ai YOU Hui ZENG Jing MO Hui YOU Zhaoling

1. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410005， China; 2. Macau

University of Science and Technology， Macau 999078， China; 3. The First Hospital of Hunan University of

Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 In the context of China's implementation of the three-child policy and encouragement of childbearing， the fertility demand of older women has increased dramatically. Therefore， diminished ovarian reserve （DOR） has become an important cause of female fertility damage， seriously affecting reproductive health. YOU Zhaoling， the national famous TCM practitioner， constantly summarizes her clinical experience， integrates Chinese and western medicine， and originally creates the "iceberg theory"， believing that the primordial follicles hibernating in the ovarian cortex are like hiding under icebergs. According to the basic pathogenesis of DOR， namely spleen and kidney deficiency and uterine meridians deficiency and stasis， YOU formulated the "Zhunuan Formula" to warm the ovary to nourish follicles. The "Zhunuan Formula"， combined with medicated food pot and medicated diet cake， can improve the quantity and quality of follicles， and increase the pregnancy rate of patients with DOR， thus providing a theoretical basis and therapeutic ideas in treating infertility caused by DOR with Chinese medicine.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 diminished ovarian reserve; infertility; iceberg theory; experience of famous doctor; medical cases; YOU Zhaoling

據(jù)統(tǒng)計，2016年我國高齡妊娠女性人口占比已達(dá)31%[1]。由于環(huán)境、社會、醫(yī)源性多因素作用，尤其是國家施行三孩政策以及婚育年齡延后，高齡女性的生育需求急劇增長，生殖健康問題越來越受到重視[2]。隨著年齡增加或其他因素，女性卵巢的卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量都隨之下降，導(dǎo)致女性生育力下降，稱之為卵巢儲備功能減退（diminished ovarian reserve， DOR），是女性不孕的重要原因之一[3]。DOR分為與高齡相關(guān)的生理性DOR以及與年齡不相符的病理性DOR兩類。生理性DOR主要原因是年齡的增加。與病理性DOR相關(guān)的概念又包括早發(fā)性卵巢功能不全[4]和卵巢早衰[5-6]。目前，尚無DOR的確切西醫(yī)治療方法，對于有生育需求的患者，醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗，多采用促排卵藥物積極試孕或直接應(yīng)用輔助生殖技術(shù)進(jìn)行助孕治療，這既不能提高卵子質(zhì)量，也無法增加卵子數(shù)量，受孕率仍然較低。中醫(yī)藥治療DOR療效確切，能促進(jìn)激素分泌[7]、降低卵巢氧化損傷[8]、促進(jìn)卵泡發(fā)育[9]、調(diào)整月經(jīng)周期[10]、保護(hù)生育能力[11]、有效提高妊娠率[12]。

尤昭玲，女，第二屆全國名中醫(yī)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院終身教授，博士研究生導(dǎo)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。投身于中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研工作50余載，憑借豐富的臨床經(jīng)驗及高超的學(xué)術(shù)造詣，對不孕癥、卵巢早衰、宮腔粘連、多囊卵巢綜合征等婦科臨床常見疑難雜癥已經(jīng)形成獨特的診療體系。尤昭玲教授長期致力于解決DOR患者不孕的難題，根據(jù)卵巢及卵泡發(fā)育的特點，結(jié)合中醫(yī)生殖相關(guān)理論，獨創(chuàng)“冰山論”指導(dǎo)DOR導(dǎo)致的不孕癥臨床治療，在臨床運(yùn)用中取得良好的效果?，F(xiàn)將尤昭玲教授治療DOR性不孕癥的臨證經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

1 DOR診斷

2022年版《卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識》中，關(guān)于DOR的診斷，推薦使用抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone， AMH）、竇狀卵泡數(shù)（antral follicle count， AFC）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone， FSH），結(jié)合年齡因素，對卵巢儲備功能進(jìn)行綜合評估，并無確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，參照專家共識，尤昭玲教授總結(jié)DOR診斷依據(jù)主要為：AMH＜1.1 ng/mL，兩次不同月經(jīng)周期B超顯示AFC＜7枚。其中AMH受其他因素影響較小，被認(rèn)為是反應(yīng)卵巢儲備功能最可靠的指標(biāo)之一；AFC的檢測受B超操作者的人為因素影響較大，故建議以兩次不同周期的AFC為診斷依據(jù)；基礎(chǔ)FSH的變異性較大，且作為單一指標(biāo)的靈敏度和特異性均較低，因此，只作為參考指標(biāo)，未納入診斷依據(jù)。

2 “冰山論”理論形成基礎(chǔ)

2.1? 卵泡的發(fā)育與成熟

卵泡的發(fā)育[13]主要是指始基卵泡到初級卵泡的轉(zhuǎn)化，也稱為啟動募集。始基卵泡是女性卵巢的最基本生殖單位，也是卵細(xì)胞儲備的唯一形式。女嬰出生時卵巢就有100萬～200萬個始基卵泡，隨著年齡的增長，兒童期多數(shù)卵泡開始退化，至青春期只剩下30萬～40萬個。這些始基卵泡可以在卵巢內(nèi)處于休眠狀態(tài)數(shù)十年，就如同儲備在一座冰山之下。進(jìn)入生育期后，每個月經(jīng)周期發(fā)育一批卵泡，經(jīng)過募集、選擇，常規(guī)只有一個優(yōu)勢卵泡可達(dá)完全成熟，并排出卵子。女性一生中一般有400～500個卵泡發(fā)育成熟并排卵，尤昭玲教授稱之為擔(dān)當(dāng)卵泡，當(dāng)這些擔(dān)當(dāng)卵泡全都排出耗竭后，卵巢則進(jìn)入休眠狀態(tài)。然而擔(dān)當(dāng)卵泡僅占所有卵泡總數(shù)的0.1%，絕大部分始基卵泡則沉眠于冰山之下有待喚醒。

2.2? 中醫(yī)生殖理論

卵巢以及卵泡在中醫(yī)學(xué)中均歸屬于“胞宮”范疇。胞宮是女性獨有的生殖器官，其孕育胎兒的功能依賴于精、氣、血等精微物質(zhì)滋養(yǎng)，而精氣血主要由臟腑化生、儲存，再由經(jīng)絡(luò)輸送到胞宮。《素問·評熱病論》云：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！笨芍耐ㄟ^胞脈與胞宮相連。心為君主之官，藏神，通過調(diào)節(jié)臟腑之氣而協(xié)調(diào)五臟六腑功能。胞宮受心神調(diào)節(jié)，心神內(nèi)守，心氣通暢，則氣運(yùn)血調(diào)，月經(jīng)按時來潮。心主血脈，心神清明而馭氣，營氣和津液進(jìn)入脈中，奉心化赤而為血，在心氣和心陽推動下，入血海而得以循行至沖任，濡養(yǎng)胞宮，從而使胞宮發(fā)揮正常功能?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸鞍j(luò)者，系于腎。”腎主生殖，為先天之本，主藏精，腎精充盈，天癸才能激發(fā)，沖任得以通暢，胞宮得以濡養(yǎng)。因此，腎在維系胞宮生理功能中居主導(dǎo)地位。肝藏血，女性以血為本，且“女子以肝為先天”，肝對女性經(jīng)水調(diào)節(jié)及孕產(chǎn)亦有重要作用；又肝主疏泄，氣機(jī)暢達(dá)，月經(jīng)才能順利來潮和排卵。脾主運(yùn)化，為氣血化生之源，故稱為后天之本，脾胃運(yùn)化之氣血精微榮養(yǎng)沖任二脈，為胞宮行使胎孕功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，以補(bǔ)養(yǎng)先天不足。肺朝百脈，主治節(jié)，肺氣散精于周身，精血才得借助經(jīng)脈以下達(dá)胞宮?？梢姲麑m的生殖功能正常主要取決于五臟的生理功能正常運(yùn)行。

2.3? 中醫(yī)病因病機(jī)

DOR在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)與疾病特點，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過少”“經(jīng)期延長”“臟躁”等范疇[14]。其病位在胞宮，維持胞宮正常生理功能由產(chǎn)生先天、后天精血的脾腎所決定，又與心、肝、肺密切相連，具體闡述如下。

2.3.1? 腎虛為根本? 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！盵15]腎與女性生殖關(guān)系最為密切，腎氣的強(qiáng)弱會對沖任二脈產(chǎn)生影響，對女性卵巢功能起決定性作用。始基卵泡在胚胎時期就已形成，為先天之精，發(fā)育有賴于腎精的滋養(yǎng)，若腎精不足，則卵泡缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，發(fā)育不良，甚至小卵泡排卵，影響最終的妊娠結(jié)局?！毒霸廊珪つI虛經(jīng)亂》云：“腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉?！币虼耍珼OR的首要病機(jī)為腎精虧虛。

2.3.2? 脾氣虛為重要原因? 李東垣于《脾胃論·脾胃虛實傳變化》云：“脾胃之氣既傷而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！薄胺蚱⑽覆蛔?，皆為血病”。脾為后天之本，氣血化生之源，主運(yùn)化統(tǒng)血，為胞宮的生理功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。尤昭玲教授認(rèn)為腎精來源于先天，不可速生，但若先天不足，可受后天水谷精微的滋養(yǎng)補(bǔ)充，即“后天補(bǔ)養(yǎng)先天”。若脾虛化源不足，則沖任不充，血海空虛，亦可導(dǎo)致DOR。

2.3.3? 心、肝、肺為重要影響因素? 心藏神、主血脈，心由胞脈與胞宮相連，精血溢于胞脈；肝藏血、主疏泄，可調(diào)節(jié)精血運(yùn)行；肺朝百脈，其中也包括胞脈、胞絡(luò)等。由此可見，心、肝、肺等臟腑也與胞宮的生理功能密切相關(guān)，其臟腑精氣不足也可影響胞宮的生理功能。

2.3.4? 瘀是關(guān)鍵? 眾多醫(yī)家認(rèn)為DOR與血瘀有關(guān)[10]?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門》載：“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八?！睆埦霸涝疲骸芭右匝獮橹?，血旺則經(jīng)調(diào)?！盌OR的病位在胞宮，胞宮由胞脈、胞絡(luò)與其他臟腑聯(lián)系，精血也由胞脈、胞絡(luò)滲灌于胞宮。當(dāng)精血虧虛，則胞宮以及胞脈、胞絡(luò)失于濡養(yǎng)，虛則導(dǎo)致胞脈、胞絡(luò)閉阻不行，經(jīng)水閉止，遂發(fā)該病。若瘀血久居不去，停于胞宮，胞脈、胞絡(luò)阻滯，不能攝精成孕，可致妊娠困難。

3 “冰山論”理論闡述

根據(jù)卵泡發(fā)育成熟的特點，尤昭玲教授認(rèn)為，雖然卵巢中的擔(dān)當(dāng)卵泡已凋亡耗竭，但沉眠于卵巢皮質(zhì)內(nèi)的始基卵泡仍處于休眠狀態(tài)，猶如藏于冰山之下。結(jié)合DOR脾腎虧虛、胞宮脈絡(luò)虛瘀的中醫(yī)病機(jī)，先天稟賦繁育之擔(dān)當(dāng)卵泡已耗竭，巢中無責(zé)之泡尚沉眠于冰山之下，腎精已虧，可由后天脾胃水谷之精微充填轉(zhuǎn)化補(bǔ)養(yǎng)先天不足，故采用“暖巢養(yǎng)泡”配以宣散之法，喚醒藏在冰山下的始基卵泡，使其發(fā)育并擔(dān)當(dāng)調(diào)經(jīng)孕育職責(zé)，概括為“冰山論”[16-17]。

尤昭玲教授認(rèn)為“冰山論”在臨證調(diào)治中，首先，需明確“脾腎之暖養(yǎng)”[18]。對于冰山下的始基卵泡，應(yīng)“取腎之火，融冰醒泡”，故補(bǔ)腎用藥宜暖、宜溫、忌燥；卵泡發(fā)育過程中，應(yīng)“益脾之精，養(yǎng)泡育泡”，故養(yǎng)脾用藥宜健、宜養(yǎng)、忌泄。其次，應(yīng)輔以宣散活血化瘀，改善卵巢血流，助巢養(yǎng)泡。西醫(yī)首要治療方法為克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等藥物促排，以期改善卵子數(shù)量和質(zhì)量，而“冰山論”是基于中醫(yī)病機(jī)運(yùn)用補(bǔ)益脾腎的方法來提高卵子質(zhì)量和數(shù)量，與西醫(yī)促排有異曲同工之妙。

4 妊娠方式選擇

尤昭玲教授根據(jù)DOR患者的嚴(yán)重程度以及合并病癥的不同，將妊娠方案分為兩大類：調(diào)理自孕和輔助生殖技術(shù)助孕，具體治療方案如下。

4.1? 調(diào)理自孕

DOR患者在月經(jīng)周期第2～4天，雙側(cè)卵巢的AFC大于3～5個，未合并輸卵管功能障礙或?qū)m腔粘連等生殖疾病，可考慮調(diào)理自孕3～6個月；如未妊娠則進(jìn)入輔助生殖技術(shù)助孕方案。對于DOR調(diào)理自孕的患者，尤昭玲教授采用自擬中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結(jié)合，形成特色的中醫(yī)治療方案，整個治療方案分為3個階段：第一階段為“暖巢養(yǎng)泡”法調(diào)泡、長泡、養(yǎng)泡；第二階段“四期助孕法”，通過B超監(jiān)測排卵，調(diào)控妊娠；第三階段為“安胎二步法”保胎。

4.1.1? 暖巢養(yǎng)泡? 采用自擬助卵方補(bǔ)腎健脾，宣散化瘀，助卵育泡，為DOR患者募集多個優(yōu)質(zhì)卵泡，故經(jīng)血自調(diào)，可排卵受孕。助卵方由桑椹、黨參、黃精、山藥、菟絲子、覆盆子、蓮子、黃芪、白術(shù)、三七花、月季花等中藥組成。桑椹、菟絲子、覆盆子補(bǔ)腎填精、暖巢長泡，共為君藥；黨參、黃芪、蓮子益氣健脾、以期“后天補(bǔ)養(yǎng)先天”助巢長泡，共為臣藥；山藥、白術(shù)、黃精益氣填精，佐助暖巢，長養(yǎng)卵泡，三七花、月季花宣散化瘀，共為佐藥。此階段配以食療糕“養(yǎng)巢糕”（枸杞子、蓮子、山藥熬制）口服；自制藥膳煲“養(yǎng)泡煲”（黨參、黃精、石斛）兩個煲湯燉服，共助長養(yǎng)卵泡。此階段調(diào)理過程中可同時運(yùn)用“四期助孕法”備孕。

4.1.2? 助孕階段? 尤昭玲教授根據(jù)月經(jīng)周期的4個不同時期（月經(jīng)期、月經(jīng)后期、排卵期、著床期）的生理變化，構(gòu)建四期助孕法[19]。月經(jīng)期及月經(jīng)后期均予以“助卵方”暖巢養(yǎng)泡；排卵期重點為B超監(jiān)測排卵[20]，根據(jù)卵泡大小推算排卵時間，合理指導(dǎo)患者同房；著床期以自制藥膳煲“著床煲”（黨參、黃芪、龍眼肉）1個煲湯服，托胚攝胚。

4.1.3? 安胎階段? DOR患者，不僅卵巢功能低下，分泌雌激素、孕激素有限，且內(nèi)膜接受供養(yǎng)胚胎的能力也有所下降，故預(yù)后欠佳，妊娠后易出現(xiàn)生化妊娠以及胚胎停育等不良妊娠結(jié)局。為了改善妊娠結(jié)局，提高DOR求子患者的生產(chǎn)率，尤昭玲教授認(rèn)為應(yīng)運(yùn)用“安胎二步法”[20]盡早介入中醫(yī)安胎，根據(jù)著床及妊娠早期不同的生理特性分為“安營”（接納胚胎）和“扎寨”（固系胚胎），進(jìn)行二步法安胎。著床期同助孕階段；一經(jīng)確認(rèn)妊娠，予以自擬“安胎方”健脾益腎，養(yǎng)胎系胎，基礎(chǔ)方由黨參、黃芪、炒白術(shù)、續(xù)斷、山藥、陳皮、桑寄生、石蓮子、苧麻根、桑葉、熟地黃、菟絲子、甘草等組成。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，苧麻根涼血止血安胎，共為君藥；黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣以系胎；桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、熟地黃固腎托胎，共為臣藥；陳皮理氣寬中安胎，桑葉脈絡(luò)如網(wǎng)以攝胎固胎，甘草助益脾胃，共為佐藥；石蓮子清心安神，為引經(jīng)之藥，為使。配以安胎煲（黨參、黃芪、蓮子）煲湯燉服，養(yǎng)血安胎。此階段保胎至妊娠3個月。

4.2? 輔助生殖技術(shù)助孕

DOR患者合并有輸卵管功能障礙、宮腔粘連等生殖疾病，AFC≤3個，或自然妊娠3～4個月仍未受孕者可選擇直接輔助生殖技術(shù)助孕，根據(jù)輔助生殖技術(shù)助孕的不同階段予以相應(yīng)的中藥輔助治療。

4.2.1? 促排期? DOR輔助生殖技術(shù)助孕，促排期應(yīng)用不同的控制性促排卵方案，包括溫和刺激方案、常規(guī)刺激方案。無論哪一種促排方案都是通過服用外源性促性腺激素，使處于始基卵泡階段的多個卵細(xì)胞同時發(fā)育，以便取得更多、更均衡的優(yōu)質(zhì)卵泡，促排期直接決定取卵的數(shù)量以及質(zhì)量。這一階段的醫(yī)療重點為補(bǔ)脾益腎，暖巢養(yǎng)泡，促進(jìn)多個優(yōu)質(zhì)卵泡同步生長及發(fā)育，便于順利取卵。

方選促排方（熟地黃12 g，百合10 g，山藥10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，菟絲子10 g）為基礎(chǔ)方，促排第1天開始服用。促排煲（黃精、巴戟天、三七花）兩個，促排的第3、第6天各燉服1個。

4.2.2? 移植期? 此階段為胚胎移植后至確定妊娠的階段。這一時期主要生理特性同自然受孕的著床期，主要是母體接納胚胎，故當(dāng)以健脾為主，醫(yī)療重點為托胎、攝胎、養(yǎng)胎，輔以補(bǔ)腎。方選著床方（黨參15 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，紫蘇梗10 g，山茱萸10 g，山藥10 g，蓮須10 g，肉蓯蓉10 g，桑寄生10 g，甘草5 g）為基礎(chǔ)方。著床煲兩個，移植第2、第5天（凍胚第7天）各燉服1個。

4.2.3? 安胎期? 確定妊娠后，應(yīng)盡快介入中醫(yī)安胎，治療方法同調(diào)理試孕安胎階段。

5 驗案舉隅

李某，女，41歲。初診：2020年5月20日。主訴：月經(jīng)稀發(fā)2年，停經(jīng)4個月，要求盡快妊娠?；颊邿o孕產(chǎn)史，平素經(jīng)期5～6 d，月經(jīng)周期28～30 d，量中等，經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)正常。近2年，月經(jīng)逐漸稀發(fā)，量少，色淡，平素經(jīng)期3 d，月經(jīng)周期1～3個月。4個月前月經(jīng)停閉至今。伴心煩悶、易怒、頭暈、耳鳴等癥狀，舌淡胖、苔白，脈遲澀。當(dāng)日測AMH 0.12 ng/mL，F(xiàn)SH 50.72 mlU/mL，LH 26.8 mIU/mL，E2 12 pg/mL；婦科四維彩超：子宮內(nèi)膜4 mm，左卵巢 20 mm×13 mm，右卵巢18 mm×9 mm。西醫(yī)診斷：DOR。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（脾腎虧虛證）。處方：（1）助卵方。桑椹15 g，黨參15 g，黃精10 g，山藥10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，蓮子10 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，三七花10 g，月季花10 g。14劑，水煎煮，分兩次溫服。（2）養(yǎng)巢糕 1盒，口服，1次1片，1天兩次。（3）養(yǎng)巢煲 3個，煲湯，每7天服1個。

二診：2020年6月21日。服藥后月經(jīng)來潮。末次月經(jīng)：2020年6月10日，量少，色鮮紅。頭暈、耳鳴癥狀緩解。繼服上方 14 劑。另以養(yǎng)巢糕1盒口服，方法同前；養(yǎng)泡煲 3 個，7 d服1 個。

三診：2020年7月19日。末次月經(jīng)：2020年7月7日，訴月經(jīng)量較前增多，白帶較前增多，處方同一診，繼續(xù)服用。

四診：2020年8月20日。末次月經(jīng)：2020年8月6日，患者訴月經(jīng)量、色、質(zhì)均可，白帶明顯拉絲，基礎(chǔ)體溫呈雙相，提示排卵。當(dāng)日B超示內(nèi)膜8 mm，左卵巢可見優(yōu)勢卵泡17 mm×15 mm。繼服二診方鞏固治療。醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測排卵，合理安排性生活。

五診：2020年9月18日。宮內(nèi)妊娠 40 d，無腹痛及陰道流血，查人絨毛膜促性腺素陽性。予自擬安胎方10劑，水煎煮，分兩次溫服。安胎煲2個，間隔5 d燉服，安胎至妊娠3個月。于2021年5月產(chǎn)1子，母子皆安。

按：根據(jù)患者的AMH、B超以及性激素檢查結(jié)果，明確西醫(yī)診斷為DOR。根據(jù)患者主訴，中醫(yī)診斷為“閉經(jīng)”，結(jié)合臨床癥狀以及舌脈證，尤昭玲教授辨證為脾腎虧虛證。根據(jù)初診尤昭玲教授予以“助卵方”配合“養(yǎng)巢糕”及“養(yǎng)泡煲”，補(bǔ)腎健脾，宣散化瘀，助卵育泡，以求月經(jīng)來潮。二診，患者月經(jīng)已來潮，頭暈、耳鳴等圍絕經(jīng)期癥狀有所緩解，守方繼服，以求經(jīng)血自調(diào)。三診，患者自訴月經(jīng)量及白帶均較前增多，繼續(xù)按原方服用，以求募集多個卵泡，為指導(dǎo)受孕做好準(zhǔn)備。四診，患者月經(jīng)按時來潮，以“四期助孕法”指導(dǎo)患者備孕，根據(jù)經(jīng)間期B超監(jiān)排結(jié)果指導(dǎo)患者合理安排性生活，同房后第6天服用著床煲?guī)椭?。五診，患者人絨毛膜促性腺素陽性，確定妊娠，因DOR患者預(yù)后有生化妊娠以及胎停可能，尤昭玲教授予患者“安胎方”配以“安胎煲”健脾益腎、養(yǎng)血安胎。

參考文獻(xiàn)

[1] SHAN D， QIU PY， WU YX， et al. Pregnancy outcomes in women of advanced maternal age：a retrospective cohort study from China[J]. Scientific Reports， 2018， 8： 12239.

[2]程? 萌， 孔令伶俐， 許良智. 等. 卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識解讀[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2022， 38（10）： 743-745.

[3] 卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識專家組， 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會生育力保護(hù)分會生殖內(nèi)分泌生育保護(hù)學(xué)組. 卵巢儲備功能減退臨床診治專家共識[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 31（4）： 425-434.

[4] 伍? 琴， 張韞玉， 劉慧萍， 等. 尤昭玲教授治療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗[J]. 陜西中醫(yī)， 2021， 42（7）： 941-943.

[5] 招? 霞， 任慕蘭. 卵巢儲備功能減退的臨床處理[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志， 2022， 38（2）： 91-94.

[6] 楊敬紅， 唐麗華， 未? 歡， 等. 滋腎育胎丸聯(lián)合戊酸雌二醇治療女性卵巢早衰的療效及其對血清雌激素水平的影響[J]. 重慶醫(yī)學(xué)， 2020， 49（22）： 3803-3806.

[7]汪? 倩， 盧? 鴿， 解子婧， 等. 艾灸對卵巢儲備功能減退大鼠Nrf2/HO-1信號通路的影響[J]. 中國針灸， 2021， 41（1）： 53-58.

[8]黃菁宇， 曾亞瓊， 崔媚婷， 等. 迷迭香酸對卵巢儲備功能減退小鼠卵巢的保護(hù)作用及機(jī)制[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（7）： 3790-3795.

[9]劉玉瑩， 凌? 娜， 白? 云. 針灸聯(lián)合加減二仙湯對卵巢儲備功能減退大鼠血清中AMH的影響[J]. 時珍國醫(yī)國藥， 2022， 33（2）： 329-332.

[10] 孫艷敏， 胡俊攀， 劉杉杉， 等. 補(bǔ)腎養(yǎng)肝膏方對卵巢儲備功能減退患者激素水平及臨床癥狀的影響[J]. 時珍國醫(yī)國藥， 2021， 32（7）： 1668-1671.

[11] 朱芳芳， 鄧高丕， 陳春林， 等. 麒麟丸對卵巢儲備功能減退模型小鼠生育能力及卵巢組織HIF-1α/Bnip3/Beclin1信號通路的影響[J]. 中醫(yī)雜志， 2021， 62（17）： 1540-1545.

[12]何東杰， 衛(wèi)愛武， 王? 婧. 益腎滋陰湯聯(lián)合HRT預(yù)處理對卵巢儲備功能低下患者IVF助孕的影響[J]. 中醫(yī)學(xué)報， 2022， 37（3）： 609-613.

[13] 賈瓊邛， 方蘭蘭. 表皮生長因子家族成員調(diào)控卵泡發(fā)育的分子機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志， 2022， 31（2）： 262-267.

[14] 王月嬌， 徐蓮薇， 劉小菲， 等. 卵巢儲備功能下降的中醫(yī)研究進(jìn)展[J]. 中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 27（6）： 1047-1050.

[15] 孫愛軍， 唐旭東， 張巧利， 等. 卵巢儲備功能降低不孕癥中西醫(yī)結(jié)合治療的理論與臨床試驗研究探討[J]. 中國實驗方劑學(xué)雜志， 2019， 25（8）： 148-157.

[16] 張韞玉， 劉慧萍， 尤昭玲， 等. 尤昭玲從虛和瘀論治卵巢早衰經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020， 35（7）： 3440-3443.

[17] 胡金芳， 劉慧萍， 張楚潔， 等. 尤昭玲運(yùn)用助卵方治療卵巢早衰經(jīng)驗[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2021， 36（6）： 3369-3372.

[18] 劉文娥， 談?wù)滂ぃ?陳燕霞， 等. 尤昭玲“養(yǎng)卵泡先暖巢”治療思路及應(yīng)用[J]. 中醫(yī)雜志， 2014， 55（20）： 1726-1728.

[19] 邢藝璇， 吳? 陽， 唐? 詩， 等. 尤昭玲辨治宮腔粘連求子經(jīng)驗[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2021， 28（1）： 133-136.

[20] 周? 游， 梁雪松， 尤昭玲. 淺談尤昭玲教授對卵巢儲備功能不良的特色診療體會[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2015， 30（7）： 2395-2397.