關(guān)節(jié)腔藥物注射療法聯(lián)合針刺對(duì)肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊呒珀P(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響*

張華琳,陳敏,張燕

上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院,上海 200444

肩關(guān)節(jié)周?chē)?簡(jiǎn)稱肩周炎)是臨床上常見(jiàn)的慢性無(wú)菌性炎癥,其發(fā)病原因主要是由于風(fēng)寒邪入侵,加之氣血虧虛、肝腎不足等內(nèi)在原因,致使肩關(guān)節(jié)囊、肩關(guān)節(jié)周?chē)M織損傷或發(fā)生退行性病變,臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、上肢活動(dòng)程度受限等,雖然肩周炎臨床癥狀可隨時(shí)間推移自行痊愈,但病程較長(zhǎng),且患者要長(zhǎng)時(shí)間忍受患部持續(xù)性疼痛,給患者日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類(lèi)疾病的治療主要采用外科手術(shù)、西藥穴位注射、理療鍛煉等方法,雖然能暫時(shí)緩解癥狀,但停藥后易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效不佳[3-4]。根據(jù)肩周炎臨床癥狀,歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇?！夺t(yī)門(mén)法律》云:“痹癥非不有風(fēng),然風(fēng)入在陰分,與寒濕互結(jié),擾亂其血脈,致慎重之陽(yáng)不通于陰,故致痹也”,其臨床治療應(yīng)以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)除痹、止痛為主[5-6]。

針灸為中醫(yī)傳統(tǒng)療法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),針灸療法可通過(guò)對(duì)機(jī)體特定穴位的刺激,一方面,興奮粗纖維抑制多巴胺等內(nèi)源性物質(zhì)的合成,起到鎮(zhèn)痛、消炎、減輕血管痙攣等作用;另一方面,可減少參與膠原疤痕形成的物質(zhì)分泌,促進(jìn)患處持續(xù)機(jī)械化和粘連癥狀的改善,促進(jìn)關(guān)節(jié)部位恢復(fù)正常的活動(dòng)度[7-9]。正如《神灸經(jīng)論》所云:“取艾之辛香作炫,能通十二經(jīng),入三陰,理氣血,逐寒濕,以治百病,效如反掌”,即通過(guò)針刺的刺激作用可發(fā)揮行氣通絡(luò)、振奮陽(yáng)氣、溫經(jīng)散寒之功效。基于此,本研究以臨床聯(lián)合治療為切入點(diǎn),觀察關(guān)節(jié)腔藥物注射聯(lián)合針刺療法對(duì)肩周炎患者上肢活動(dòng)度的影響,以期為后期的深入研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2021年10月上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院門(mén)診收治的肩周炎患者120例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組60例。對(duì)照組中,男27例,女33例;年齡(48.6±8.4)歲;病程(6.8±3.4)個(gè)月;左肩32例,右肩16例,雙肩12例。觀察組中,男24例,女36例;年齡(50.6±9.2)歲;病程(6.2±4.4)個(gè)月;左肩30例,右肩19例,雙肩11例。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證屬于風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀證者;肩部串痛,外感風(fēng)寒濕后疼痛加重,患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,且伴隨有疼痛,肩部沉重,舌淡苔白、膩,脈緊或滑;對(duì)治療方案沒(méi)有禁忌者。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)患者合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙;有嚴(yán)重的心腦血管疾病者;有肩部手術(shù)史者;不能積極配合治療,臨床資料不完善者;治療部位有瘀血、腫脹、感染等異常情況,對(duì)研究所采用的方法有禁忌證者;其他不適宜采用該治療方法者。

1.4 治療方法對(duì)照組給予關(guān)節(jié)腔藥物注射療法治療,患者取坐位,暴露患側(cè)肩關(guān)節(jié),常規(guī)消毒后,采用肩關(guān)節(jié)前方穿刺,在關(guān)節(jié)前方,三角肌前緣喙突下垂直向后穿刺回抽無(wú)血液,上肢無(wú)過(guò)電感,證實(shí)針頭在關(guān)節(jié)腔后,首先向患者肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1%利多卡因注射液1 mL、滅菌注射用水2 mL、醋酸曲安奈德注射液2 mg混合液。然后再注入醫(yī)用幾丁糖(關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射用,上海其勝生物制劑有限公司,醫(yī)療器械注冊(cè)證編號(hào):國(guó)械注準(zhǔn)20173640026)2 mL,拔除針頭后用創(chuàng)可貼外貼。最后讓患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng),緩慢上舉及后旋動(dòng)作,使藥水在關(guān)節(jié)腔內(nèi)分布均勻,程度以患者最大耐受為宜,作關(guān)節(jié)松動(dòng)后,囑患者當(dāng)天不要洗澡。每2周注射1次,連續(xù)注射2次。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療,注射后第2天開(kāi)始針刺,針刺選取手三陽(yáng)經(jīng)穴為主,部分近取與遠(yuǎn)取穴相結(jié)合,針刺肩髃、肩髎、肩前、臂臑、肩貞、阿是穴、條口、陽(yáng)陵泉。隨癥配穴:上臂痛者加臂臑、曲池;肩胛痛者加曲垣、天宗;肩內(nèi)廉痛者加尺澤、太淵;肩外廉痛者加后溪、小海;肩前廉痛加合谷、列缺。患者取坐位,對(duì)各個(gè)選穴進(jìn)行常規(guī)消毒之后實(shí)施針刺,采用佳辰牌針灸針(吳江市佳辰針灸器械有限公司),以患者的體型為依據(jù),選擇 0.25 mm×40.00 mm與0.30 mm×50.00 mm兩種不同規(guī)格毫針,針刺用平補(bǔ)平瀉法,每次留針 30 min,每10 min行針1次。每天1次,10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。囑患者每次針灸治療后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:患者臨床癥狀消失,疼痛明顯緩解,肩部活動(dòng)范圍較治療前明顯改善;有效:臨床癥狀有所緩解,疼痛情況緩解,肩部活動(dòng)范圍較治療前有改善;無(wú)效:患者臨床癥狀無(wú)改善,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況與治療前無(wú)明顯變化,甚至加重。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.6 觀察指標(biāo)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用肩關(guān)節(jié)NEER評(píng)分表評(píng)價(jià),即包括外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、伸展,采用量角器測(cè)定關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)范圍。肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍:外展、內(nèi)收170°～180°,內(nèi)外旋>90°伸展45°～50°。

肌力水平采用Constant-Murley肌力評(píng)分量表(Constant-Murley score,CMS)評(píng)價(jià),肌力測(cè)試共計(jì)25分,積分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual anglogue scale,VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛情況,即采用尺度評(píng)價(jià)法,10 cm平均分為10個(gè)刻度,0代表沒(méi)有疼痛感,10表示劇烈疼痛。

生活能力采用日常生活活動(dòng)能力量表(activities of daily living,ADL)評(píng)價(jià),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩周炎患者臨床療效比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組肩周炎患者臨床療效比較 例

2.2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)度比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)各方位活動(dòng)度比較 度)

2.3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能、肌力比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能、肌力比較 分)

2.4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評(píng)分、VAS評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組肩周炎患者治療前后ADL評(píng)分、VAS評(píng)分比較 分)

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肩周炎的發(fā)病機(jī)制主要分為內(nèi)因、外因兩個(gè)方面,內(nèi)因主要體現(xiàn)在七情內(nèi)傷、肝腎虧虛、氣血不足,不能濡養(yǎng)筋骨,外因主要體現(xiàn)在肩部風(fēng)寒濕邪侵襲,病邪侵入經(jīng)絡(luò),凝滯關(guān)節(jié)、阻滯氣血運(yùn)行,外傷筋骨、勞傷筋骨等,內(nèi)因外因相互影響、相互作用,最終導(dǎo)致肩周炎的發(fā)生[10-11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肩周炎的治療主要以緩解疼痛、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)為治療目的,治療方案多采用緩解疼痛、麻醉、手術(shù)松解等方法來(lái)麻痹神經(jīng)或以抗感染藥物來(lái)緩解疼痛,此治療方法在短期對(duì)疼痛及癥狀的改善有一定作用,但遠(yuǎn)期療效較差,僅僅緩解癥狀,不能從根本上解除肩周炎對(duì)生活的困擾[12-13]?！夺樉馁Y生經(jīng)》云:“天井、主肩痛,痿痹不仁,不可屈伸……要之、掌心按摩之,方免此患”。針刺治療肩周炎的方法也豐富多樣,如火針、溫灸、拔罐等,均為通過(guò)特定穴位的刺激作用,發(fā)揮補(bǔ)充陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、消腫止痛等作用[14-15]。

針灸治療肩周炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),究其原因,針灸可以從多角度發(fā)揮對(duì)機(jī)體刺激調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,針灸的機(jī)械性刺激可抑制肩周炎的無(wú)菌性炎癥,解除或減輕局部血管痙攣,積極改善局部瘀血等癥狀;針刺可通過(guò)興奮粗纖維抑制多巴胺等內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)的分泌(如5-羥色胺、乙酰膽堿、前列腺素等),通過(guò)糾正含量異常的遞質(zhì)成分,阻滯痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo),以此達(dá)到消炎止痛的目的;針灸的刺激作用可減少膠原疤痕形成的相關(guān)物質(zhì)分泌,使病理組織的持續(xù)機(jī)械化和粘連癥狀得到改善[16-19]。值得注意的是,肩周炎為多因素致病,采用單一治療手段往往收效甚微,為在短時(shí)間內(nèi)起到治療作用,臨床治療時(shí)應(yīng)考慮采用多種治療方法相結(jié)合,不僅能在短時(shí)間內(nèi)獲得良好的治療效果,而且可長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定病情,從而達(dá)到標(biāo)本兼治的作用[20-22]。

醫(yī)用幾丁糖是一種聚氨基葡萄糖,經(jīng)過(guò)提純的高分子化合物幾丁質(zhì),脫N-乙?；?最終形成具有良好生物相容性、生物降解性及生物學(xué)活性的醫(yī)用高分子聚乙?；咸烟?無(wú)毒、無(wú)熱原反應(yīng)的天然聚糖,其用于肩周炎治療的作用機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①通過(guò)刺激軟骨細(xì)胞的增生合成,分泌基質(zhì)蛋白酶抑制劑來(lái)抑制膠原酶和基質(zhì)蛋白酶的分泌,從而降低對(duì)軟骨的破壞,選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞的生長(zhǎng),誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞分化,促進(jìn)骨質(zhì)膠原合成,加速軟骨及滑膜細(xì)胞修復(fù),抑制疤痕形成,減少組織粘連;②通過(guò)抑制血纖維蛋白束形成發(fā)揮局部止血作用,減少因血腫引起的組織粘連情況;③發(fā)揮潤(rùn)滑及生物屏障作用,保護(hù)關(guān)節(jié),緩解關(guān)節(jié)磨損,參與氨基多糖軟骨形成及軟骨基質(zhì)組織構(gòu)建代謝途徑。曲安奈德為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素,通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬作用發(fā)揮較強(qiáng)的持久抗感染作用,通過(guò)增加肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定而減少組胺的釋放,進(jìn)而減輕血管舒張及降低毛細(xì)血管通透性。

選穴為針刺的關(guān)鍵步驟,正如《靈樞·經(jīng)脈》所云:“肺手太陰之經(jīng)……氣盛有余,則肩背痛。大腸手陽(yáng)明之脈,所生病者,肩前蠕痛”,即肩部取穴可刺激相應(yīng)穴位,并間接刺激所循之經(jīng)。肩部三穴,即肩髃、肩髎、肩前,肩前為經(jīng)外奇穴,在腋前皺襞頂端與肩骼穴連線的中點(diǎn),用于舒筋活絡(luò);肩髃為手陽(yáng)明大腸經(jīng),此經(jīng)為多氣多血之經(jīng),刺之可疏風(fēng)利結(jié)、振奮陽(yáng)氣、祛瘀止痛,肩髎屬手少陽(yáng)三焦經(jīng),是手少陽(yáng)經(jīng)氣血輸注于肩臂部之要穴,三焦經(jīng)“循臑外上肩,而交出足少陽(yáng)之后,入缺盆”,取之可祛風(fēng)通絡(luò)而鎮(zhèn)痛,三穴齊刺可調(diào)節(jié)三陽(yáng)經(jīng)之氣血運(yùn)行,祛風(fēng)除痹[23]。肩貞為手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴,對(duì)肩胛疼痛、手臂不舉效果顯著;條口為上下巨虛之間,屬足陽(yáng)明胃經(jīng),為多氣多血之經(jīng),針刺可調(diào)補(bǔ)氣血,鼓舞中焦之氣,令其透達(dá)四肢、濡養(yǎng)筋骨、通利關(guān)節(jié)、散結(jié)舒經(jīng),祛除風(fēng)寒濕邪,暢通經(jīng)脈。陽(yáng)陵泉穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)之合穴,又是筋之會(huì)穴,刺之取上病下取之意,能調(diào)和氣血、活血化瘀、通經(jīng)止痛[24-25]。

綜上所述,肩周炎患者采用關(guān)節(jié)腔藥物注射聯(lián)合針灸療法治療,可以加快臨床癥狀的緩解,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),有效減輕疼痛程度,提高患者日常生活能力。