針灸治療失眠癥現(xiàn)代研究概況*

李景軒,佟媛媛

國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193

失眠癥即睡眠障礙,以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為主要特征,在臨床上主要表現(xiàn)為睡眠數(shù)量、質(zhì)量、節(jié)律的紊亂,患者會(huì)出現(xiàn)入睡困難、多夢(mèng)、易醒、睡眠時(shí)間減少等癥狀[1];長(zhǎng)時(shí)間的失眠狀態(tài),可持續(xù)增加患者的精神壓力,導(dǎo)致其精神活動(dòng)效率降低,機(jī)體臟腑功能下降,免疫機(jī)能降低,甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神狀態(tài)異常等情況,給其生活質(zhì)量和工作效率帶來(lái)嚴(yán)重影響[2]。失眠癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“臟躁”“百合病”范疇,其病位在心、肝、腎、脾等臟腑,涉及腦神而為病,病因主要與飲食不節(jié)、情志不遂、外邪入侵等有關(guān),其基本病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、臟腑失司、陽(yáng)盛陰衰等[3]?！鹅`樞經(jīng)》云:“厥氣客于五臟六腑,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不瞑”“外邪客于五臟六腑,致使衛(wèi)氣行于外而不得入于陰,陰陽(yáng)失調(diào),發(fā)而不寐”[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的臨床治療多采用抗抑郁、鎮(zhèn)靜安眠等藥物,通過(guò)抑制神經(jīng)中樞發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用,雖然能短期改善患者的睡眠問(wèn)題,但隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng),用藥不良反應(yīng)隨之而來(lái),甚至?xí)霈F(xiàn)藥物依賴、呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。基于此,本研究通過(guò)歸納總結(jié)近幾年針灸治療失眠癥的相關(guān)文獻(xiàn),以期為臨床治療失眠癥提供參考和借鑒。

中醫(yī)學(xué)治療失眠癥除了常見(jiàn)的傳統(tǒng)湯劑治療之外,還有針灸、推拿、按摩、拔罐等特色療法,根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《國(guó)家中長(zhǎng)期科學(xué)和技術(shù)發(fā)展規(guī)劃綱要(2006-2020)》要求,“腦科學(xué)與認(rèn)知科學(xué)”被列入基礎(chǔ)科學(xué)前沿問(wèn)題之一,對(duì)腦功能性疾病的深入研究將進(jìn)入快速發(fā)展時(shí)代,因此,傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合將是針灸治療失眠癥的新課題[7]。

針灸治療是現(xiàn)階段中醫(yī)治療失眠癥的重要手段,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小,臨床應(yīng)用不良反應(yīng)少,對(duì)患者近期、遠(yuǎn)期的恢復(fù)有明顯作用,對(duì)于有嚴(yán)重睡眠功能障礙病癥的治療有積極意義[8]。通過(guò)針刺穴位,刺激大腦神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)興奮、抑制狀態(tài),調(diào)節(jié)興奮-抑制神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)量動(dòng)態(tài)平衡,能顯著提高患者睡眠質(zhì)量[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:“用針之要在于知調(diào)陰與陽(yáng)”[10-11],由此可見(jiàn),針灸治療依據(jù)“實(shí)則瀉之、虛則補(bǔ)之、不盛不虛以經(jīng)取之”的原則,通過(guò)特定穴位的刺激作用,調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的“平秘”狀態(tài),使陽(yáng)入陰,恢復(fù)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)[12]。

1 針灸對(duì)失眠癥神經(jīng)調(diào)節(jié)的機(jī)制分析

1.1 調(diào)節(jié)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)”發(fā)揮調(diào)控作用針灸治療失眠癥的作用機(jī)制,目前尚無(wú)明確的循證證據(jù),多項(xiàng)臨床研究顯示,針灸對(duì)穴位的刺激作用對(duì)大腦不同興奮區(qū)域有明顯的雙向調(diào)節(jié)作用,對(duì)興奮神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)和抑制作用明顯,此雙向調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)”發(fā)揮調(diào)控作用,其主要作用途徑可能是調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放、調(diào)整免疫因子、調(diào)節(jié)抗氧化動(dòng)態(tài)平衡[13]。臨床研究發(fā)現(xiàn),針灸可增加大鼠海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的表達(dá)量[14],5-HT是腦干組織中控制睡眠調(diào)節(jié)的重要神經(jīng)因子,其表達(dá)量的升高將直接對(duì)情緒、精力、記憶力等產(chǎn)生影響[15]。而失眠癥患者此類神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)量較正常水平低,針灸對(duì)5-HT促表達(dá)的作用趨勢(shì),提示針灸過(guò)程可通過(guò)神經(jīng)電的釋放增加大腦對(duì)主觀感官的調(diào)控[16]。

在一項(xiàng)對(duì)失眠模型大鼠的針灸研究中發(fā)現(xiàn)[17],針灸的刺激作用可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)葡萄糖、γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)的表達(dá)量實(shí)現(xiàn)對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期的調(diào)節(jié),使異常的睡眠-覺(jué)醒周期恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)[18]。中樞神經(jīng)中抑制/興奮遞質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡是維持睡眠質(zhì)量的重要保障,GABA、丙氨酸(Glu)作為一種非蛋白質(zhì)性氨基酸,是表達(dá)抑制/興奮的關(guān)鍵遞質(zhì),失眠癥患者往往出現(xiàn)Glu表達(dá)量增加,GABA含量減少,針灸對(duì)Glu-GABA的糾偏作用明顯,并誘導(dǎo)兩遞質(zhì)對(duì)神經(jīng)元的調(diào)節(jié)作用[19]。

1.2 調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamus-pituitary-adrenal,HPA)研究顯示,促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)為單胺神經(jīng)遞質(zhì),主要參與調(diào)節(jié)“睡眠-覺(jué)醒”動(dòng)態(tài)平衡,失眠癥患者長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài),ACTH濃度逐漸升高,導(dǎo)致動(dòng)態(tài)平衡出現(xiàn)紊亂,HPA軸功能減退,進(jìn)而影響下游激素的合成與分泌,如影響糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)、皮質(zhì)醇(cortisol,COR)、皮質(zhì)酮(corticosterone,CORT)、激素(corticotrophin-releasing hormone,CRH)的表達(dá)水平[20];有失眠癥患者CRH表達(dá)水平較正常水平高,高濃度的CRH可以增加覺(jué)醒狀態(tài),減少下游生長(zhǎng)激素的分泌,抑制進(jìn)入睡眠狀態(tài)[21];針灸刺激作用可抑制HPA軸的過(guò)度興奮,抑制腎上腺激素的合成與分泌,從而降低血漿中CRH、CORT的表達(dá)水平,調(diào)節(jié)HPA軸的平衡,改善失眠癥狀[22]。

2 針灸取穴部位的規(guī)律性分析

針灸在臨床施針過(guò)程中,選穴、用穴最為關(guān)鍵,穴位的選取是否恰當(dāng)、施針的巧妙與否、多種穴位的聯(lián)合刺激,發(fā)揮協(xié)同增效作用等因素,將直接影響針灸的臨床效果[23]。

從穴位的循行規(guī)律來(lái)看,針灸治療失眠癥取穴最多的經(jīng)脈為任脈、足太陽(yáng)膀胱脈經(jīng)、督脈[24]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》有云:“病變?cè)谀X,首取督脈”[25]。督脈入絡(luò)腦,負(fù)責(zé)調(diào)解大腦功能,穴性屬陽(yáng),屬陽(yáng)中寓陰,故能通達(dá)陰陽(yáng)脈絡(luò),連貫周身穴位,調(diào)解陰陽(yáng)平衡。督脈與足厥陰肝經(jīng)會(huì)于巔頂,循行于脊里入絡(luò)于腦。因此,督脈的網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用對(duì)大腦的影響最為顯著[26]。

從施針部位來(lái)看,針灸的刺激部位主要以頭部穴位為主。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未證實(shí)失眠癥的發(fā)病機(jī)制,但臨床對(duì)失眠癥的認(rèn)知偏于腦干有關(guān)的病理狀態(tài)[27],針灸的刺激作用多以局部、針對(duì)性治療為主,因此,刺激部位主要為頭部[28]。研究顯示,原發(fā)性失眠患者大腦的海馬體積與覺(jué)醒指數(shù)呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢(shì),與視覺(jué)記憶識(shí)別呈現(xiàn)正相關(guān),即長(zhǎng)期睡眠障礙的患者會(huì)損傷記憶和額葉功能[29],并能同時(shí)引起大腦雙邊海馬體積下降[30]。針灸取穴百會(huì)、神門(mén)、三陰交等穴位能刺激海馬旁回及豆?fàn)詈藚^(qū)域,并可間接性刺激海馬其他區(qū)域發(fā)生連接性改變[31]。

從穴位的聯(lián)合作用趨勢(shì)來(lái)看,以其中部分穴位為主,其他穴位輔助的刺激療法為主要原則,如百會(huì)穴,配合安眠、四神聰?shù)妊ㄎ?可增加鎮(zhèn)靜安神作用,百會(huì)為督脈、手足三陽(yáng)經(jīng)以及肝厥陰經(jīng)的交匯之處,有“三陽(yáng)五會(huì)”“諸陽(yáng)之會(huì)”之稱,貫穿全身經(jīng)絡(luò)[32];配合神門(mén)、內(nèi)關(guān)、三陰交可增強(qiáng)其疏肝解郁、安心寧神之功[33]。一項(xiàng)針灸治療失眠癥取穴的Meta分析研究表明[34],督脈穴位選用頻次最高[35]。臨床醫(yī)師多根據(jù)患者的病情及自身的經(jīng)驗(yàn),對(duì)失眠癥進(jìn)行特定穴位聯(lián)合刺激,特定穴位通常會(huì)選取十二經(jīng)脈與奇經(jīng)八脈交會(huì)的8個(gè)腧穴為基礎(chǔ),并在此基礎(chǔ)上辨證配穴,如“智三針”“腹針療法”“調(diào)督安神刺激法”“陰陽(yáng)刺”“申脈配照海”“肝俞配期門(mén)”等,與常規(guī)針刺相比,特定的聯(lián)合穴位治療失眠癥有更加明顯的效果[36-45]。

3 針灸治療失眠癥的聯(lián)合療法

推拿是中醫(yī)臨床治療的傳統(tǒng)手法,通過(guò)對(duì)患者體表特定部位、特定穴位的刺激,使機(jī)體產(chǎn)生一定的生物信息反饋,并通過(guò)信息反饋的途徑實(shí)現(xiàn)對(duì)睡眠信號(hào)途徑的糾偏,并最終將糾偏信息傳遞至特定的臟器中,從而達(dá)到治療的目的[37]。推拿手法通常是醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況適時(shí)調(diào)整,該過(guò)程對(duì)醫(yī)師的手法要求較高,需要根據(jù)患者的具體情況予以綜合評(píng)判,從而對(duì)特定穴位進(jìn)行重點(diǎn)刺激,治療過(guò)程中要注重對(duì)患者加強(qiáng)中醫(yī)情志護(hù)理,以減輕患者的思想壓力,提高患者舒適度,對(duì)提高失眠癥的臨床療效有重要意義[38-39]。艾灸具備藥物和熱傳導(dǎo)雙重作用,聯(lián)合艾灸治療失眠癥,既可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)疏通,實(shí)現(xiàn)溫針開(kāi)導(dǎo)、活血通絡(luò)的作用,又能通過(guò)對(duì)于特定穴的溫補(bǔ)作用達(dá)到增強(qiáng)補(bǔ)虛的目的,且艾灸可使患者有更好的治療體驗(yàn),對(duì)緩解患者的抵觸情緒有積極意義[40-42]。拔罐是通過(guò)負(fù)壓和溫?zé)岬碾p重刺激作用,通過(guò)皮膚和血管感受器將此強(qiáng)烈的刺激作用反饋給大腦皮層,使大腦皮層對(duì)興奮/抑制平衡進(jìn)行調(diào)整,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的目的[40]。

電針是在常規(guī)針刺得氣基礎(chǔ)上采用高頻連續(xù)波治療的一種現(xiàn)代化針刺療法,利用電針器輸出一定頻率的脈沖或音頻電流,通過(guò)毫針作用于特定的經(jīng)絡(luò)穴位[46]。文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn),電針可通過(guò)刺激大腦神經(jīng)元,并提高腦電活動(dòng)自律性,調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒平衡,抑制應(yīng)激激素的生成,促進(jìn)睡眠因子表達(dá),從而達(dá)到糾偏的作用,其臨床使用時(shí)間、使用強(qiáng)度多與患者耐受程度有關(guān)[42]。多項(xiàng)臨床研究顯示,電針可通過(guò)對(duì)腦神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)失眠癥的治療作用[43-44],但對(duì)其使用波形、頻率等參數(shù)的確定目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[46]。

穴位注射療法是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸相結(jié)合的新型療法,又稱為“水針”,是經(jīng)穴位注射提純后的藥液,并發(fā)揮定點(diǎn)刺激作用的一種方法,其刺激穴位為腧穴、阿是穴、皮下反應(yīng)點(diǎn)等,治療失眠癥常用穴位為安眠穴、三陰交穴等,臨床常用于常規(guī)針刺效果不佳的頑固性失眠患者[46]。大量臨床資料表明,穴位注射與針刺效果一致[47-48],可以通過(guò)興奮多種神經(jīng)感知器,產(chǎn)生針感信號(hào),誘導(dǎo)神經(jīng)延髓產(chǎn)生電位,誘發(fā)的電位波動(dòng)可促使神經(jīng)元釋放多種遞質(zhì),多效應(yīng)的聯(lián)合作用可對(duì)睡眠-覺(jué)醒平衡發(fā)揮動(dòng)態(tài)調(diào)整作用[49]。

耳針療法是通過(guò)對(duì)迷走神經(jīng)的刺激實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用,通過(guò)耳部的穴位反射點(diǎn)達(dá)到刺激經(jīng)絡(luò)反饋的作用[50]。早在《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》中記載“耳脈”,《靈樞經(jīng)》云:“耳者,宗脈之所聚也”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)耳與經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋等的關(guān)系進(jìn)行了詳細(xì)闡述,提示耳部有臟腑的生理反饋點(diǎn),臨床上可以通過(guò)對(duì)耳部特定穴位的刺激達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的作用[51]。

特殊針?lè)ㄖ饕ㄆ胶忉樂(lè)?、臍針、火針、梅花針?其種類繁多[52],在中醫(yī)典籍上均能找到其理論出處,如梅花針出自《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》之“皮部”論,其優(yōu)越性體現(xiàn)在其特殊的手法,即彈刺法,以操作者腕部彈力為基礎(chǔ),平、穩(wěn)、準(zhǔn)并有節(jié)奏的扣刺特點(diǎn)[53]。上述針刺方法有其適應(yīng)群體,有嚴(yán)格的理論操作背景和操作特點(diǎn),臨床使用特點(diǎn)均與操作醫(yī)師的熟練度有顯著關(guān)系[54]。

4 小結(jié)

針灸治療失眠癥不僅能改善患者的主癥,還能有效緩解焦慮、抑郁等不良情緒[55]。針灸對(duì)失眠癥的治療在中醫(yī)學(xué)中不僅有充分的理論依據(jù),而且還有顯著的臨床療效,為針灸在失眠癥的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)[56]。目前,針灸治療失眠臨床療效的評(píng)價(jià)多以量表進(jìn)行衡量,但對(duì)量表的選擇無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床療效無(wú)法進(jìn)行多中心對(duì)比,量表評(píng)分依賴于患者的主觀感受,缺乏客觀、定量的臨床指標(biāo)。多數(shù)臨床報(bào)道多注重近期療效,對(duì)遠(yuǎn)期臨床療效的評(píng)價(jià)較少,缺乏遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià);缺乏現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床機(jī)制研究,針灸治療失眠癥仍處于臨床研究階段,尚缺乏深入的機(jī)制研究,尚不能通過(guò)分子水平闡述針灸治療失眠癥的機(jī)理[57]。

多種治療方法聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床治療失眠癥的趨勢(shì),如湯藥、中成藥等藥物聯(lián)合應(yīng)用,此類研究有較多的文獻(xiàn)報(bào)道[58-59],但大多為臨床非盲隨機(jī)對(duì)照研究,且樣本量偏小,沒(méi)有多中心、大樣本量的研究,此類文獻(xiàn)的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)相對(duì)不高,對(duì)臨床治療的指導(dǎo)性意義有限[60],今后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究,深入研究其作用機(jī)制、治療機(jī)理,制定客觀的臨床觀察指標(biāo),對(duì)遠(yuǎn)期臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。失眠癥日久,患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病,在治療失眠癥的同時(shí),還應(yīng)重視綜合治療。