血清miR-130a預測Her2陽性轉移性乳腺癌患者化療心臟毒性的臨床價值

齊幸愉,馬 超,齊永婧

河北中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院/河北省第七人民醫(yī)院腫瘤科,河北定州 073000

人表皮生長因子受體2陽性(Her2+)乳腺癌占所有乳腺癌亞型的20%～25%[1-2]。目前,Her2+轉移性乳腺癌治療主要是化療結合Her2的靶向治療。曲妥珠單抗2002年以來已被公認為Her2+乳腺癌的標準治療藥物,其可以明顯改善患者的生存及預后,但在治療過程中產生的心臟毒性仍然較為常見[3-4]。在臨床實踐中,確定接受曲妥珠單抗治療的患者是否存在早期亞臨床心功能不全至關重要。然而,目前可幫助預測化療引起的早期亞臨床心臟改變的可靠生物標志物較少。微小RNA(miRNA)作為一類小的非編碼RNA分子,在RNA沉默和基因表達的轉錄后調節(jié)中發(fā)揮作用,可參與多種疾病的病理過程[5]。有研究證實,miR-130a在乳腺癌中異常表達[6];蛋白質組學分析表明,miR-130a的分子靶點與纖維化心臟表型相關[7]。因此,miR-130a可能作為心臟纖維化的生物標志物和潛在的治療靶點?；诖?本研究分析血清miR-130a是否可作為預測Her2+轉移性乳腺癌曲妥珠單抗化療所致心臟毒性的潛在生物標志物。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年7月至2021年9月,連續(xù)納入該院168例Her2+ 轉移性乳腺癌患者,年齡29～84歲,中位年齡56歲,其中遠處轉移(淋巴結)102例(60.71%)。所有受試者均通過書面知情同意書。該研究得到本院倫理審查委員會的批準(審批號:2014-1136)。納入標準:(1)年齡≥18 年;(2)不能進行根治性切除的轉移性乳腺癌,根據世界衛(wèi)生組織(WHO)分類,由兩位病理學家獨立確診為局部浸潤性乳腺癌(T2～4期或N1～3期),以免疫組化染色(3+)或根據原發(fā)腫瘤和(或)轉移部位的局部評估通過原位雜交證實為Her2+;(3)根據實體瘤療效評價標準(RECIST)1.1版[8],所有患者至少有一個可測量的病變和(或)不可測量的疾病可評估,且計劃行紫杉醇+曲妥珠單抗輔助化療;(4)中樞神經系統轉移患者如果接受無抗Her2的局部治療后至少穩(wěn)定3個月;(5)東部腫瘤合作組(ECOG)評分≤2分,預期壽命≥12 周,左室射血分數(LVEF)≥50%;(6)之前未接受過全身治療或抗Her2靶向治療。排除標準:(1)存在心功能不全、缺血性心臟病、瓣膜性心臟病、嚴重腎功能不全或肝功能不全患者;(2)已知的對曲妥珠單抗治療不耐受患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者接受每周80 mg/m2的紫杉醇(wPAC)聯合曲妥珠單抗(負荷劑量為4 mg/kg,然后維持劑量為2 mg/kg)方案。治療6個周期后,服用曲妥珠單抗6 mg/kg,每3周1次,直至因腫瘤進展或其他原因停藥。在曲妥珠單抗治療的第1年對患者進行研究,自聯合化療6個周期開始,每3個月通過計算機斷層掃描進行影像性腫瘤評估。采用超聲心動圖來測量局部病變(乳腺、胸壁和皮膚)和區(qū)域淋巴結轉移。

1.2.2療效評估 根據RECIST v1.1標準評估化療療效。總有效率(ORR)定義為患者達到完全緩解(CR)和部分緩解(PR)的比例。臨床受益率(CBR)定義為CR、PR和病情穩(wěn)定(SD)持續(xù)時間超過6個月的患者比例。治療失敗時間(TTF)定義為從紫杉醇治療開始到疾病進展或因不良事件停止治療的時間間隔,用作紫杉醇療效的替代指標。

1.2.3血清miR-130a水平檢測 治療開始后,對所有患者進行為期15個月的強化定期隨訪。于治療前(基線)采集外周血,用肝素進行預處理,離心獲得血清,并通過實時熒光定量PCR(RT-qPCR)檢測血清miR-130a相對表達水平。使用QIAamp RNA血液Mini試劑盒(德國Qiagen)從新鮮血清中提取總RNA。采用紫外分光光度法檢測RNA濃度,瓊脂糖凝膠電泳檢測RNA的純度等。取RNA(2 μg)通過M-MuLV逆轉錄酶(美國Promega)逆轉錄為cDNA。血清miR-130a的相對表達通過Power SYBR Green PCR Master Mix kit(美國Applied Biosystems公司)進行定量。以U6為miR-130a的內參。引物均由上海通用生物技術有限公司生產。以miR-130a相對表達水平的中值為分界點,將患者分為高表達組和低表達組。

1.3隨訪 所有患者均需在基線檢查時及此后每3個月測量1次LVEF。主要終點是曲妥珠單抗誘導的心臟毒性(TIC)發(fā)生。TIC定義:在任何計劃的隨訪時間點LVEF<45%,或者較基線值相對下降≥10%[9-10]和(或)患者住院治療過程中發(fā)生任何心臟事件,包括心房顫動、不穩(wěn)定心絞痛、急性冠狀動脈綜合征和癥狀性心力衰竭。本研究中只有1例患者發(fā)生心房顫動,因此沒有進一步針對心臟毒性的嚴重程度進行分層。根據不良事件通用術語標準(CTCAE)4.0對其他不良事件進行分級。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理,不服從正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)描述,采用非參數檢驗;計數資料以例數或率表示,采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析血清miR-130a預測乳腺癌患者化療發(fā)生心臟毒性價值。采用單因素及多因素Logistic回歸模型分析影響乳腺癌患者化療發(fā)生心臟毒性的臨床因素。繪制Kaplan-Meier生存曲線對中位生存時間進行Log-rankχ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1基線血清miR-130a與臨床病理特征的關系 乳腺癌患者基線血清miR-130a水平為1.96(1.19,2.96)。根據乳腺癌患者基線血清miR-130a水平中位值(1.96),將血清miR-130a水平≤1.96的患者納入低水平組(n=84),miR-130a水平>1.96的患者納入高水平組(n=84)。經分析,基線血清miR-130a水平與N分期、LVEF相關。見表1。

表1 血清miR-130a水平與臨床病理特征的關系[n(%)]

2.2血清miR-130a水平與臨床療效的關系 168例患者平均隨訪時間為11.8個月。血清miR-130a低水平組與高水平組的ORR分別為38.10%和39.29%,CBR分別為80.95%和78.57%,差異均無統計學意義(P>0.05)。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示,血清miR-130a高水平組患者TTF明顯短于低水平組[6.75(3.85,10.50)個月vs.9.30(3.60,16.35)個月],差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3血清miR-130a水平與化療不良反應的關系 隨訪期間,79例(47.02%)患者發(fā)生心臟毒性,26例LVEF<45%,53例LVEF較基線值降低≥10%?；€血清miR-130a表達升高與隨訪期間出現心臟毒性相關(P=0.001),與其他不良反應無顯著相關性(P>0.05)。見表2。

表2 基線血清水平與化療不良反應的關系[n(%)]

2.4基線血清miR-130a水平對心臟毒性的預測價值 心臟毒性組患者基線血清miR-130a水平顯著高于非心臟毒性組[1.52(0.96,2.06)vs.2.39(1.67,3.50),P<0.001]。ROC曲線分析顯示,基線血清miR-130a水平預測乳腺癌患者化療發(fā)生心臟毒性的曲線下面積(AUC)為0.733(95%CI:0.657～0.809)。見圖1。

圖1 血清miR-130a水平預測乳腺癌患者化療發(fā)生心臟毒性的ROC曲線

2.5單因素和多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌患者化療心臟毒性的臨床因素 經單因素及多因素Logistic回歸分析發(fā)現,發(fā)生肝轉移、化療相對劑量強度>70%、基線血清miR-130a水平>1.96均是乳腺癌患者化療心臟毒性的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 單因素和多因素Logistic回歸分析影響乳腺癌患者化療心臟毒性的臨床因素

3 討 論

15%～20%的乳腺癌患者腫瘤組織Her2表達陽性,這與侵襲性臨床表型、高轉移率和不良預后相關[10-11]。曲妥珠單抗被認為是用于治療Her2+乳腺癌最重要的靶向制劑,可顯著提高轉移性Her2+乳腺癌患者的生存率[12],然而心臟毒性一直是臨床關注的焦點[13],在本研究報道了血清miR-130a水平升高與心臟毒性的關系。在曲妥珠單抗治療的第1年,血清miR-130a水平升高與心臟毒性的發(fā)生風險有關。與左心室功能保持不變的患者相比,發(fā)生心臟毒性的患者基線血清miR-130a水平顯著升高,而且基線miR-130a對于亞臨床心功能不全有一定的預測效能。

研究表明,腫瘤可以將miRNA釋放到循環(huán)中,血清中的miRNA以非常穩(wěn)定的形式存在,不受內源性RNase活性的影響[14]。因此,某些具有癌癥、組織或器官特異性功能的miRNA可能對乳腺癌患者產生內分泌、旁分泌或自分泌效應,直接或間接調節(jié)他們對化療的反應[15]。本研究結果顯示,高水平的血清miR-130a與較短的TTF相關,這可能歸因于曲妥珠單抗耐藥性。目前研究顯示,有兩條重要途徑可能導致曲妥珠單抗耐藥性[16-17]:首先,磷酸酶和張力同系物(PTEN)的激活預示著曲妥珠單抗的抑制作用,而通過PTEN缺失和PIK3CA突變激活PI3K通路則賦予乳腺癌曲妥珠單抗耐藥性;其次,PTEN缺失導致SRC過度激活,SRC抑制似乎克服了曲妥珠單抗耐藥性。據報道,miR-130a通過PTEN/Akt途徑促進乳腺癌患者對阿霉素或三苯氧胺的耐藥性[18]。因此,miR-130a也可能通過調節(jié)PTEN/PI3K/Akt通路和SRC的表達誘導曲妥珠單抗耐藥性,這些分子機制進一步解釋了miR-130a高表達與曲妥珠單抗臨床療效不良的關系。

在我國,紫杉醇一直在轉移性乳腺癌化療中起著核心作用。例如,一項隨機Ⅲ期試驗比較了多西紫杉醇和紫杉醇對Her2+乳腺癌的療效,報告稱紫杉醇的客觀緩解率為61.9%[19],同時有6.5%出現至少一次LVEF下降。此外,曲妥珠單抗與心臟毒性風險也密切相關,尤其是與蒽環(huán)類藥物合用時。服用曲妥珠單抗與心血管不良事件風險增加相關[20]。曲妥珠單抗誘導的心臟毒性被認為是一種Ⅱ型不良藥物反應,通常會導致可逆性功能障礙而無細胞丟失,臨床表現為無癥狀的LVEF下降[21]。此外,LVEF下降經常隨著藥物中斷而改善,待恢復后恢復曲妥珠單抗治療通常是可行的。因此,化療方案的心臟安全性是一個重要的考慮因素。超聲心動圖和心電圖是心臟情況的常規(guī)檢查方式,但對早期預測心肌損傷的靈敏度較低。本研究使用了與臨床相關且被廣泛接受的國際心臟毒性定義[LVEF下降>10%和(或)LVEF<45%],因為患者通常只有在LVEF<45%時才會開始出現心臟癥狀,LVEF下降>10%可能提示心力衰竭風險增加,建議使用ACE抑制劑進行治療。本研究結果發(fā)現LVEF損害與血清miR-130a表達水平升高有關。

miR-130a可能參與心血管系統的許多生理和病理過程。在心臟毒性評估中,亞臨床心功能不全的累積發(fā)生率為47.02%,而且心臟毒性患者基線血清miR-130a水平普遍高于非心臟毒性患者,這意味著在接受輔助曲妥珠單抗治療的Her2+乳腺癌患者中,miR-130a與心臟毒性呈正相關。進一步分析證實,基線miR-130a是曲妥珠單抗誘發(fā)心臟毒性風險的獨立預測因子。其可能原因是,作為靶向過氧化物酶體增殖物激活受體γ的miRNA,miR-130a可增強心肌氧化應激,增加蒽環(huán)類藥物誘導的心肌細胞毒性[22]。另外,miR-130a與更高的缺氧損傷易感性、心肌細胞凋亡和心肌纖維化相關。因此,可以推測miR-130a高表達的患者心臟毒性風險更高。本研究發(fā)現,血清miR-30a表達水平較高的患者在接受曲妥珠單抗后易發(fā)生左心功能不全,該指標可用于臨床監(jiān)測接受曲妥珠單抗加蒽環(huán)類輔助化療的轉移性Her2+乳腺癌患者的心臟毒性風險。但需要注意一些局限性:由于這是一項臨床研究,miR-130a在引起心臟損傷和促進藥物誘導心臟毒性方面的作用機制需通過細胞實驗來驗證;關于超聲心動圖,LVEF的測量可能因心率、負荷情況或超聲醫(yī)生不同可能會存在偏差。因樣本量有限,這些發(fā)現仍需大樣本、多中心的研究進一步驗證。

綜上所述,基線血清miR-130a水平升高與Her2+轉移性乳腺癌患者接受曲妥珠單抗更短的TTF及更高的心臟毒性風險相關,可作為早期亞臨床心功能不全的預測因子。