實施性研究綜合框架（CFIR）更新解讀

【編者按】 隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化，全科醫(yī)學(xué)研究近年在我國發(fā)展迅速，國內(nèi)外已有諸多研究者嘗試運用文獻計量分析、縱向橫斷面調(diào)查、定性研究等多種方法探索初級衛(wèi)生保健和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)科科研發(fā)展狀況。但我國全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研尚無系統(tǒng)性建設(shè)，故本刊特開通“全科科研能力建設(shè)”欄目，旨在系統(tǒng)性地梳理基層科研設(shè)計難題，提升基層衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)研究者科研能力，推進全科醫(yī)學(xué)學(xué)科高質(zhì)量發(fā)展。本期“全科科研能力建設(shè)”對實施科學(xué)領(lǐng)域常用的理論框架——實施性研究綜合框架（CFIR）更新版進行解讀，并具體闡釋全科醫(yī)學(xué)思維引導(dǎo)下開展科學(xué)研究的方法，希望給全科科研工作者帶來思考，助力全科科研建設(shè)。

【摘要】 實施性研究綜合框架（CFIR）能夠幫助研究者明確對實施進展和效果產(chǎn)生影響的潛在因素和實際因素，是實施科學(xué)領(lǐng)域中常用的理論框架之一。CFIR于2009年被首次提出，至今已有13年的發(fā)展歷史。2022年，CFIR開發(fā)團隊基于用戶反饋對CFIR進行了更新，在原先框架結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上新增21個構(gòu)成要素和19個次級構(gòu)成要素，對部分構(gòu)成要素進行了調(diào)整，并對一些概念進行了重新定義，最終形成了實用性更佳、通用性更強的CFIR 2.0。本文旨在對CFIR的開發(fā)背景、起源和更新內(nèi)容進行梳理、介紹，以期為國內(nèi)研究者理解和使用CFIR 2.0提供參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】 實施科學(xué)；實施性研究綜合框架；循證實踐；解讀

【中圖分類號】 R 47 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0082

【引用本文】 黃嘉杰，賴鴻皓，孫銘謠，等. 實施性研究綜合框架（CFIR）更新解讀［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3863-3871，3876. "DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0082. ［www.chinagp.net］

HUANG J J，LAI H H，SUN M Y，et al. Interpretation of update on Consolidated Framework for Implementation Research（CFIR 2.0）［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3863-3871，3876.

Interpretation of Update on Consolidated Framework for Implementation Research（CFIR 2.0） HUANG Jiajie1，LAI Honghao2，3，SUN Mingyao4，LIU Jianing1，ZHAO Weilong2，3，TANG Wenjing2，3，YANG Shuihua2，3，PAN Bei5，6，TIAN Jinhui5，6，MA Xiaoting1*，GE Long2，3，5*

1.College of Nursing，Gansu University of Chinese Medicine，Lanzhou 730000，China

2.Evidence-based Social Science Research Center，School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

3.Department of Social Science and Health Management，School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

4.Evidence Based Nursing Centre，School of Nursing，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

5.Key Laboratory of Evidence Based Medicine and Knowledge Translation of Gansu Province，Lanzhou 730000，China

6.Evidence Based Medicine Center，School of Basic Medical Sciences，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China

*Corresponding authors：GE Long，Young researchers/Doctoral supervisor；E-mail：gelong2009@163.com

MA Xiaoting，Nurse-in-charge；E-mail：418775123@qq.com

【Abstract】 The Consolidated Framework for Implementation Research（CFIR） is a commonly used theoretical framework in the field of implementation science，which helps researchers identify potential and actual influencing factors of the progress and effectiveness of implementation. CFIR was firstly proposed in 2009 with a 13-year history of development. In 2022，the CFIR development team updated CFIR based on user feedback，adding 21 constructs and 19 subconstructs to the original framework structure，adjusting some of the constructs and redefining certain concepts，resulted in CFIR 2.0 which is more practical and general. This paper aims to provide a reference for domestic researchers to understand and use CFIR 2.0 by reviewing and introducing the development background，origin，and update content of CFIR.

【Key words】 Implementation science；Consolidated Framework for Implementation Research；Evidence-based practice；Interpretation

實施是指將醫(yī)療保健干預(yù)從封閉的評估系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢鎸嵤澜纭北尘暗拈_發(fā)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)化工作，即將干預(yù)從研究環(huán)境轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實世界，在現(xiàn)實世界中發(fā)揮干預(yù)的作用［1］。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種循證干預(yù)措施層出不窮。然而，很多在研究階段被證實有效的循證干預(yù)措施并未在現(xiàn)實中得到有效應(yīng)用，這在造成資源浪費的同時，也使最佳干預(yù)措施無法被用于解決實際問題。BALAS等［2］在對9項循證干預(yù)措施的實施情況進行調(diào)查并計算后發(fā)現(xiàn)，循證干預(yù)措施的平均使用率只有50%，并且其中大部分干預(yù)措施的應(yīng)用都存在嚴重滯后，研究成果到應(yīng)用的轉(zhuǎn)化平均需要17年的時間才能完成［3］。在實施的過程中，由于“真實世界”的復(fù)雜性，實施可能會遇到來自受眾、服務(wù)團隊、組織機構(gòu)、市場或政策等多層次的阻礙，這些都是成功實施干預(yù)措施所必須面對和克服的問題［4-5］。

在這樣的背景下，實施科學(xué)應(yīng)運而生。實施科學(xué)是指促進研究結(jié)果和其他循證干預(yù)措施被系統(tǒng)地納入日常實踐以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和有效性的方法的科學(xué)研究［6］。實施科學(xué)的研究范圍涵蓋影響實施的因素、實施過程和實施結(jié)果等有關(guān)實施的任何方面［7］。如何從環(huán)境中識別出實施的影響因素，促進實施過程并將干預(yù)成果轉(zhuǎn)化，并對實施成果進行回顧性解釋，是實施科學(xué)關(guān)注的重要問題。通過對現(xiàn)有社會科學(xué)理論的研究，實施科學(xué)可以將其轉(zhuǎn)化為實施所需的信息［8-9］，這些完善的理論能夠使各種環(huán)境中影響實施研究的因素一般化，讓知識從復(fù)雜的環(huán)境中顯現(xiàn)出來，為研究實施現(xiàn)象和指導(dǎo)實施實踐提供共同語言，并以理論、模型和框架的形式，闡明實施的過程，明確影響實施結(jié)果的因素，對實施結(jié)果進行評價，并最終用于指導(dǎo)實施［5，10］。

實施科學(xué)的理論、模型和框架可分為過程模型、實施因素框架、經(jīng)典理論、實施理論和評估框架5種［11］。其中，實施因素框架基于對成功實施的障礙和促進因素的實證研究結(jié)果的整理或?qū)ΜF(xiàn)有的實施因素框架和各個學(xué)科的相關(guān)理論的綜合而開發(fā)，是實施的各種促進或阻礙因素的整合［12］。實施因素框架通過理論化干預(yù)措施、參與者和環(huán)境之間的動態(tài)關(guān)系，用一系列的概念、術(shù)語及定義，對“真實世界”進行系統(tǒng)性地“解剖”，從而對實施環(huán)境中的阻礙因素和促進因素進行識別，幫助研究人員生成假設(shè)以預(yù)測實施結(jié)果，為針對性地選擇實施策略提供信息。同時也能在實施結(jié)束后對實施環(huán)境中實施因素進行評估，為實施結(jié)果做出回顧性的解釋［9，13］。實施性研究綜合框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）是使用頻率較高的實施因素框架之一［14］，CFIR將影響干預(yù)措施實施的因素分為5個類別，可用來指導(dǎo)進行干預(yù)方案實施的形成性評價，即確定實施過程中實施工作的進展和對有效性的潛在和實際影響，幫助研究者明確實施過程中的促進因素和阻礙因素［15］。2022年，CFIR開發(fā)團隊基于用戶反饋對CFIR進行了更新，形成了實用性更佳、通用性更強的CFIR 2.0［16］。

本文旨在對CFIR的開發(fā)背景、起源和更新內(nèi)容進行梳理、介紹，并提供舉例的方式來體現(xiàn)CFIR 2.0的具體應(yīng)用，來幫助國內(nèi)研究者們更好地理解和運用CFIR 2.0，為國內(nèi)研究者探究影響干預(yù)策略實施的各種因素、推動創(chuàng)新的實施提供方法學(xué)支持。

1 從CFIR到CFIR 2.0

1.1 CFIR開發(fā)背景 實施科學(xué)領(lǐng)域已存在多種實施因素框架，如關(guān)注臨床指南可實施性的理論領(lǐng)域框架（Theoretical Domains Framework，TDF）［17］、注重成功實施的健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用行動促進框架（Promoting Action on Research Implementation in Health Service，PARIHS）［18］、重在提高實施質(zhì)量的積極實施框架（the Active Implementation Frameworks，AIFs）［19］等。由于使用的術(shù)語和定義不同，理論框架間互有重疊，各有側(cè)重。但每個理論框架都存在對個別主題識別的薄弱或缺失［20］，難以充分滿足使用者的需要。此外，相較于對實施結(jié)局進行總結(jié)性評估，關(guān)注實施過程的、能夠明確實施過程中對實施進展和有效性產(chǎn)生潛在或?qū)嶋H影響的因素的形成性評價更受實施科學(xué)研究者的青睞，但沒有公認可行的框架對實施的形成性評價進行指導(dǎo)。

1.2 CFIR簡介 2009年，DAMSCHRODER等［20］對13個研究領(lǐng)域的近500種已發(fā)表的實施科學(xué)進行回顧，提取涉及傳播、創(chuàng)新、組織變革、實施、知識轉(zhuǎn)化、研究吸收的理論和結(jié)構(gòu)框架，再對其中的內(nèi)容進行分析、歸納并整合，最終開發(fā)出CFIR。CFIR是一個包含干預(yù)方案的特征、外部因素、內(nèi)部因素、個體特征、實施過程5個主要維度的39個構(gòu)成要素的實施因素整合框架。通過對實施過程進行形成性評估，CFIR能幫助研究者明確研究實施項目的復(fù)雜性，闡明與實施相關(guān)的影響因素［21］，為干預(yù)的實施提供幫助。作為一個全面且實用的理論框架，CFIR在多個領(lǐng)域被用于指導(dǎo)實施性研究［22］，國內(nèi)也有研究者對其進行解讀和介紹［23］。

1.3 更新CFIR的原因 實施科學(xué)具有理論與實證深度交融、相輔相成的特點。通過理論與實證之間不斷對話為實施問題的研究提供信息，指導(dǎo)實證探究，促進實施進展；同時，研究人員也能從實證中發(fā)掘、總結(jié)實施的客觀規(guī)律，從而提出新的理論假設(shè)或研究命題，促進理論發(fā)展。實施科學(xué)強調(diào)，理論是一種工具，需要隨使用不斷更迭，適應(yīng)環(huán)境變化，而不是一成不變［8-9］。如今，健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進（promoting action on research implementation in health severices，PARIHS）已于2016年進一步發(fā)展成健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的整合性行動促進框架（Integrated-promoting Action on Research Implementation in Health Services Framework，i-PARIHS）［24］，其他的理論也在不斷更新。反觀CFIR卻從2009年發(fā)布至今都未曾變化。

與此同時，由于重要政策的發(fā)布和具有變革性理論的發(fā)表，當(dāng)代實施的環(huán)境與實施科學(xué)研究的深度、廣度與原版CFIR發(fā)布時發(fā)生了巨大變化，這些變化給CFIR實用性帶來挑戰(zhàn)。且目前已有使用者表示CFIR存在主題缺陷，不能全面識別實施環(huán)境中的影響因素，已無法充分發(fā)揮其本應(yīng)具有的作用［16］。CFIR的更新勢在必行。

1.4 CFIR 2.0簡介 2022年DAMSCHRODER等［16］對CFIR使用者進行了隨訪，收集使用者的反饋，并于10月份發(fā)布了CFIR 2.0（表1）。CFIR 2.0保持了與CFIR在結(jié)構(gòu)上的一致性，其內(nèi)容都能映射到原版的CFIR之中。增加的構(gòu)成要素使CFIR 2.0能夠讓研究者有足夠的內(nèi)容在不同的實施環(huán)境中對影響因素進行識別，提升了CFIR的適用性，同時補全了CFIR中缺失的主題，使其能更好地識別各種環(huán)境中各個維度的影響因素；此外，CFIR 2.0還更清晰定義了CFIR數(shù)據(jù)收集的對象。

2 CFIR 2.0解讀

2.1 CFIR 2.0主要更新點 為使框架更廣泛地適用于各種干預(yù)和實施環(huán)境，CFIR 2.0進行了以下更新。

2.1.1 使用創(chuàng)新（innovation）代替干預(yù) 創(chuàng)新，即正在實施的事物，來源于Rogers提出的概念：“任何被認為是新的想法、實踐或?qū)ο蠖际莿?chuàng)新”［25］，包括單獨或任意組合的藥物、醫(yī)療設(shè)備、行為改變干預(yù)和技術(shù)等。新的事物在實施時需要強有力的證據(jù)來支撐其有效性和可靠性，強調(diào)“新”的概念能夠加強實踐對研究成果的需求，增加實踐與研究之間的溝通，拆除知識構(gòu)建的“孤島”，促進知識向應(yīng)用轉(zhuǎn)化［26］。此外，為充分利用干預(yù)措施而采用的實施策略與干預(yù)措施之間的區(qū)分是識別影響因素時的難點。由于兩者間沒有明確的界限，在進行干預(yù)措施的評估時，研究者容易將實施策略導(dǎo)致的影響因素識別為干預(yù)措施而導(dǎo)致的影響因素，對干預(yù)措施的調(diào)整造成誤導(dǎo)，增加實施的難度，如將不恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方式導(dǎo)致的患者不能正確理解和運用血糖自我管理歸因于血糖自我管理的復(fù)雜性。因此，CFIR 2.0使用“創(chuàng)新”代替原先的“干預(yù)”，以增強研究者對新事物的敏感性，更好地定義來自干預(yù)措施的影響因素［27］。

2.1.2 新增推動者（deliverers） 推動者，即參與推動創(chuàng)新的個人，是創(chuàng)新實施過程中處于接受者與關(guān)鍵決策者之間的重要角色。推動者是補足創(chuàng)新真正應(yīng)用的關(guān)鍵一環(huán)。創(chuàng)新在實施后最終是由醫(yī)護人員等位于工作一線的推動者將創(chuàng)新傳遞給接受者，推動創(chuàng)新落實，讓接受者理解運用創(chuàng)新并從創(chuàng)新中收益。若一項創(chuàng)新能夠明顯改善治療效果但同時會極大增加醫(yī)護人員的工作量，醫(yī)護人員可能會厭倦該創(chuàng)新，不僅會導(dǎo)致創(chuàng)新的應(yīng)用效率低下，也會降低創(chuàng)新的可持續(xù)性。理想情況下，創(chuàng)新應(yīng)該完成“四重目標”，即增強患者體驗、改善人群健康、降低成本和改善醫(yī)護人員的工作與生活［28-29］，創(chuàng)新的實施不僅需要給創(chuàng)新接受者和關(guān)鍵決策者帶來收益，還應(yīng)為創(chuàng)新推動者提供如簡化流程、提高效率等幫助。三者的利益一致更有利于創(chuàng)新的實施。

2.1.3 使用接受者（recipients）代替患者 接受者是指從創(chuàng)新中受益的個人。在衛(wèi)生健康系統(tǒng)中，創(chuàng)新的受益者不只有患者，比如在醫(yī)院進行疫苗接種推廣時，醫(yī)院的員工也會因該創(chuàng)新的實施而獲益。因此，使用“接受者”而非“患者”，能夠覆蓋包括社區(qū)居民、醫(yī)護人員等多種因創(chuàng)新而獲益的角色，從而擴寬干預(yù)對象的范圍，更好地對目標人群進行定位。

2.1.4 使用“對實施結(jié)果有影響力的人”替換“利益相關(guān)者” 關(guān)鍵決策者、推動者和接受者都被囊括在利益相關(guān)者范圍內(nèi)，其對評估干預(yù)措施有效性的作用至關(guān)重要。然而，相比推動者和關(guān)鍵決策者，接受者對于干預(yù)措施實施的過程涉及較少［30］。接受者在面對創(chuàng)新時更多考慮的是創(chuàng)新對自身的影響，不會去思考創(chuàng)新的實施過程。相反，關(guān)鍵決策者和推動者等對實施結(jié)果有影響的人不僅能夠在創(chuàng)新實施的過程中察覺到接受者的需求和偏好，也能感受到實施過程中存在的促進和阻礙因素，為指導(dǎo)實施提供必要的信息。因此，將“利益相關(guān)者”替換為“對實施結(jié)果有影響的人”，能更準確地定位評估實施影響因素時需要面對的人群，避免了研究資源的浪費和過多的信息對識別有效信息的干擾。

2.1.5 重整個體維度 個體維度主要識別在實施過程中與實施相關(guān)的個體對實施的影響，在原版CFIR中，個體特征維度與其他維度的重合度較高，角色和特征在其他3個不同的維度中也有分布，如外部因素（患者的需求和資源）、內(nèi)部因素（領(lǐng)導(dǎo)力投入）和過程（意見領(lǐng)袖、正式任命的內(nèi)部實施領(lǐng)導(dǎo)者、擁護者和外部的革命推動者）。CFIR 2.0在個體維度上進行了大幅度的整合，除增加角色、特征兩個次級維度之外，還對目標人群進行了重新定義，并將原版CFIR中分配到其他維度的個體構(gòu)成要素重新定位到個體維度中，以便更好地鎖定目標人群，并通過特征次級維度評估人群特征。

2.1.6 引入COM-B系統(tǒng) COM-B系統(tǒng)是基于1991年美國行為理論家共識會議和美國刑法原則而建立的能力（capability）、機會（opportunity）和動機（motivation）相互作用產(chǎn)生行為（behaviour），同時產(chǎn)生的行為也能對能力、機會和動機造成反饋的行為系統(tǒng)［31］。行為改變輪（behaviour change wheel，BCW）是在COM-B的基礎(chǔ)上進一步發(fā)展的能夠通過各種策略促成或支持干預(yù)措施來影響能力、機會和動機并促成行為產(chǎn)生的模型，BCW與TDF吻合度高，BCW上的能力、機會和動機三要素都能映射到TDF中的14個領(lǐng)域之中［17，31］。在此基礎(chǔ)上，CFIR 2.0使用者能夠通過對特征次級維度中的能力、機會和動機的運用，以COM-B系統(tǒng)為門戶，對目標人群進行TDF中的84個行為改變理論結(jié)構(gòu)的評估，極大地增強了對目標人群特征的評估能力。

2.2 CFIR 2.0新增構(gòu)成要素 CFIR 2.0包含創(chuàng)新（innovation）、外部環(huán)境（outer setting）、內(nèi)部環(huán)境（inner setting）、個體特征（individuals）、實施過程（implementation process）5個主要維度，并在每個維度中增加了對該維度的說明。在去除掉兩個構(gòu)成要素的同時，CFIR 2.0新增了21個構(gòu)成要素，并在部分構(gòu)成要素下添加了共19個次級構(gòu)成要素，以幫助使用者更加精確地識別實施的影響因素。這些構(gòu)成要素和次級構(gòu)成要素如下。

2.2.1 外部因素 （1）重要事件：流行病、自然災(zāi)害、重大政治事件等都可能影響創(chuàng)新的實施。如新型冠狀病毒感染（COVID-19）流行期間，醫(yī)院可能需要實施人員隔離和限制措施，以減少疫情的傳播風(fēng)險，這可能導(dǎo)致醫(yī)院人員的缺乏或特定區(qū)域被禁止人員出入，從而影響甚至?xí)和Ｈ缫呙缃臃N推廣等創(chuàng)新工作的實施；但同時遠程醫(yī)療和線上會議作為疫情前被倡導(dǎo)的一種節(jié)約資源的方式，一直到因疫情需要隔離無法進行“面對面”討論，才真正被大眾廣泛接受。（2）當(dāng)?shù)貞B(tài)度：當(dāng)?shù)厣鐣欠窳私狻⒄J可并支持創(chuàng)新的實施或推動會對需要外部環(huán)境支持的創(chuàng)新實施造成較大影響，如對于器官捐贈觀念的推廣難度很大程度取決于當(dāng)?shù)厝罕妼λ劳龅膽B(tài)度及社會認同感［32］。

（3）當(dāng)?shù)厍闆r：實施環(huán)境中的政治、經(jīng)濟、文化、技術(shù)等情況是創(chuàng)新實施的重要基礎(chǔ)。對于一般的創(chuàng)新實施，不穩(wěn)定的政治環(huán)境、經(jīng)濟形勢衰退、技術(shù)不能達到創(chuàng)新實施的標準等情況，容易導(dǎo)致實施的中斷或者失敗。反之，政治穩(wěn)定、人民安居樂業(yè)、經(jīng)濟繁榮發(fā)展、環(huán)境良好并擁有足夠的技術(shù)支持的實施背景通常能夠促進創(chuàng)新的實施和轉(zhuǎn)化落地。（4）金融資助：指報銷、慈善捐贈、憑證等外部環(huán)境中第三方對于創(chuàng)新實施的經(jīng)濟支持。一項創(chuàng)新，尤其是范圍以行政區(qū)域為單位的創(chuàng)新，其經(jīng)濟成本無疑是巨大的。來自政府、企業(yè)或慈善事業(yè)的資金資助能夠減輕組織的經(jīng)濟壓力，確保實施穩(wěn)步推進［33］。（5）外部壓力：為更精準地識別外部壓力的來源。CFIR 2.0將外部壓力分為以下3個部分。①社會壓力：指來自大眾媒體和游行人群等社會群體對實施的壓力。社會群體對實施的支持與否可能會形成呼聲、輿論，從而促進或阻礙實施。②市場壓力：指來自競爭對手的壓力。競爭猶如逆水行舟，實施有效的創(chuàng)新能夠幫助組織走向市場前列，占據(jù)更多市場份額，落后的組織也會積極促進創(chuàng)新實施，以確保市場競爭力。③質(zhì)量壓力：創(chuàng)新實施前通常會制定實施成功的標準，保證實施的有效性。在實施的過程中，實施標準也會不斷督促實施工作人員按照標準完成實施工作。

2.2.2 內(nèi)部因素 （1）組織結(jié)構(gòu)特征：新增了3個與實施有明顯關(guān)聯(lián)的次級構(gòu)成要素。①物質(zhì)基礎(chǔ)：指促進或阻礙內(nèi)部因素作用發(fā)揮的空間布局和配置，以及其他物質(zhì)材料特征。如急診科的出入應(yīng)當(dāng)方便，應(yīng)考慮救護車和其他交通工具的便利到達，急診科的出入路線應(yīng)通暢、便捷并設(shè)有明顯的“急診”標志［34］。②信息技術(shù)基礎(chǔ)：統(tǒng)一的信息系統(tǒng)有助于獲得完整的信息，促進專家之間的溝通并提高患者健康管理質(zhì)量。如數(shù)字化慢性病管理系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)護人員與患者合作，促進醫(yī)患高效互動，改善患者的疾病控制情況、日常生活質(zhì)量與疾病認知水平［35］。③工作基礎(chǔ)：包括組織構(gòu)造、人員配置、團隊成員間的協(xié)調(diào)能力等。人手不足會導(dǎo)致組織成員任務(wù)過重，長此以往，成員推動實施的效率與積極性會不斷降低。而固定且協(xié)調(diào)的組織內(nèi)部的工作分配、討論和團隊合作效率更高，能更快地促進實施的成功。（2）文化：鑒于不同的文獻對文化有不同的定義，為防止研究人員產(chǎn)生誤解，CFIR 2.0對文化進行了重新定義，即文化是指存在于人群潛意識，相對穩(wěn)定的道德規(guī)范、價值觀和基本認知，影響組織內(nèi)部工作氛圍的形成、個人的思維方式和對于事物的判斷。實施創(chuàng)新對組織的調(diào)整不僅要著重于客觀的物質(zhì)方面，也要重視實施工作人員主觀意愿上的改變。CFIR 2.0增加了4個次級構(gòu)成要素幫助研究人員更好地理解文化概念。①以平等為中心：公平性對于促進創(chuàng)新具有重要意義。在以平等為中心的文化中，實施工作人員能明確地預(yù)見自身理想的未來，并朝著理想的目標不斷推進。②以接受者為中心：患者能否主動接受創(chuàng)新是影響實施有效性的重要因素。如今，隨著人文科學(xué)的發(fā)展，“以患者為中心”的理念逐漸深入人心。醫(yī)療保健干預(yù)的初心是改善患者的健康和福祉。重視患者的意愿，給予患者高滿意度的醫(yī)療服務(wù)本就是醫(yī)療機構(gòu)的使命，同時也是患者安全文化的核心。③以推動者為中心：推動者是實施過程中的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)生的職業(yè)倦怠和個人幸福感與改變的能力互相影響并彼此促進。重視醫(yī)護人員的工作福利能為創(chuàng)新的實施提供助力。④以學(xué)習(xí)為中心：以學(xué)習(xí)為中心的文化能塑造集體學(xué)習(xí)的心態(tài)，增強實施工作人員新知識和新方法的吸收能力，加快對創(chuàng)新的轉(zhuǎn)化利用。

2.2.3 個體 （1）高層領(lǐng)導(dǎo)：高層領(lǐng)導(dǎo)對實施的進行具有決定性作用。高層領(lǐng)導(dǎo)掌握著實施所需要的可用資源，確定外部組織的協(xié)作，決定實施優(yōu)先級和激勵懲罰制度。缺乏高層領(lǐng)導(dǎo)支持的實施難以成功。（2）中層領(lǐng)導(dǎo)：指臨床領(lǐng)導(dǎo)或者實施領(lǐng)導(dǎo)的上級主管，承擔(dān)傳遞高層領(lǐng)導(dǎo)決策和確保實施目標與組織目標一致的工作。中層領(lǐng)導(dǎo)者整合創(chuàng)新和實施之間的信息并與高層戰(zhàn)略相結(jié)合，為傳播和維持創(chuàng)新的實施提供幫助。（3）意見領(lǐng)袖：意見領(lǐng)袖可以發(fā)揮強烈的消極或積極的作用。意見領(lǐng)袖可分為專家和同行兩種類型，專家意見領(lǐng)袖通過其權(quán)威和地位發(fā)揮作用，同行意見領(lǐng)袖則依靠其代表性和可信度產(chǎn)生影響。（4）實施促進者：實施促進者是協(xié)助、指導(dǎo)或支持實施的具有相關(guān)專業(yè)知識的個人。實施促進者可以在整個實施過程中發(fā)揮不可或缺的作用，能通過影響或促進創(chuàng)新決策使實施朝著理想的方向進行。該角色可由監(jiān)管或聘請的顧問等來自外部環(huán)境的個人擔(dān)任。（5）實施領(lǐng)導(dǎo)：領(lǐng)導(dǎo)實施工作并承擔(dān)協(xié)調(diào)員、項目經(jīng)理、團隊領(lǐng)導(dǎo)等工作的個人。實施領(lǐng)導(dǎo)是具體實施的帶頭人，承擔(dān)激勵與鼓舞的作用。理想情況下，實施領(lǐng)導(dǎo)能夠帶領(lǐng)實施團隊支持、營銷和推動創(chuàng)新，克服創(chuàng)新實施過程中由組織所引發(fā)的阻力。（6）實施團隊成員：實施團隊成員包括推動者和接受者。實施團隊是實施的重要載體，對實施團隊成員的選擇尤為重要，不同的人加入實施團隊的影響皆有不同。對創(chuàng)新具有積極態(tài)度并有能力推動創(chuàng)新實施的人參加實施團隊會促進創(chuàng)新的實施。（7）其他實施支持者：實施中的其他關(guān)鍵角色包括協(xié)助實施領(lǐng)導(dǎo)的個人和協(xié)助實施的團隊成員。其他實施支持者可以執(zhí)行許多不同的職能，為組織提供信息技術(shù)、人力資源、承包等方面的技術(shù)援助。還可由幫助建立組織內(nèi)部之間聯(lián)系的個人擔(dān)任。

2.2.4 實施過程 （1）團隊合作：團隊的作用是集各成員所長，運用集體的智慧解決難題。個人的能力是有限度的，良好的團隊能形成成員間的互補，取長補短，利用團隊的力量促進個人的進步。（2）需求評估：評估接受者和推動者指導(dǎo)實施過程的需求是實施成功的重要決定因素。在實施的過程中盡量滿足創(chuàng)新接受者和創(chuàng)新推動者的需求，創(chuàng)新接受者和推動者進而會自發(fā)地對實施的進行產(chǎn)生積極影響。（3）策略調(diào)整：現(xiàn)實環(huán)境并非固定不變，最初制定的實施路線會隨著現(xiàn)實的改變而偏離目標。研究人員需要在實施過程中利用CFIR對環(huán)境產(chǎn)生的變化進行評估，根據(jù)具體情況及時調(diào)整實施策略，確保創(chuàng)新實施“不迷路”。（4）適應(yīng)：適應(yīng)是對干預(yù)措施的設(shè)計或?qū)嵤┉h(huán)境進行深思熟慮和有意識地改變的過程?，F(xiàn)實世界動態(tài)且復(fù)雜的特點使創(chuàng)新很少能夠完全與實施環(huán)境相匹配，而創(chuàng)新與實施環(huán)境的不協(xié)調(diào)之處便是實施的阻礙因素。通過適應(yīng)可以在特定情況下提高創(chuàng)新與實施環(huán)境的契合度，提高實施的效率。

3 CFIR 2.0的應(yīng)用

本文以2022-07-01 Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes發(fā)表的研究Determinants of Implementation for HIV Pre-exposure Prophylaxis Based on an Updated Consolidated Framework for Implementation Research：a Systematic Review為例［36］，闡述CFIR 2.0在識別環(huán)境中的實施影響因素方面的具體應(yīng)用。

3.1 背景 暴露前預(yù)防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）是一種高效的艾滋病毒預(yù)防性干預(yù)措施，也是美國結(jié)束艾滋病毒流行（EHE）的關(guān)鍵組成部分。然而，PrEP的實施效果與預(yù)期相差較遠。一項關(guān)于120萬美國人的研究結(jié)果顯示，只有23%的人正在接受PrEP，遠低于EHE 50%覆蓋率的目標。此外，依從性和持久性的數(shù)據(jù)也表明PrEP的維持性較差。目前，已有多項研究調(diào)查了在醫(yī)護人員和實施患者水平PrEP的障礙因素。本案例旨在對已發(fā)表的跟PrER實施決定因素相關(guān)的文獻進行系統(tǒng)評價，并利用CFIR對PrER實施決定因素進行識別和綜合，為美國PrER的實施提供幫助。

3.2 證據(jù)基礎(chǔ) 在對各數(shù)據(jù)庫進行檢索并對檢索到的文章進行篩選后，案例納入了286篇標題摘要中包含HIV及與HIV預(yù)防相關(guān)的干預(yù)、實施、決定因素、策略的文章，為HIV PrEP實施決定因素的研究提供證據(jù)基礎(chǔ)。

3.3 CFIR使用方法 本案例對CFIR 2.0的應(yīng)用可分為兩步：（1）根據(jù)CFIR 2.0的多層次領(lǐng)域，對文章中提出的影響衛(wèi)生系統(tǒng)提供PrEP或患者對PrEP的理解和持續(xù)使用的所有條件、特征、狀態(tài)和性質(zhì)進行識別和編碼；（2）由4名熟悉CFIR 2.0的實施研究人員將每個提取的因素根據(jù)實施決定因素和創(chuàng)新決定因素進行分類，同時將所有的因素編碼進CFIR 2.0框架的結(jié)構(gòu)中。

3.4 結(jié)果 本案例確定了文獻中提及的1 776個和測量的1 952個影響因素，常見的阻礙和促進因素示例見表2。結(jié)果顯示，創(chuàng)新決定因素在總體因素中占61%以上，這體現(xiàn)了HIV研究注重接受者特征，缺乏對實施系統(tǒng)關(guān)注的歷史特點，也表明未來關(guān)于PrEP實施影響因素的調(diào)查應(yīng)主要關(guān)注影響現(xiàn)有和新環(huán)境中PrEP實施系統(tǒng)中存在的影響因素。同時相比促進因素，阻礙因素被提及和測量的次數(shù)更多，分別為72.1%和57.0%，這為未來的研究提供了更徹底的檢查促進因素的機會。案例通過對CFIR 2.0的使用確定了美國疾病預(yù)防控制中心的目標人群普遍存在的關(guān)鍵阻礙和促進因素，了解這些影響因素對于制定幫助目標人群理解和持續(xù)使用PrEP的策略至關(guān)重要。同時，研究也指出了目前PrEP實施影響因素研究領(lǐng)域的薄弱點和需要重點關(guān)注的方向，為未來PrEP實施影響因素研究提供了方向。

4 小結(jié)

CFIR是在對現(xiàn)有理論、模式和框架進行提取分析和歸納綜合基礎(chǔ)上形成的整合框架，具有適用性強、應(yīng)用范圍廣、識別內(nèi)容全面的特點，能夠有效識別各種特定實施環(huán)境下的阻礙和促進因素，為實施策略的選擇和調(diào)整提供幫助。而CFIR 2.0對CFIR進行了重新裝訂和完善，補充和完善了部分理論和框架，使得CFIR能夠更加明確、更加廣泛地識別實施環(huán)境中的影響因素，并對實施策略與干預(yù)措施進行區(qū)分，能幫助國內(nèi)研究者明確實施決定因素，為實施的持續(xù)和后續(xù)調(diào)整提供方向，促進科技成果向現(xiàn)實生活轉(zhuǎn)化。

國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的指導(dǎo)意見》指出，科技成果轉(zhuǎn)化是衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新的重要內(nèi)容，是加強科技創(chuàng)新和衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展緊密結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［37］，此后，科學(xué)技術(shù)成果的轉(zhuǎn)化不斷得到重視。實施科學(xué)領(lǐng)域也迅速發(fā)展起來，不斷有各種實施科學(xué)領(lǐng)域的理論被國內(nèi)學(xué)者解讀、應(yīng)用。比如，利用i-PARIHS模型對兒童中心靜脈導(dǎo)管維護最佳實踐的阻礙因素進行分析［38］、使用RE-AIM模型評價廣東省高校學(xué)生艾滋病防治知識的傳播使用效果［39］。然而，目前所利用的理論框架大多是由國外學(xué)者開發(fā)，由于國內(nèi)外的文化差異，理論模型框架并不能完全適應(yīng)國內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生模式。因此，扎根于中華名族傳統(tǒng)文化，根據(jù)國內(nèi)的衛(wèi)生診療模式，尤其是中西醫(yī)結(jié)合的治療方式構(gòu)建專門的實施科學(xué)理論框架是未來實施科學(xué)的發(fā)展方向［40］。CFIR 2.0及其更新過程能為國內(nèi)學(xué)者基于國內(nèi)情況的實施領(lǐng)域模型框架開發(fā)提供參考，也為基于經(jīng)典的實施科學(xué)理論框架構(gòu)建專門領(lǐng)域的實施指南提供一種選擇。

作者貢獻：黃嘉杰查找資料，組織討論，撰寫論文初稿；賴鴻皓、孫銘謠整理資料，修改論文；劉佳寧、趙威龍、唐文靜、楊水華整理資料，參與討論修訂；潘蓓、田金徽、馬曉婷、葛龍負責(zé)論文選題，指導(dǎo)論文寫作、稿件修訂及審查論文。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-23；修回日期：2023-05-17）

（本文編輯：王鳳微）