社區(qū)全科未分化疾病臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀及構(gòu)建策略研究

【摘要】 社區(qū)未分化疾病的診療與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力密切相關(guān)，但目前的研究表明全科醫(yī)生缺乏與該類疾病相匹配的診療能力。本文通過梳理臨床路徑引入我國(guó)全科領(lǐng)域的歷史沿革，表明國(guó)內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用正處在由簡(jiǎn)單病種向復(fù)雜性疾病、綜合性醫(yī)院?？葡蚧鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科過渡的關(guān)鍵時(shí)期，證實(shí)了臨床路徑在未分化疾病診療中存在廣闊的應(yīng)用前景，隨后總結(jié)了我國(guó)社區(qū)全科臨床路徑正面臨的關(guān)鍵問題主要為醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑重視認(rèn)可度較低、未分化疾病病種選擇困難及紙質(zhì)表單或簡(jiǎn)單電子化式臨床路徑與高速發(fā)展的醫(yī)療信息化不符，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了構(gòu)建社區(qū)全科未分化疾病應(yīng)以全科思維為構(gòu)建核心，通過突破?？扑季S、聚焦優(yōu)勢(shì)病種、規(guī)范社區(qū)診斷編碼等方式，并以區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床決策信息平臺(tái)作為臨床路徑的新模式開展進(jìn)一步探索。本文為今后構(gòu)建社區(qū)全科未分化疾病臨床路徑提供了一定的理論依據(jù)與策略思路。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)；未分化疾??；臨床路徑；全科醫(yī)生

【中圖分類號(hào)】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0300

【引用本文】 周英達(dá)，卓書雄，楊郗，等. 社區(qū)全科未分化疾病臨床路徑的實(shí)施現(xiàn)狀及構(gòu)建策略研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3939-3944. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0300. ［www.chinagp.net］

ZHOU Y D，ZHUO S X，YANG X，et al. Implementation status and strategy research on the construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of medically unexplained disease in community general practice［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3939-3944.

Implementation Status and Strategy Research on the Construction of Clinical Pathways for Diagnosis and Treatment of Medically Unexplained Disease in Community General Practice ZHOU Yingda1，ZHUO Shuxiong1，YANG Xi1，JIN Hua2，3，4，YU Dehua2，3，4*

1.Department of General Practice，South Wharf Community Health Service Center，Pudong New Area，Shanghai 200125，China

2.Department of General Practice，Yangpu Hospital，Tongji University，Shanghai 200090，China

3.Research Center for General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

4.Shanghai General Practice and Community Health Development Research Center，Shanghai 200090，China

*Corresponding author：YU Dehua，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：ydh1404@sina.com

【Abstract】 The diagnosis and treatment level of medically unexplained disease（MUD）in the community is closely related to the overall health service capacity of primary healthcare centers. However，general practitioners are not competent enough to diagnose and treat such diseases as shown in current studies. By combing the historical evolution of the introduction of the clinical pathway model into the field of general practice in China，this paper shows that the application of clinical pathway model in China is in a critical period of transition from simple diseases to complex diseases，and from general hospital specialties to general practice in primary care institutions，which confirms a broad application prospect in the diagnosis and treatment of MUD for clinical pathway model. This paper then summarizes the key bottleneck problems faced by the community general practice clinical pathway in China，which mainly include low recognition of clinical pathway by medical staff，difficulty in selecting types of MUD，and the inconsistency between paper form or simple electronic clinical pathway and the rapid development of medical informatization. It is further proposed on the basis that the construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of MUD in the community should be based on general practice thinking as the core，and further exploration should be carried out and taking the clinical decision-making information platform of regional medical coordination as a new mode of clinical pathway by breaking through specialty thinking，focusing on dominant diseases，standardizing community diagnosis coding，etc. This paper provides a certain theoretical basis and strategic ideas for the future construction of clinical pathways for diagnosis and treatment of MUD in community general practice.

【Key words】 Community health services；General practice；Medically unexplained disease；Critical pathways；General practitioners

未分化疾?。╩edically unexplained disease/medically unexplained physical symptoms，MUD/MUPS，本文使用MUD）是指疾病早期尚未明確歸屬于某一特定系統(tǒng)的疾?。?］，或指醫(yī)學(xué)上無法明確解釋的軀體癥狀［2］。一項(xiàng)基于上海市社區(qū)門診就診數(shù)據(jù)的研究結(jié)果表明，MUD在0～18、19～39歲年齡層的社區(qū)就診患者中占比高達(dá)42.1%和16.7%，其余年齡層的MUD患者占比也均較高［3］。但面對(duì)龐大的社區(qū)MUD群體，目前關(guān)于全科醫(yī)生對(duì)于MUD認(rèn)知度及診療能力的研究均指出，全科醫(yī)生缺乏與之相匹配的診療能力［4-5］。且MUD因常涉及多系統(tǒng)和轉(zhuǎn)歸方向不確定的疾病特性［6］，易出現(xiàn)診療不當(dāng)?shù)那闆r［7］，使其成為當(dāng)前全科診療發(fā)展中的重大壁壘之一。針對(duì)“規(guī)范診療模式”“提升診療能力”等需求，國(guó)外推出了臨床路徑并予以廣泛應(yīng)用［2］。我國(guó)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)狀如何，是否可應(yīng)用于社區(qū)MUD的診療，目前尚缺乏相關(guān)研究。因此，本文回顧了我國(guó)臨床路徑發(fā)展歷史、社區(qū)應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的關(guān)鍵問題，并提出構(gòu)建全科MUD臨床路徑的可行方向和建議，為今后構(gòu)建社區(qū)全科MUD臨床路徑提供了一定的理論依據(jù)與思路。

1 本文檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)、讀秀網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫(kù)，以及Google學(xué)術(shù)、百度學(xué)術(shù)等搜索引擎，以“臨床路徑”“診療路徑”“關(guān)鍵路徑”“基層”“社區(qū)”“全科”“現(xiàn)況”“問題”“效果”為中文檢索詞，以“clinic pathway”“critical pathway”“critical pathway”“primary care”“community”“general”“current situation”“problem”“effect”為英文檢索詞，檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)和搜索引擎建庫(kù)至今與臨床路徑發(fā)展、現(xiàn)況有關(guān)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)文獻(xiàn)；（2）與研究?jī)?nèi)容完全不相關(guān)的文獻(xiàn)；（3）單純性政策解讀及工作經(jīng)驗(yàn)交流類型的文獻(xiàn)。由兩位研究者進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索與篩選工作，有分歧時(shí)由本文通信作者參與討論并參考其意見。初步檢索獲得402篇文獻(xiàn)，經(jīng)文題與摘要篩選排除263篇，查重排除28篇，閱讀全文排除87篇，最終納入文獻(xiàn)24篇（涉及臨床路徑基層應(yīng)用現(xiàn)況、問題等方向）。

2 臨床路徑引入我國(guó)全科領(lǐng)域的歷史沿革

華西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院于1996年引入臨床路徑并試點(diǎn)運(yùn)用，是我國(guó)最早應(yīng)用臨床路徑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)［8］。1998年后，我國(guó)北京市、天津市、重慶市、廣州市等地區(qū)的醫(yī)院逐步開展部分臨床路徑的研究和試行［8］。但早期臨床路徑的使用僅局限于少數(shù)綜合醫(yī)院的?？?，主要將其作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理和資源管理工具，通過規(guī)范各科室的診療流程而達(dá)到“縮減住院天數(shù)”“降低醫(yī)療費(fèi)用”的目的［9］。隨著臨床路徑對(duì)“保障醫(yī)療質(zhì)量”“控制醫(yī)療成本”“提高患者滿意度”等越來越多的正向積極作用被發(fā)現(xiàn)［10］，其在各學(xué)科之間的應(yīng)用得以快速推廣。鑒于臨床路徑在國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院的實(shí)施確有成效，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2009年起先后印發(fā)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》［11］、《衛(wèi)生部關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知》［12］、《全國(guó)臨床路徑管理試點(diǎn)工作總結(jié)評(píng)估情況》［13］等指導(dǎo)意見，自此臨床路徑在我國(guó)正式進(jìn)入廣泛應(yīng)用階段。截至目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)已印發(fā)超過1 212個(gè)臨床路徑，涵蓋19個(gè)學(xué)科的224個(gè)病種［14］。通過反復(fù)的修訂與完善，國(guó)內(nèi)臨床路徑正實(shí)現(xiàn)由外科向內(nèi)科、由簡(jiǎn)單病種向復(fù)雜性疾病、由慢性病向急性病、由綜合性醫(yī)院專科向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科的變遷［15］。2003年，梁萬(wàn)年［16］建立、實(shí)施了4種慢性病臨床路徑及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并評(píng)價(jià)了其應(yīng)用于社區(qū)的效果，證實(shí)了社區(qū)臨床路徑能產(chǎn)生有效控費(fèi)及縮短住院天數(shù)的作用；2006年，何江燕［17］分析了社區(qū)臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀及有效管理辦法；此外，近年來相關(guān)研究如臨床路徑在社區(qū)中的應(yīng)用探索［18］、以患者就診癥狀為主要研究方向的基層臨床路徑的提出［19］，也正是這種變遷的深刻體現(xiàn)。隨著臨床路徑的社區(qū)應(yīng)用場(chǎng)景日益增多，社區(qū)臨床路徑的作用也逐漸得到證實(shí)：陳進(jìn)星等［20］提出高血壓雙向轉(zhuǎn)診路徑可有效提高社區(qū)高血壓患者就診滿意度、縮短首診時(shí)間、降低患者再次就診率等；顧偉剛［21］的研究表明社區(qū)臨床路徑在改善患者依從性方面具有良好效果；戴慧敏等［22］應(yīng)用2型糖尿病電子化臨床路徑起到了規(guī)范全科醫(yī)生診療、強(qiáng)化患者隨訪管理及提高患者滿意度等效果。盡管臨床路徑在社區(qū)全科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，但其在社區(qū)MUD診療中的應(yīng)用剛處于起步階段，尚停留于單一MUD臨床路徑的理論研究層面［1］。

3 國(guó)內(nèi)社區(qū)MUD臨床路徑實(shí)施現(xiàn)況與難點(diǎn)分析

3.1 臨床路徑在MUD診療中存在廣闊應(yīng)用前景 （1）政府與學(xué)界對(duì)MUD診療逐漸重視。自國(guó)內(nèi)提出MUD概念以來，政府與學(xué)界已逐漸認(rèn)識(shí)到全科醫(yī)生的于MUD診療水平與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力密切相關(guān)［23］。研究學(xué)者層面上，《全科常見未分化疾病診療手冊(cè)》［24］、《全科醫(yī)師臨床診斷思路》［25］都通過聚焦臨床常見癥狀的主要診療決策點(diǎn)來制定全科醫(yī)生的臨床決策流程；國(guó)家層面上，包括全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)教材在內(nèi)的多本教科書也都開始強(qiáng)調(diào)并制定了多個(gè)全科門診常見癥狀的診療流程和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，而不再?gòu)?qiáng)調(diào)全科醫(yī)生對(duì)于疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的掌握。《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》《中華全科醫(yī)師雜志》兩本期刊也相繼推出了“全科診療思路系列”及“全科基層診療指南系列”，其診療過程也不再以明確的診斷為前提，而是從患者的就診原因出發(fā)，以診療過程中各個(gè)診療決策節(jié)點(diǎn)指標(biāo)為核心協(xié)助全科醫(yī)生制訂診療方案。此外，聚焦“綜合醫(yī)改”中與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)的政策出臺(tái)與培訓(xùn)項(xiàng)目的開展［25-26］，都顯示各方對(duì)于提升社區(qū)MUD診療能力重要性的認(rèn)識(shí)愈發(fā)成熟，近年來頻繁發(fā)布的各類基層診療指南和各個(gè)全科會(huì)議內(nèi)容也揭示國(guó)內(nèi)各方嘗試由上至下協(xié)同改善MUD診療現(xiàn)況的積極態(tài)度［25-27］。（2）構(gòu)建社區(qū)全科MUD臨床路徑的基礎(chǔ)逐漸成熟。另一個(gè)值得注意的方面是，近年來出臺(tái)的有關(guān)MUD的教材、著作及文獻(xiàn)，都不謀而合地通過結(jié)合患者就診時(shí)的異常癥狀或體征及相關(guān)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，使用簡(jiǎn)潔明了的診斷流程圖代替?zhèn)鹘y(tǒng)主觀文字描述作為全科醫(yī)生規(guī)范化臨床診療的參考。而這些教材、著作及文獻(xiàn)中所提供的診療思路及流程圖中標(biāo)注的各個(gè)診療決策節(jié)點(diǎn)，正是能被計(jì)算機(jī)識(shí)別并用來構(gòu)建臨床路徑所必需的規(guī)則數(shù)據(jù)集［28］。此外，隨著全科醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的快速發(fā)展，目前所構(gòu)建的智能電子化臨床路徑也能夠擺脫傳統(tǒng)臨床路徑應(yīng)用繁瑣和無法應(yīng)用于MUD的桎梏，這讓電子化臨床路徑實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療與個(gè)性化診療、危急值預(yù)警與差錯(cuò)分析提醒等功能不再遙不可及［29］?？梢婋S著全科醫(yī)療電子信息化逐步發(fā)展，電子化臨床路徑相關(guān)領(lǐng)域的研究也逐漸興起，提示構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑的方法應(yīng)用已經(jīng)從最初的理論假設(shè)過渡到了能夠?qū)嵺`落地的階段。

3.2 社區(qū)MUD臨床路徑實(shí)施現(xiàn)存問題及影響因素 如上文所述，盡管當(dāng)前構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑的條件已逐步成熟，但在進(jìn)一步實(shí)施中仍有不少關(guān)鍵問題亟須解決。（1）社區(qū)MUD臨床路徑的病種選擇存在困難。臨床路徑開發(fā)時(shí)通常選擇以下述類型的病種為主：①常見病、多發(fā)病；②病情穩(wěn)定，治療手段變化幅度?。?8］。但MUD具有涵蓋多病種、多系統(tǒng)的特性，以及其變異性和患者個(gè)體差異性較大，不能滿足傳統(tǒng)臨床路徑構(gòu)建的條件，這可能是MUD臨床路徑應(yīng)用問題長(zhǎng)期懸而未決的原因之一。（2）社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑重視程度低，認(rèn)可度差。一方面，符合社區(qū)應(yīng)用的臨床路徑種類較少，基層推廣也略顯不足［30］；另一方面，既往簡(jiǎn)單化、僵化的臨床路徑推廣模式常在其優(yōu)勢(shì)顯現(xiàn)之前就已經(jīng)引起相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的反感［31］。其主要原因可能是國(guó)內(nèi)大部分基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的認(rèn)識(shí)尚不足，加之傳統(tǒng)紙質(zhì)表單或簡(jiǎn)單電子化式臨床路徑的應(yīng)用繁瑣，在某種程度上反而會(huì)加重醫(yī)務(wù)人員本身的工作量，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)臨床路徑的使用始終沒有太高的積極性［32］。（3）紙質(zhì)表單或簡(jiǎn)單電子化式臨床路徑與高速發(fā)展的醫(yī)療信息化不符。傳統(tǒng)紙質(zhì)表單或簡(jiǎn)單電子化式臨床路徑除了如上所述不易被醫(yī)務(wù)人員接受之外，也難以與高速發(fā)展的醫(yī)療信息化相匹配。近年來醫(yī)院電子信息化發(fā)展迅速，使得包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的許多醫(yī)院都以電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record，EMR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）為核心工作平臺(tái)。紙質(zhì)化或表單式的臨床路徑不僅不能與醫(yī)院信息化發(fā)展同步，更讓臨床路徑原本基于“策劃—實(shí)施—檢查—改進(jìn)”的PDCA循環(huán)等方法不斷優(yōu)化的特點(diǎn)因無法與信息化契合而導(dǎo)致其即時(shí)性反饋和優(yōu)化的優(yōu)勢(shì)蕩然無存，這也成了制約社區(qū)MUD臨床路徑發(fā)展的又一重要原因［33］。

3.3 國(guó)外臨床路徑成果直接應(yīng)用存在困難 國(guó)外MUD的定義與國(guó)內(nèi)不全相同，國(guó)外MUD的含義更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)學(xué)上無法解釋的軀體癥狀［2］，這可能是因?yàn)槲鞣桨l(fā)達(dá)國(guó)家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源更為豐富，疾病早期尚未明確歸屬于某一系統(tǒng)的疾病常在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就可以做到完善的實(shí)驗(yàn)室檢查并能維持長(zhǎng)期隨訪，同時(shí)在患者病情變化時(shí)也能為其提供及時(shí)的診療措施。因此，國(guó)外并未針對(duì)MUD專門設(shè)置臨床路徑，其常用的臨床路徑與我國(guó)綜合性醫(yī)院的疾病臨床路徑相似，無法在我國(guó)全科MUD診療中直接應(yīng)用。雖然國(guó)外臨床路徑經(jīng)過多年的發(fā)展，已相對(duì)成熟，但由于我國(guó)不管在醫(yī)療體系、醫(yī)療資源還是全科人才儲(chǔ)備上與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相差較大，故國(guó)外的疾病管理路徑并不能很好地適用于我國(guó)國(guó)情。主要表現(xiàn)在：（1）衛(wèi)生資源差異較大，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所能開展的實(shí)驗(yàn)室檢查、治療措施等都無法與國(guó)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比較，加之我國(guó)各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地區(qū)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平相差較大，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布也不均衡，照搬國(guó)外現(xiàn)有的疾病臨床路徑勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有能力水平和醫(yī)療資源不符甚至矛盾的情況，從而進(jìn)入臨床路徑效能下降、無法實(shí)施的窘境［34］；（2）國(guó)外醫(yī)療系統(tǒng)的信息化發(fā)展較早，其大量臨床路徑都是基于高協(xié)同度的信息化系統(tǒng)所構(gòu)建，但我國(guó)基層醫(yī)療信息化建設(shè)仍處于起步階段［35］，無法將國(guó)外已成熟應(yīng)用的電子化臨床路徑直接照搬至我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用；（3）國(guó)內(nèi)外全科診斷分類與編碼存在差異。西方國(guó)家多以基層醫(yī)療保健國(guó)際分類（international classification of primary care，ICPC）作為本國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)［36］，但由于語(yǔ)言受限及各地醫(yī)療發(fā)展不均衡等原因，包括我國(guó)在內(nèi)的大部分亞洲、非洲等地的發(fā)展中國(guó)家未接受現(xiàn)有的ICPC，仍沿用國(guó)際疾病分類編碼（international classification of diseases，ICD）及其衍射出的醫(yī)療分類［37］。診斷分類與編碼的差異也是目前我國(guó)全科診療無法照搬國(guó)外臨床路徑使用的主要原因之一。但分析西方發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床路徑發(fā)展趨勢(shì)，是符合我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展需求的，雖然國(guó)內(nèi)無法將西方國(guó)家的臨床路徑直接投入使用，但西方國(guó)家在臨床路徑電子信息化、臨床路徑發(fā)展方向等方面的研究思路都值得國(guó)內(nèi)借鑒。

4 構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑的主要策略

4.1 構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑需要以全科思維為核心 臨床路徑固然能有效規(guī)范全科醫(yī)生的診療行為、提高全科醫(yī)生的臨床診療能力，但構(gòu)建社區(qū)全科MUD臨床路徑時(shí)，也絕不能忽視“以人為中心”、整體觀和系統(tǒng)性的全科醫(yī)學(xué)思維［38］。一方面，單純的認(rèn)知行為療法及藥物療法治療MUD效果常極為有限，而符合全科思維系統(tǒng)性的、將各種治療方法有機(jī)結(jié)合的綜合療法對(duì)MUD的診療療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純療法［39］；另一方面，MUD常伴有一定程度的焦慮、抑郁癥狀［40］，或許是全科相較于?？聘朴诶谩吧?心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式，有著能深入探索疾病心理、社會(huì)因素的整體觀思維的原因［41］，全科醫(yī)生在MUD診療中較專科具有明顯優(yōu)勢(shì)［42］。因此，在構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑時(shí)，仍應(yīng)以全科思維為構(gòu)建核心，將“心理-社會(huì)”因素也納入或補(bǔ)充至相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)中，讓全科醫(yī)生得以繼續(xù)發(fā)揮“全科思維”所帶來的優(yōu)勢(shì)［43］。

4.2 構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑需要突破?？扑季S 在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源受限，不少疾病難以確診和充分考慮MUD特性的條件下，全科的臨床路徑構(gòu)建應(yīng)該突破?？扑季S，同目前的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床診療指南一樣，不應(yīng)再以疾病的診斷作為構(gòu)建臨床路徑的基礎(chǔ)，而應(yīng)把疾病診斷作為社區(qū)臨床路徑的功能之一，在能夠處理患者就診癥狀的基礎(chǔ)上，同時(shí)結(jié)合社區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等因素制定相應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。如此，只有在全科視角下形成的臨床路徑，才能真正滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有需求。

4.3 構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑需要聚焦優(yōu)勢(shì)病種 臨床實(shí)踐中，設(shè)置過多的病種路徑標(biāo)準(zhǔn)會(huì)影響實(shí)踐可操作性，因此，在既往國(guó)內(nèi)最具代表性的專科慢性病臨床路徑及分級(jí)診療路徑研究中，多聚焦某一系統(tǒng)或某一種具體疾?。?，16］。從多省市實(shí)踐結(jié)果來看，在現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，此類思路是現(xiàn)實(shí)可行且勢(shì)在必行的。所以在MUD臨床路徑的構(gòu)建過程中，可借鑒上述方法，先聚焦區(qū)域內(nèi)全科診斷排名靠前的某一種或某一系統(tǒng)的MUD，從而提高構(gòu)建社區(qū)臨床路徑模型的針對(duì)性和實(shí)踐性。

4.4 構(gòu)建社區(qū)MUD臨床路徑需要規(guī)范社區(qū)診斷編碼 由于當(dāng)前沒有“MUD”的專用診斷編碼，臨床上常以癥狀編碼代替［44］。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診斷編碼長(zhǎng)期以來都存在診斷不標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)焉不詳、以癥狀代替疾病或以疾病代替癥狀、診斷名稱主觀隨意性強(qiáng)等問題［45］。不統(tǒng)一甚至隨意地診斷，不僅給后期患者的跟蹤隨訪造成極大的不便，也難以構(gòu)建有效的知識(shí)庫(kù)、模型庫(kù)與規(guī)則庫(kù)，更無法結(jié)合患者的診斷數(shù)據(jù)向外輸出正確的醫(yī)囑提醒、診療推薦等臨床路徑步驟或輔助決策信息［46］。事實(shí)上在目前基層應(yīng)用的疾病分類系統(tǒng)當(dāng)中，不管是ICD或是ICPC疾病分類系統(tǒng)，都提供了癥狀、體征、異常和社會(huì)情況等編碼以代替明確的疾病診斷編碼，但無論哪一種疾病分類系統(tǒng)在基層的推廣和應(yīng)用效果均缺乏有效的后續(xù)評(píng)價(jià)及優(yōu)化措施［47-48］。因此，無論從全科醫(yī)療質(zhì)量控制還是從構(gòu)建社區(qū)全科MUD臨床路徑需求的角度，社區(qū)全科門診都需要盡快推動(dòng)統(tǒng)一化社區(qū)診斷編碼的使用及規(guī)劃措施的制訂，并加強(qiáng)探索診斷數(shù)據(jù)在基層醫(yī)療中的應(yīng)用場(chǎng)景［45］。

4.5 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的臨床決策平臺(tái)或成為社區(qū)臨床路徑發(fā)展的新模式 社區(qū)臨床路徑電子化能夠改善紙質(zhì)臨床路徑對(duì)醫(yī)生診療過程的影響，但仍無法避免醫(yī)務(wù)人員使用臨床路徑時(shí)可能需要中斷原有工作流程以選定患者適宜臨床路徑的負(fù)擔(dān)。上海交通大學(xué)的研究提出，基于臨床路徑的診療決策知識(shí)庫(kù)平臺(tái)模型構(gòu)建，能夠使計(jì)算機(jī)在醫(yī)生臨床診療中做出提醒并推薦適宜診療方案［49］。這種在大數(shù)據(jù)下區(qū)域醫(yī)療協(xié)同臨床決策平臺(tái)的建立，能夠?qū)崿F(xiàn)不同科室甚至不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床信息共享，并充分發(fā)揮醫(yī)療協(xié)同的作用，使臨床路徑的作用得以最大地發(fā)揮，這或許是社區(qū)全科MUD臨床路徑發(fā)展變革的新模式。

5 小結(jié)

本研究針對(duì)當(dāng)前我國(guó)社區(qū)MUD診療中存在的關(guān)鍵問題，應(yīng)用文獻(xiàn)分析的方法，首先闡述臨床路徑引入我國(guó)全科領(lǐng)域的歷史沿革，然后從全科視角出發(fā)，明確構(gòu)建MUD臨床路徑的必要性和實(shí)施的可行性，最后通過剖析傳統(tǒng)全科臨床路徑的利弊，提出未來構(gòu)建全科MUD臨床路徑的可行性方向，以期為研究者和決策者實(shí)踐提供一定的理論依據(jù)。

本研究關(guān)鍵問題分析和發(fā)展策略的提出都是建立在文獻(xiàn)分析基礎(chǔ)上的，推進(jìn)社區(qū)疾病編碼規(guī)范、運(yùn)用全科思維構(gòu)建臨床路徑等策略還沒有進(jìn)行實(shí)踐檢驗(yàn)，未來有必要通過更多定性、定量的研究，論證并完善構(gòu)建社區(qū)全科MUD臨床路徑的策略，并在實(shí)際構(gòu)建中對(duì)其效果進(jìn)行持續(xù)追蹤和評(píng)價(jià)。

作者貢獻(xiàn)：周英達(dá)進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與撰寫；卓書雄進(jìn)行研究的可行性分析、文章的修改；楊郗進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；金花進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；于德華進(jìn)行文章的質(zhì)量控制與審校，并進(jìn)行總體的監(jiān)督管理，對(duì)文章負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-03-07；修回日期：2023-06-23）

（本文編輯：王世越）