基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展困境分析：基于桂林市的扎根理論研究

【摘要】 背景 新醫(yī)改以來基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在診療人次數(shù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目方面取得明顯成效，但仍面臨著人員素質(zhì)不高且流動(dòng)性強(qiáng)、服務(wù)能力弱且效率低等問題，因此破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境成為當(dāng)務(wù)之急。目的 對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策。方法 于2021年4—5月，采用多階段抽樣方法抽取桂林市6個(gè)縣、2個(gè)區(qū)共計(jì)16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人開展半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談內(nèi)容主要包括資源配置、服務(wù)能力建設(shè)、醫(yī)保政策執(zhí)行及發(fā)展困境等。采用NVivo 11.0質(zhì)性分析軟件，通過扎根理論方法，對(duì)原始訪談資料逐級(jí)分類、歸納和提煉。結(jié)果 本研究提煉出38個(gè)初始概念、9個(gè)初始范疇、4個(gè)主范疇及1個(gè)核心范疇，獲得樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展在“資源配置制約”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑阻礙”“功能定位偏離”“醫(yī)共體建設(shè)缺乏緊密性”4個(gè)維度的阻滯節(jié)點(diǎn)。結(jié)論 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展受多種因素的制約：均衡資源配置、完善補(bǔ)償機(jī)制是核心問題，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑協(xié)同是外部條件，調(diào)整功能定位是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組建緊密型醫(yī)共體是重要手段。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；發(fā)展現(xiàn)狀；資源配置；服務(wù)能力；補(bǔ)償機(jī)制；醫(yī)共體；質(zhì)性研究

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897

【引用本文】 王思遠(yuǎn)，杭苒楓，韋瑩玨，等. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展困境分析：基于桂林市的扎根理論研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3856-3862. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0897.［www.chinagp.net］

WANG S Y，HANG R F，WEI Y J，et al. Development dilemma of primary health care institutions：a grounded theory study based on Guilin City［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3856-3862.

Development Dilemma of Primary Health Care Institutions：a Grounded Theory Study Based on Guilin City WANG Siyuan1，HANG Ranfeng1，WEI Yingjue2，LIU Jianying3，SHI Wuxiang2，HUANG Zhaoquan4*

1.School of Public Health，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

2.College of Humanities and Management Sciences，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

3.Labor Union，Guilin Medical University，Guilin 541001，China

4.Party Committee Office，Guangxi Medical University，Nanning 530000，China

*Corresponding author：HUANG Zhaoquan，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：gxlzzqh530@163.com

【Abstract】 Background Since the new medical reform，primary health care institutions have made remarkable achievements in the number of consultations and basic public health service projects，however，the problems including low quality and high mobility of personnel，weakened capacity and low efficiency of service still remain. Therefore，it has become an urgent task to solve the development dilemma of primary health care institutions. Objective To analyze the development dilemma of primary health care institutions and propose corresponding countermeasures. Methods From April to May 2021，the heads of 16 primary health care institutions in 6 counties and 2 districts in Guilin were selected using multi-stage sampling method to conduct semi-structured interviews，which mainly included resource allocation，service capacity building，health insurance policy implementation，and development dilemmas. NVivo 11.0 qualitative analysis software and the research method of ground theory were used to classify，ummarize and refine the original interview data at each level. Results A total of 38 initial concepts，9 initial categories，4 main categories，and 1 core category were extracted，and nodes of stagnation in four dimensions including \"resource allocation constraints\" \"obstruction of the path of three medical linkage\" \"deviation of functional positioning\" and \"accessibility lacking in medical community construction\" were obtained. Conclusion The development of primary health care institutions is constrained by a variety of factors，with resource allocation balance and compensation mechanism improvement as core issue，synergy of the three medical linkage paths as external condition，adjustment of functional positioning as key link，and the construction of close medical community as important approach.

【Key words】 Primary health care institutions；Development status；Resource allocation；Service ability；Compensation mechanism；Medical alliance；Qualitative research

基層醫(yī)療衛(wèi)生體系在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位，決定了新時(shí)代“健康中國(guó)”建設(shè)要切實(shí)把“以基層為重點(diǎn)”落到實(shí)處，推動(dòng)基層衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展［1］。桂林市地處廣西壯族自治區(qū)北部，新醫(yī)改以來，雖然桂林市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)環(huán)境、設(shè)備配備方面得到較大改善，但受地理因素、社會(huì)因素、經(jīng)濟(jì)因素等限制，仍存在財(cái)政投入不足、服務(wù)能力提升緩慢、不同主體間缺乏協(xié)調(diào)統(tǒng)一等問題［2］。既往相關(guān)領(lǐng)域研究多為定量研究，聚焦資源配置數(shù)量、服務(wù)產(chǎn)出數(shù)量等方面，缺乏針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展困境的深入探討［3-4］。如何破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境，不僅關(guān)系到分級(jí)診療制度的落實(shí)，更關(guān)乎“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施。本研究以桂林市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為對(duì)象，通過扎根理論方法，借助NVivo軟件探討其發(fā)展現(xiàn)狀并進(jìn)行質(zhì)性分析，嘗試構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展制約因素的理論模型，拓寬基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的研究路徑，以期為相關(guān)政策制定提供一些借鑒參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2021年4—5月，采用多階段抽樣方法抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人開展調(diào)查。具體抽樣方法為：第一階段，采用目的抽樣法抽取桂林市共計(jì)6個(gè)縣、2個(gè)區(qū)進(jìn)行調(diào)查；第二階段，采用方便抽樣法在每個(gè)縣（區(qū)）抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，本研究主要選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；第三階段，每家機(jī)構(gòu)調(diào)查1名主要管理人員。根據(jù)研究目的與信息飽和原則，共選擇了16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的16名管理人員作為訪談對(duì)象。訪談對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員，職務(wù)為院長(zhǎng)（副院長(zhǎng)），熟悉本機(jī)構(gòu)發(fā)展運(yùn)行情況，從事本職工作1年及以上；（2）對(duì)本研究知情同意，且愿意配合訪談工作。本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：GLMC20170912）。

1.2 訪談方法 由課題組2名教授、1名副研究員和4名碩士研究生組成調(diào)研團(tuán)隊(duì)。首先，基于文獻(xiàn)分析研制原始訪談提綱；然后，組織組內(nèi)訪談，修改提綱中指意不明的語句，形成通俗易懂的初版訪談提綱；最后，選取1名基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)其建議、反饋有針對(duì)性地修改、完善，以形成最終訪談提綱。訪談提綱主要圍繞當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀及所面臨的困境設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置情況（人才隊(duì)伍建設(shè)、設(shè)備配置、財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)貼落實(shí)等情況）；（2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)現(xiàn)狀（基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物制度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)共體開展、信息化建設(shè)）；（3）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付方式和醫(yī)保結(jié)算現(xiàn)狀（醫(yī)保報(bào)銷比例、中醫(yī)及少數(shù)民族醫(yī)保支付情況）；（4）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展瓶頸及阻礙因素。正式訪談時(shí)，由調(diào)查員圍繞訪談提綱對(duì)受訪者開展“面對(duì)面”的半結(jié)構(gòu)化訪談，并根據(jù)回答情況適時(shí)補(bǔ)充提問，深入挖掘主題，直至訪談內(nèi)容無新的主題出現(xiàn)，即達(dá)到信息飽和，訪談停止。所有訪談在獲得受訪者知情同意后進(jìn)行錄音，并記錄要點(diǎn)。每次訪談時(shí)間為40～60 min，訪談地點(diǎn)選在當(dāng)?shù)乜h（區(qū)）衛(wèi)生健康局獨(dú)立會(huì)議室或辦公室，訪談環(huán)境安靜、封閉。

1.3 資料分析方法 本研究首先利用詞頻統(tǒng)計(jì)和可視化分析功能生成“詞匯云”圖，以較為直觀地反映文本中特定詞匯之間頻次的差異性，以便對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行深層次剖析。然后基于Strauss和Corbin提出的扎根理論方法進(jìn)行分析，即從原始資料入手，基于3種不同的編碼程序進(jìn)行分析歸納，通過持續(xù)比較和理論抽樣，不斷循環(huán)直至理論飽和［5］。具體分析方法為：（1）從開放式編碼開始，對(duì)收集到的原始訪談資料進(jìn)行逐句閱讀分析，識(shí)別現(xiàn)象并提取概念，對(duì)每個(gè)概念類別確定屬性及其各自維度，以使其范疇化；（2）主軸編碼，即在開放式編碼的基礎(chǔ)上，識(shí)別訪談資料中各類別或概念之間的相互關(guān)系，使用扎根理論經(jīng)典模型“條件-現(xiàn)象-行動(dòng)/互動(dòng)策略-結(jié)果”的編碼范式將其聯(lián)系起來，并甄別出最能體現(xiàn)研究主題的主范疇；（3）選擇性編碼，即從主范疇中挖掘出核心范疇，并系統(tǒng)地與其他范疇聯(lián)系，形成“故事線”，將現(xiàn)象和脈絡(luò)加以聯(lián)結(jié)，最終構(gòu)建成實(shí)質(zhì)理論構(gòu)架。所有訪談獲得資料均采用NVivo 11.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀詞頻分析 訪談對(duì)象提及出現(xiàn)頻次最多的詞匯依次是：“人員”“醫(yī)生”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“服務(wù)”“醫(yī)療”，加權(quán)百分比分別為0.81%、0.76%、0.70%、0.68%、0.57%，見圖1。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的質(zhì)性分析

2.2.1 開放式編碼結(jié)果 對(duì)原始資料逐句分析，經(jīng)過概念化、概念分類和范疇化3個(gè)步驟，共得到250條與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展相關(guān)的問題表述。經(jīng)過概念對(duì)比和提煉，最終確定38個(gè)初始概念和9個(gè)范疇，見表1。

2.2.2 主軸編碼結(jié)果 按照扎根理論經(jīng)典模型“條件-現(xiàn)象-行動(dòng)/互動(dòng)策略-結(jié)果”的編碼范式，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的9個(gè)范疇進(jìn)行歸類整合，通過對(duì)每個(gè)范疇的分析，得出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的關(guān)系圖，見圖2。

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀關(guān)系圖中，通過經(jīng)典范式模型抽樣，梳理出4個(gè)重要主范疇，分別命名為資源配置制約（A1）、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑阻礙（A2）、功能定位偏離（A3）、醫(yī)共體建設(shè)缺乏緊密性（A4），見表2。

2.2.3 選擇性編碼 將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的4個(gè)主范疇、關(guān)系圖及原始資料進(jìn)行對(duì)比分析，確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀這一核心范疇，“資源配置制約”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑阻礙”“功能定位偏離”“醫(yī)共體建設(shè)缺乏緊密性”4個(gè)主范疇對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展存在明顯影響。形成的“故事線”為：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展受多種因素的制約，均衡資源配置是核心問題，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑協(xié)同是外部條件，調(diào)整功能定位是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，組建緊密型醫(yī)共體是重要手段。

2.2.4 理論飽和度檢驗(yàn) 對(duì)預(yù)留訪談材料進(jìn)行編碼，編碼過程中未形成新的概念，因此可以判斷達(dá)到理論飽和。

3 討論

本研究扎根理論分析結(jié)果顯示：“資源配置”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“功能定位”“緊密型醫(yī)共體”4個(gè)要素被訪談?wù)哒J(rèn)為是打通基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展梗阻的前提條件和重要支撐?！百Y源配置”不足會(huì)造成醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷過重，一人兼多崗，服務(wù)質(zhì)量下降；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”路徑缺乏協(xié)同則使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)積極性受挫；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“功能定位”偏離，致其基本醫(yī)療服務(wù)能力弱化，“基礎(chǔ)地位”沒有充分體現(xiàn)；“緊密型醫(yī)共體”建設(shè)成效欠佳，使得醫(yī)共體內(nèi)部縣、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力激增，虹吸作用加劇。四要素相互配合才能促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)發(fā)展。

3.1 資源配置不完善，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為縣醫(yī)院人才培養(yǎng)基地

3.1.1 人力資源配置亟待優(yōu)化 主軸編碼結(jié)果顯示，訪談中資源配置制約被提及頻次最多，是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的主要因素之一。其中，人力資源在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用?；鶎有l(wèi)生人力資源短缺是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展亟待解決的一大問題，其難點(diǎn)在于基層衛(wèi)生人力資源“招不來”與“留不下”兩種現(xiàn)況并存。痛點(diǎn)在于基層衛(wèi)生人員的質(zhì)量不容樂觀，人員配備結(jié)構(gòu)與其承擔(dān)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能任務(wù)不相適應(yīng)。堵點(diǎn)在于：第一，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制不足、待遇不高等因素，極大限制了基層衛(wèi)生人才的招聘與引進(jìn)，而現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員獲取職業(yè)能力提升的機(jī)會(huì)較少，職業(yè)發(fā)展受限。在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“虹吸效應(yīng)”影響下，基層衛(wèi)生人員一旦有機(jī)會(huì)外派學(xué)習(xí)或獲得職稱晉升后常會(huì)更換工作，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最終成為縣醫(yī)院的人才培養(yǎng)基地，造成現(xiàn)有人才水平不足與“培養(yǎng)即走”的兩難困境［6-7］。第二，目前實(shí)行的補(bǔ)償機(jī)制和分配政策尚不完善。經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員反映，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效工資制，按照“托底不限高”政策，醫(yī)務(wù)人員的工資基本都在“托底線”之上，但績(jī)效工資未能真實(shí)反映醫(yī)務(wù)人員的工作量，且獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資太少，這與何平等［8］、趙世超等［9］的研究結(jié)果一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資水平趨于平均，政策激勵(lì)空間較小，體現(xiàn)不了“多勞多得”，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員積極性［10］?？?jī)效考核體系僵化導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量降低，財(cái)務(wù)狀況變差，可分配結(jié)余減少，職工待遇偏低，直接限制基層人力資源的補(bǔ)給和優(yōu)化，人員流失情況變得更加嚴(yán)重［11］。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合時(shí)間投入、技術(shù)難度、工作風(fēng)險(xiǎn)等因素制定基層醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目“相對(duì)價(jià)值”工作量量化標(biāo)準(zhǔn)，為合理制定績(jī)效考核及分配方案提供支持。在人才培養(yǎng)方面：首先，除“5+3”本科學(xué)歷訂單定向醫(yī)學(xué)生之外，同時(shí)應(yīng)大力培養(yǎng)“3+2”?？茖W(xué)歷全科醫(yī)生，充實(shí)基層衛(wèi)生專技人員；其次，客觀上通過提高薪酬待遇、完善晉升機(jī)制，主觀上通過提升職業(yè)認(rèn)同感、家鄉(xiāng)歸屬感，提高訂單定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)期滿之后的續(xù)約率。

3.1.2 財(cái)力資源配置不盡合理 財(cái)力資源配置同樣是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平穩(wěn)運(yùn)行的重要因素。近年來，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助大幅提高。但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度以來，補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)由地方財(cái)政解決，基本失去自我發(fā)展性投入的能力，當(dāng)縣級(jí)財(cái)力緊張、經(jīng)費(fèi)保障能力有限時(shí)，補(bǔ)助延遲又將影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展和可持續(xù)運(yùn)行。這與汪波等［12］的研究結(jié)果一致。因此，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制是實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)的關(guān)鍵。

3.2 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑受阻，缺乏協(xié)同整合 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)中只有醫(yī)療、醫(yī)藥在動(dòng)，醫(yī)保不聯(lián)不動(dòng)。在三醫(yī)聯(lián)動(dòng)路徑阻礙因素中，醫(yī)保限制被提及頻次最高，其次是基本藥物制度問題。通過梳理訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)?？傤~控制是醫(yī)保限制的主要制約因素。

醫(yī)保監(jiān)管是維持醫(yī)?；鸱€(wěn)定、防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的有力舉措，但醫(yī)保部門監(jiān)管指標(biāo)與醫(yī)療行業(yè)規(guī)律存在沖突。訪談中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者及工作人員對(duì)醫(yī)保償付規(guī)則不清楚，相關(guān)培訓(xùn)較少。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)（如“掛床”住院、低標(biāo)準(zhǔn)住院等）在實(shí)際監(jiān)管中尺度難以把握，存在矛盾。由于醫(yī)保實(shí)行總額預(yù)付制，過多提供醫(yī)療服務(wù)或者提供難度大的醫(yī)療服務(wù)，可能超過醫(yī)保限定的服務(wù)量和次均費(fèi)用，出現(xiàn)醫(yī)保不能足額支付的問題。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力強(qiáng)，能開展的診療項(xiàng)目多，導(dǎo)致次均費(fèi)用高，但醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)“一刀切”影響了機(jī)構(gòu)人員提供服務(wù)的積極性，部分診療項(xiàng)目不再開展，產(chǎn)生負(fù)向激勵(lì)。同時(shí)，訪談中提到，受大力發(fā)展中醫(yī)藥政策影響，桂林地區(qū)對(duì)中醫(yī)、瑤醫(yī)等少數(shù)民族醫(yī)藥認(rèn)可度較高，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均打造了中醫(yī)館，有一定提供中醫(yī)理療康復(fù)服務(wù)的能力，但門診統(tǒng)籌費(fèi)用較少，治療項(xiàng)目不能超過6種，難以滿足居民的就醫(yī)需求，造成醫(yī)保政策和居民就醫(yī)需求不匹配。建議在進(jìn)行醫(yī)保按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)改革的同時(shí)，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)保管理職能科室建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，落實(shí)分級(jí)診療。衛(wèi)生健康部門應(yīng)聯(lián)合醫(yī)保部門及衛(wèi)生監(jiān)督部門開展調(diào)研，協(xié)調(diào)相關(guān)配套政策的落實(shí)，切實(shí)解決基層困難。

基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品匱乏、品種不全、執(zhí)行價(jià)過時(shí)、盈利能力大幅下降等問題。這與吳澤兵等［13］對(duì)廣西壯族自治區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的研究結(jié)果一致。由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模不一，且重點(diǎn)開展的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)各有不同，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所使用的藥品種類差異較大，有限的藥品種類無法完全滿足各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的用藥需求。基層藥品短缺使得居民在就診時(shí)自身健康需求無法得到滿足［14-15］。這就造成了慢性病患者的藥物治療連續(xù)性較差，且難以滿足雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式用藥需求。建議基本藥物目錄與醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄強(qiáng)化動(dòng)態(tài)調(diào)整，對(duì)藥品集采平臺(tái)加強(qiáng)監(jiān)管，多方比價(jià)，提高藥品可獲得性、配送及時(shí)性，擴(kuò)大藥品種類。

3.3 多因素疊加導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)能力弱化 研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改以來，國(guó)家重點(diǎn)推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策。由此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)重心向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜，基層公共衛(wèi)生服務(wù)量有所上升［6］。隨著“健康扶貧”、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等政策的推行，臨床醫(yī)務(wù)人員在業(yè)務(wù)范圍之外，還承擔(dān)著大量公共衛(wèi)生工作，一人兼多崗現(xiàn)象嚴(yán)重。在此背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療服務(wù)量呈現(xiàn)不同程度下滑。既往針對(duì)山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量的調(diào)查顯示，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正在關(guān)閉外科服務(wù)、婦產(chǎn)科服務(wù)和其他服務(wù)［16-17］。在廣西壯族自治區(qū)，一方面由于自然環(huán)境的限制，地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通不便，雨季更是面臨塌方、泥石流、滑坡等自然災(zāi)害，當(dāng)?shù)厍鄩涯甓噙x擇外出打工，基本醫(yī)療服務(wù)人口實(shí)際上低于戶籍人口，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求低于預(yù)期，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模逐步萎縮；另一方面，在交通便利的條件下，當(dāng)?shù)鼐用窀敢膺x擇去縣級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，致使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅?；竟残l(wèi)生服務(wù)維持運(yùn)轉(zhuǎn)。既往研究也表明，服務(wù)人口數(shù)、服務(wù)半徑等經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)影響密切［3］。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能“一邊倒”的狀況，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所能提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目減少，服務(wù)能力弱化，流向縣級(jí)醫(yī)院和城市醫(yī)院的患者比例持續(xù)上升。藥品零加成及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較低致使基本醫(yī)療服務(wù)收入下降，增量績(jī)效減少，工作積極性下降。少數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依靠國(guó)家基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金維持運(yùn)轉(zhuǎn)，且臨床診療服務(wù)與公共衛(wèi)生工作銜接繁瑣，效率不高，不利于推進(jìn)“醫(yī)防融合”和實(shí)現(xiàn)居民健康全生命周期管理。建議按照不同服務(wù)人口數(shù)量、服務(wù)群體結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境等因素，劃分不同功能定位的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)各類機(jī)構(gòu)實(shí)施分類管理，在保證基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，合理發(fā)展中醫(yī)理療、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、特色?？频扰R床服務(wù)項(xiàng)目，提升臨床醫(yī)療服務(wù)能力。

3.4 縣域醫(yī)共體建設(shè)松散，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供“碎片化” 縣域醫(yī)共體中上級(jí)醫(yī)院幫扶基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要方式是定期派駐?？漆t(yī)生下基層坐診，訪談得知桂林農(nóng)村地區(qū)每逢固定日期“趕圩”，居民人流量相較平時(shí)增加，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)利用“圩日”，通過在醒目位置擺放坐診專家立牌、電子屏幕播放等途徑進(jìn)行宣傳，既增加了醫(yī)療服務(wù)提供量，又滿足了當(dāng)?shù)鼐用竦慕】敌枨?，這種診療方式受到農(nóng)村居民廣泛認(rèn)可。但由于部分縣級(jí)醫(yī)院本身存在人力資源不足且受限于自身診療能力，專家下基層坐診時(shí)間有限，在幫扶結(jié)束后基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重陷“人走技術(shù)停、設(shè)備閑置”困境，缺乏長(zhǎng)效且穩(wěn)定的運(yùn)行機(jī)制。針對(duì)?？漆t(yī)生下派基層無用武之地現(xiàn)象，建議牽頭醫(yī)院多傾聽基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的訴求，按需求下派，如派遣有管理經(jīng)驗(yàn)的中層干部或業(yè)務(wù)骨干到基層擔(dān)任執(zhí)行副院長(zhǎng)，提高衛(wèi)生管理能力。同時(shí)創(chuàng)新幫扶形式，在查房和坐班等傳統(tǒng)形式對(duì)基層無法起到實(shí)質(zhì)性幫助的時(shí)候，應(yīng)采取定期開展院感知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)療設(shè)備使用等主題講座發(fā)揮專家下沉的作用。

其次，現(xiàn)有縣域醫(yī)共體中缺乏主管部門對(duì)各利益機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)。醫(yī)共體內(nèi)部因各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入差距大，推進(jìn)人事制度、薪酬制度改革阻力重重，“六統(tǒng)一管理”難以落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間社會(huì)分工體系模糊，權(quán)、責(zé)、利糾纏不清，造成醫(yī)療服務(wù)“孤立”和“碎片化”。雙向轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療中的重要一環(huán)，由于患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平不信任，醫(yī)務(wù)人員怕糾紛，牽頭醫(yī)院怕追責(zé)，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院間上轉(zhuǎn)容易、下轉(zhuǎn)難問題突出［18-19］。建議建立健全權(quán)責(zé)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)制定規(guī)范、完善的疾病愈后及診療護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

在轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)缺失情況下，轉(zhuǎn)診多依靠微信、電話、轉(zhuǎn)診單等手段，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者向上轉(zhuǎn)診仍需再次檢查和診斷，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。最后，縣域醫(yī)共體信息化建設(shè)、整合相對(duì)落后，存在信息孤島。牽頭醫(yī)院均各自搭建本院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的是原有HIS，公共衛(wèi)生使用廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康信息平臺(tái)，雙向轉(zhuǎn)診使用桂林分級(jí)診療信息管理系統(tǒng)，遠(yuǎn)程影像則使用另一獨(dú)立系統(tǒng)，各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不能互聯(lián)互通，基層工作人員為方便日常工作習(xí)慣將不同系統(tǒng)賬號(hào)和密碼記錄在本子上，久而久之甚至形成一本“密碼本”。建議由衛(wèi)生行政部門牽頭進(jìn)行系統(tǒng)整合，減輕工作人員負(fù)擔(dān)，暢通信息互聯(lián)渠道。

3.5 本研究的優(yōu)勢(shì)與局限性 既往研究關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀的研究尚未完整地反映當(dāng)前基層醫(yī)療發(fā)展面臨的困境。本研究借助扎根理論的研究方法，通過三級(jí)編碼，得出“資源配置”“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“功能定位”“緊密型醫(yī)共體”4個(gè)要素是制約其發(fā)展的主要因素，為提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、優(yōu)化政策提供了方向和思路。但扎根理論作為一種質(zhì)性研究方法，基于訪談數(shù)據(jù)雖然可以深度探討基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展困境，但結(jié)果具有主觀性；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地域差異大、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境不同，本研究為探索式研究，后續(xù)有待擴(kuò)大研究范圍，提高研究結(jié)果的普適性。

綜上所述，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過對(duì)績(jī)效工資總量進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，完善補(bǔ)償機(jī)制，探索績(jī)效工資正向激勵(lì)制度，統(tǒng)籌縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人才編制使用，弱化城鄉(xiāng)人員編制身份，讓人才在區(qū)域內(nèi)合理流動(dòng)，真正將人才“留在基層、用在基層”；以醫(yī)療服務(wù)為“抓手”，醫(yī)保支付方式為手段，建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障和基本藥物動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)整合機(jī)制；同時(shí)，應(yīng)“兩條腿”走路，回歸基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，建立“醫(yī)防融合”新態(tài)勢(shì)；從整體出發(fā)，加強(qiáng)醫(yī)共體主管機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)作用，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)在基層生根發(fā)芽，促進(jìn)醫(yī)共體各成員單位協(xié)同發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：王思遠(yuǎn)、石武祥進(jìn)行文章的構(gòu)思、可行性分析；韋瑩玨、劉建英負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、訪談大綱設(shè)計(jì)及修訂；王思遠(yuǎn)、杭苒楓負(fù)責(zé)訪談資料收集與數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄及核對(duì)，并負(fù)責(zé)文本編碼及論文的撰寫與修訂；黃照權(quán)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

參考文獻(xiàn)

中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委. 關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生健康系統(tǒng)貫徹落實(shí)以基層為重點(diǎn)的新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針若干要求的通知［A/OL］. （2022-07-12）［2023-01-05］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s7874/202207/246c9bbaa2ce46219 c51aec63c71907d.shtml.

陳默，郭振友. 桂林市城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)狀調(diào)查與分析［J］. 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2015，29（1）：31-34.

史園園，代濤，陳瑤，等. 安徽省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力影響因素研究［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26（6）：43-47.

李新輝，蔣佩，胡良志，等. 北疆牧區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（22）：2714-2718，2723. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.021.

GLASER B G，STRAUSS A L. Discovery of grounded theory：strategies for qualitative research［M］. London：Routledge，2017.

唐尚鋒，黃銳，付航，等. 供方視角下我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量減少的原因探析［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，32（4）：282-283，290.

陳楚穎，魏來，周麗，等. 醫(yī)共體背景下基層衛(wèi)生人力資源建設(shè)阻礙因素及對(duì)策的質(zhì)性研究［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2022，39（3）：180-184.

何平，孫強(qiáng)，劉博，等. 補(bǔ)償和激勵(lì)政策變化對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員收入和醫(yī)療服務(wù)提供的影響［J］. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（1）：35-39.

趙世超，朱鳳霞，劉倩，等. 新醫(yī)改背景下基層衛(wèi)生政策對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響機(jī)制分析：基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)訪談的實(shí)證研究［J］. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2020，13（5）：54-59.

陳新月，尤莉莉，連雋，等. 基于扎根理論的基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供質(zhì)量的影響因素分析［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，34（7）：20-24.

應(yīng)亞珍，戈昕，徐明明，等. 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制研究報(bào)告［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，33（9）：3-8.

汪波，段琪. 基于扎根理論的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制及要素探析［J］. 大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014，35（2）：20-26.

吳澤兵，王前強(qiáng)，朱平華，等. 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用及監(jiān)管問題探析［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2014，31（5）：42-43.

章小敏，陳將，陳翔，等. 分級(jí)診療與不同級(jí)別醫(yī)院間藥品使用研究［J］. 醫(yī)院管理論壇，2019，36（9）：20-23，37.

李明月，劉曉云. 中國(guó)城鄉(xiāng)不同類型基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)量變化的差異分析［J］. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，40（12）：853-857，887.

吳敏，牟燕，劉巖，等. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力趨勢(shì)變化與問題探討：基于2009—2015年山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)量的比較［J］. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2018，32（1）：16-19.

LI Z，HUNG P，HE R B，et al. Association between direct government subsidies and service scope of primary care facilities：

a cross-sectional study in China［J］. Int J Equity Health，2020，19（1）：135. DOI：10.1186/s12939-020-01248-7.

張年，余昌胤，黃輝華，等. 基于扎根理論的貴州省雙向轉(zhuǎn)診影響因素質(zhì)性研究［J］. 中國(guó)醫(yī)院管理，2018，38（11）：14-16.

覃嫻靜，徐婷婷，高洪達(dá)，等. 縣域醫(yī)共體改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力的變化［J］. 廣西醫(yī)學(xué)，2018，40（24）：2932-2935.

（收稿日期：2023-02-03；修回日期：2023-06-12）

（本文編輯：王鳳微）