全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼研制及其應(yīng)用的實證研究

【摘要】 背景 建立統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼集是提升我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和推動全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的重要手段，但一直以來缺乏適合我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的規(guī)范化診斷術(shù)語和編碼，導(dǎo)致全科醫(yī)師的診斷不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。目的 構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼集，并驗證診斷術(shù)語和編碼集的有效性，促進(jìn)社區(qū)全科診斷標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。方法 通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和專家咨詢法，結(jié)合社區(qū)常見健康問題譜和疾病譜，基于國際疾病分類（ICD）-10構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適用的全科診斷術(shù)語和編碼集；于2021年9月—2022年2月在深圳市兩個行政區(qū)的259家社區(qū)健康服務(wù)中心試點運行所研制的全科診斷術(shù)語和編碼集以進(jìn)行實證研究，以社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)后臺診斷數(shù)據(jù)和以社區(qū)全科醫(yī)師為樣本的問卷調(diào)研數(shù)據(jù)為基本數(shù)據(jù)，分析試點實施情況，驗證診斷術(shù)語和編碼集的合理性和有效性。結(jié)果 編制完成全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼集，其中全科診斷分類41種，含標(biāo)準(zhǔn)化全科診斷術(shù)語和編碼6 629項。深圳市兩區(qū)試點結(jié)果顯示，規(guī)范化干預(yù)區(qū)域的診斷名稱規(guī)范化構(gòu)成比較非試點區(qū)高86.13%～95.38%；試點區(qū)該時段涉及的診斷名稱同比下降96.60%，規(guī)范化干預(yù)使全科常用診斷大為聚焦，且跟社區(qū)疾病譜基本一致，社區(qū)常見疾病診斷歸集度高。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，87.31%（227/260）的調(diào)查對象認(rèn)為編碼集對社區(qū)診斷規(guī)范化有促進(jìn)作用，77.31%（201/260）的調(diào)查對象支持編碼集的上線應(yīng)用。結(jié)論 本研究初步建立規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼集，形成了社區(qū)全科診斷術(shù)語字典，解決數(shù)據(jù)分析時一義多詞的難題，同時兼顧上下轉(zhuǎn)診和醫(yī)保對接，有效提高了社區(qū)診療效率和規(guī)范化水平，對基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展產(chǎn)生積極推動作用。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；診斷；術(shù)語編碼

【中圖分類號】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0718

【引用本文】 洪玉純，吳華，杜宜珊，等. 全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼研制及其應(yīng)用的實證研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3896-3901. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0718. ［www.chinagp.net］

HONG Y C，WU H，DU Y S，et al. Development of general practice diagnostic terminology and coding and empirical study on its application［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3896-3901.

Development of General Practice Diagnostic Terminology and Coding and Empirical Study on Its Application HONG Yuchun1，WU Hua2，DU Yishan3，LI Shuran4，SUN Wenmin1，YE Mingyu5，ZHANG Yongjian6，LI Yang1*

1.Shenzhen Health Capacity Building and Continuing Education Center，Shenzhen 518000，China

2.Bao'an People's Hospital Community Health Service Management Center，Shenzhen 518000，China

3.International Centre for Higher Education Innovation under the Auspices of UNESCO，Shenzhen 518000，China

4.Public Health Service Center of Bao'an District，Shenzhen 518000，China

5.Futian Mangement Center of Community Health Service，Shenzhen 518000，China

6.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518000，China

HONG Yuchun and WU Hua are the first authors

*Corresponding author：LI Yang，Assistant researcher；E-mail：15816883396@139.com

【Abstract】 Background Establishing a unified set of diagnostic terms and codes for general practice is an important means to improve the service level of community health service institutions and promote the construction of general practice system in China. Establishing a unified set of diagnostic terms and codes of general practice is an important way to improve the service level of community health service institutions and the construction of general practice system in China. However，there has been a lack of standardized diagnostic terms and codes suitable for the development situation of general practice in China，leading to non-standard diagnosis of general practitioners，which has seriously hindered the development of general practice in China. Objective To construct a set of diagnostic terms and codes for general practice in community health care service，and validate its efficiency，so as to promote the standardization of community general practice diagnosis. Methods A set of diagnostic terms and codes for general practice suitable for community health care service was constructed based on ICD-10 by using literature research and expert consultation，combined with the spectrum of common health problems and diseases in the community，and piloted in 259 community health service centers in two administrative districts of Shenzhen from September 2021 to February 2022 to conduct an empirical study. The pilot implementation was analyzed to verify the rationality and validity of the diagnostic terms and codes set by using the background diagnostic data of the community health service information system and questionnaire study with a sample of community general practitioners as the basic data. Results A set of diagnostic terms and codes for general practice was completed，including 41 general practice diagnostic categories，involving 6 629 standardized diagnostic terms and codes for general practice. The pilot results of the two districts in Shenzhen indicate that the composition of standardized diagnostic names in the standardized intervention areas was 86.13% to 95.38% higher than the non-pilot areas. The number of diagnostic names involved in this period in the pilot area decreased by 96.60% year-on-year. The standardized intervention resulted in a significant focus on common diagnoses in general practice，which is basically consistent with the disease spectrum in the community，with a high degree of clustering of common disease diagnoses in the community. The results of the questionnaire survey showed that 87.31%（227/260） of the survey respondents believed that the code set can promote the standardization of community diagnosis，and 77.31%（201/260） of the respondents supported the online application of the code set. Conclusion The research has preliminarily established a standardized set of diagnostic terms and codes for general practice，forming a community general practice diagnostic term dictionary to solve the problem of polysemy in data analysis，while taking into account upward and downward referrals and medical insurance dockin，which has effectively improved the efficiency and standardization of community diagnosis and treatment，and played a positive role in promoting the development of primary health services.

【Key words】 General practice；Community health services；Diagnosis；Terminology coding

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社區(qū)健康“守門人”，承擔(dān)著基層首診的職責(zé)，是推進(jìn)分級診療的關(guān)鍵［1］。我國新醫(yī)改的深入開展與醫(yī)療資源的下沉導(dǎo)致社區(qū)患者快速增長，同時隨著雙向轉(zhuǎn)診通道建立，上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者數(shù)也相應(yīng)激增［2］。但由于長期以來缺乏適合我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀的規(guī)范化診斷術(shù)語和編碼，導(dǎo)致社區(qū)全科醫(yī)師在基本醫(yī)療中的診斷不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)重阻礙了我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展［3-4］。建立統(tǒng)一的全科醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語和編碼集（簡稱全科術(shù)語和編碼），實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、基層與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生信息的互通與共享，不僅能夠推進(jìn)分級診療制度的實施［4-5］，還可以實現(xiàn)對社區(qū)全科診療疾病的統(tǒng)計，為開展全科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)能力評價、流行病學(xué)調(diào)查、居民健康監(jiān)測等工作奠定基礎(chǔ)，是提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)水平與全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)的重要途徑。因此，構(gòu)建一個統(tǒng)一的、適用于我國基層醫(yī)療現(xiàn)狀的、可持續(xù)、可維護(hù)的全科術(shù)語和編碼勢在必行［6］。國際疾病分類（ICD）是國際衛(wèi)生信息的標(biāo)準(zhǔn)分類，即目前全球公認(rèn)且普遍使用的統(tǒng)一疾病分類法。ICD-10為第十次修訂版本，是目前世界上應(yīng)用最廣泛的疾病分類版本［6］，具有詳盡性、一致性、完整性、實用性的特點，在操作上易于檢索，實現(xiàn)了“一病一碼”，在科學(xué)性上嚴(yán)格遵循疾病和情況分類原則及評價標(biāo)準(zhǔn)要求，是目前一個比較完整的國際性疾病分類方法［7］。為了促進(jìn)ICD-10在我國的實施落地，我國也進(jìn)行了許多實踐探索，具備代表性的包括國家衛(wèi)生計生委ICD 2012版（6位擴(kuò)展碼）、北京市ICD-101臨床版（6位擴(kuò)展碼）、上海市ICD-10（7位細(xì)碼）等［8-9］，然而ICD-10的實踐仍然存在著很大爭議［3］，需要進(jìn)一步本地化研究與實證。

1 資料與方法

1.1 全科術(shù)語和編碼搭建方法

1.1.1 文獻(xiàn)學(xué)習(xí)法 本研究于2020年11月—2021年1月以“全科醫(yī)學(xué)、診斷編碼、診斷術(shù)語、疾病分類、診斷規(guī)范化”等為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed中近十年國內(nèi)、外與全科術(shù)語和編碼相關(guān)的中英文文獻(xiàn)，同時整理各地市與診斷規(guī)范化相關(guān)政策文件資料，最終確定基于ICD-10構(gòu)建全科診斷術(shù)語和編碼集的方法，并明確編制途徑、制定工作計劃和流程等。

1.1.2 專家咨詢法 組建專家組，成員共36人。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）專業(yè)類別為全科醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、病案管理和編碼等；（2）工作年限≥5年；（3）本科及以上學(xué)歷；（4）中級及以上職稱；（5）自愿參加本研究，對本研究領(lǐng)域有一定的了解，能提供具有參考價值的意見。于2021年2—3月，獲取深圳市社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)2019—2020年的電子診斷數(shù)據(jù)，包括診斷名稱和使用頻次，進(jìn)行數(shù)據(jù)清理，識別同種疾病的不同叫法，排除錯字、用語不規(guī)范的診斷名稱，整理形成社區(qū)常見健康問題譜和疾病譜，并將其對應(yīng)匹配到ICD-10編碼，形成全面全科診斷規(guī)范化術(shù)語初稿。按照使用頻次進(jìn)行排序，篩選常見診斷，形成核心全科診斷規(guī)范化術(shù)語初稿，將全部ICD-10編碼項目作為?？圃\斷規(guī)范化術(shù)語。于2021年4—7月，開展編碼審核確認(rèn)工作。按ICD-10

章節(jié)內(nèi)容，采用專家分組審查的方法，逐一核對所篩選診斷的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。同時，建立并確認(rèn)全科診斷編碼和?？圃\斷編碼的對應(yīng)關(guān)系。對于存在明顯分歧的項目，邀請專家進(jìn)行討論分析，確定全科診斷“一病一碼”及與?？圃\斷的對應(yīng)關(guān)系，最終匯總形成全科診斷術(shù)語和編碼。

1.1.3 將全科診斷術(shù)語和編碼嵌入深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息平臺 于2021年8月，將全科診斷術(shù)語和編碼嵌入深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息平臺。改造SOAP（subjective，objective，assessment，plan）頁面，將頁面西醫(yī)診斷部分分為兩列，第一列為全科診斷，第二列為?？圃\斷（圖1），并設(shè)置相應(yīng)的填寫規(guī)則：（1）全科診斷不允許為空，且不允許自定義填寫診斷，只能填寫標(biāo)準(zhǔn)ICD-10診斷；專科診斷允許為空，且允許填寫自定義診斷。（2）若先填寫全科診斷，則?？圃\斷可填寫全科診斷對應(yīng)的?？圃\斷或自定義填寫診斷或為空；若先填寫標(biāo)準(zhǔn)ICD-10的?？圃\斷，則全科診斷根據(jù)?？圃\斷自動填入；若先填寫自定義?？圃\斷，全科診斷不會自動填入，需要醫(yī)生自行填寫。（3）點擊“保存/暫掛/結(jié)束”就診時，若全科診斷未進(jìn)行填寫或填寫自定義診斷，則提示“西醫(yī)診斷：全科診斷不符合要求，請?zhí)顚懞髸簰旎蚪Y(jié)束就診！”醫(yī)生需填寫全科診斷后才可暫掛或結(jié)束就診。

1.2 實證分析

1.2.1 試點實施 研究以整群抽樣方式選擇深圳市兩個行政區(qū)的259家社區(qū)健康服務(wù)中心試點應(yīng)用，試點時間為2021年9月—2022年2月，試點時長共計6個月。在試點區(qū)域，社區(qū)全科醫(yī)生在日常診療、病歷書寫工作中統(tǒng)一使用全科術(shù)語和編碼，并在使用過程中根據(jù)實際診斷需求動態(tài)更新維護(hù)，不斷補(bǔ)充完善。數(shù)據(jù)收集過程中，把握信息上報口徑的統(tǒng)一，提高數(shù)據(jù)的質(zhì)量［6］。

主要試點內(nèi)容為：改造深圳市社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)，將全科診斷規(guī)范術(shù)語和編碼嵌入試點區(qū)域信息平臺，確保其覆蓋全科醫(yī)師日常診療活動；編印和派發(fā)《深圳市全科診斷分類與編碼手冊（試行）》，并開展相關(guān)培訓(xùn)；建立試點保障機(jī)制和新增編碼反饋、修訂機(jī)制，成立試點工作專班，確保試點工作平穩(wěn)有序開展；組建試點工作群，搭建問題反饋和處理渠道［5］。

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo) （1）適用性、規(guī)范性驗證：從社區(qū)健康服務(wù)信息系統(tǒng)提取深圳市各區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心試點后（2021年10月—2022年2月）和試點兩區(qū)試點前上一年度同期（即2020年10月—2021年2月）的規(guī)范化與非規(guī)范疾病術(shù)語使用的頻次。（2）滿意度調(diào)查：試點結(jié)束后，面向試點區(qū)域有關(guān)人員發(fā)布問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查。調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為（符合以上任一條件即可）：a.在試點社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)工作且使用社區(qū)健康服務(wù)信息平臺的全科醫(yī)師；b.試點社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者；c.試點社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)控人員。問卷由三部分組成：a.一般情況，包括受訪者單位、職務(wù)、職稱等；b.對全科診斷編碼的滿意度，包括認(rèn)為全科診斷編碼的上線促進(jìn)診療規(guī)范化的程度（5分制）和對全科診斷編碼上線的態(tài)度（5分制）；c.樣本人群對編碼使用系統(tǒng)改造的建議。共發(fā)放問卷260份，回收有效問卷260份，問卷有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R 3.5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 全科術(shù)語和編碼的構(gòu)成 本研究構(gòu)建的全部全科診斷術(shù)語和編碼均從ICD-10中選取，包括3個部分：（1）核心全科診斷，對應(yīng)社區(qū)常見健康問題譜和疾病譜的全科常用的高頻診斷術(shù)語和編碼，共計3 476項。（2）全面全科診斷，對應(yīng)非社區(qū)常見健康問題和疾病譜，但為方便雙向轉(zhuǎn)診而保留的社區(qū)診斷術(shù)語和編碼，共計

6 629項。（3）專科診斷，保留全部ICD-10診斷術(shù)語和編碼35 869項作為?？圃\斷。全科診斷編碼和專科診斷編碼均有對應(yīng)關(guān)系，保持“一病一碼”（表1）。

2.2 實證研究結(jié)果

2.2.1 適用性、規(guī)范性分析 （1）試點期間深圳市各行政區(qū)（新區(qū)）診斷數(shù)量和規(guī)范化情況。2021年10月—2022年2月，非試點區(qū)該時段所涉及的診斷名稱最高達(dá)80 807種，規(guī)范化名稱占比為4.62%～13.87%。試點區(qū)的診斷名稱規(guī)范化占比均為100.00%，較非試點行政區(qū)高86.13%～95.38%（表2）。（2）兩區(qū)試點前后診斷情況對比。試點后，試點兩區(qū)全科診斷數(shù)量同比下降50.65%，涉及的診斷名稱同比下降96.60%，前50位診斷頻次在總診斷量中的占比增加了15.92個百分點，試點期間使用頻次前10位的診斷分別為高血壓、新型冠狀病毒感染篩查、糖尿病、高脂血癥、健康查體、消化不良、睡眠障礙、2型糖尿病、慢性胃炎和特發(fā)性（原發(fā)性）高血壓，占診斷量的39.24%（表3）。社區(qū)常見疾病診斷規(guī)范化程度大幅提升，以“高血壓”為例，從試點前的高血壓、高血壓病2級、高血壓病2級（極高危）、高血壓？、高血壓取藥等2 311種歸集為37種，同比下降98.40%（表4）。

2.2.2 滿意度調(diào)查結(jié)果 260名人員中，209名（80.38%）為全科醫(yī)師，24名（9.23%）為社區(qū)健康服務(wù)中心主任等管理人員，17名（6.54%）為醫(yī)療質(zhì)控工作人員，10名（3.85%）為其他相關(guān)人員；167名（64.23%）為中級職稱，50名（19.23%）為初級職稱，34名（13.08%）為高級職稱，9名（3.46%）無職稱。結(jié)果顯示，87.31%（227/260）的調(diào)查對象認(rèn)為全科術(shù)語和編碼對社區(qū)診斷規(guī)范化有促進(jìn)作用，其中70.00%（182/260）認(rèn)為其上線提高了診斷的規(guī)范化程度；85.00%（221/260）的調(diào)查對象不反對全科術(shù)語和編碼的上線應(yīng)用，77.31%（201/260）表示支持全科術(shù)語和編碼的上線應(yīng)用。

3 討論

3.1 全科術(shù)語和編碼的制定和實施對社區(qū)診斷規(guī)范化具有促進(jìn)作用 由于缺乏規(guī)范、高效的基層全科術(shù)語和編碼，國內(nèi)很多地區(qū)在社區(qū)醫(yī)療中允許醫(yī)生自行撰寫和輸入診斷名稱，在此過程中，醫(yī)生對疾病的描述各異，導(dǎo)致同一疾病診斷名稱不統(tǒng)一。定義不嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一均會導(dǎo)致臨床信息的損失，影響病種分類、臨床評價及疾病統(tǒng)計分析結(jié)果的可靠性［10］。如本課題研究顯示，在深圳市的社區(qū)健康服務(wù)中心全科診療中，沿用允許醫(yī)生自行撰寫診斷術(shù)語的非試點行政區(qū)5的診斷名稱類別高達(dá)8萬余種，這種現(xiàn)象對基層全科診斷數(shù)據(jù)的分析、應(yīng)用造成很大困難。

本研究在ICD-10疾病分類與編碼內(nèi)容基礎(chǔ)上，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特點，編制全科術(shù)語和編碼，其原則為以實際工作需要為出發(fā)點，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)廣泛性和綜合性的特點，診斷顆粒并非均一化，而是“粗中有細(xì)”，以適度的“粗”為主，兼顧居民健康問題的“細(xì)”，又充分考慮雙向轉(zhuǎn)診、全科和?？茖雍歪t(yī)保付費等問題，且盡可能減少全科醫(yī)生的診療負(fù)擔(dān)。試點應(yīng)用分析結(jié)果顯示，初步達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，經(jīng)過規(guī)范化干預(yù)的區(qū)域診斷名稱規(guī)范化構(gòu)成比均為100.00%，高于非試點區(qū)域86.13%～95.38%。在試點期間，試點區(qū)域診斷數(shù)量同比下降50.65%，涉及的診斷名稱同比下降96.60%。其主要原因是通過規(guī)范化改造，醫(yī)生僅可從系統(tǒng)選擇規(guī)范化名稱，使得原本摻雜各種名稱、不準(zhǔn)確或填寫不規(guī)范的診斷規(guī)范起來。試點區(qū)前50位診斷頻次在總診斷量中的占比增加了15.92個百分點，試點期間使用頻次前10位的診斷占診斷量的39.24%，說明規(guī)范化干預(yù)使全科常用診斷有所聚焦，且跟社區(qū)常見疾病譜基本一致。社區(qū)常見疾病診斷規(guī)范化程度大幅提升，以“高血壓”為例，從試點前的高血壓、高血壓病2級、高血壓病2級（極高危）、高血壓？、高血壓取藥等

2 311種，歸集為37種，同比下降98.40%。同時滿意度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，87.31%（227/260）的調(diào)查對象認(rèn)為全科術(shù)語和編碼對社區(qū)診斷規(guī)范化有促進(jìn)作用。由此可見，絕大多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為全科診斷編碼的上線可以促進(jìn)診療規(guī)范化的程度，但由于全科術(shù)語和編碼的上線對于傳統(tǒng)的診療過程有一定的影響，因此下一步增強(qiáng)醫(yī)療從業(yè)者使用標(biāo)準(zhǔn)編碼規(guī)范診療過程的意識和觀念十分

重要。

3.2 ICD-10可為編制我國本地化全科術(shù)語和編碼提供理論與實踐依據(jù) 醫(yī)學(xué)分類代碼通過編碼的方式助力實現(xiàn)對疾病相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行存儲、檢索和分析，在國際上被用于死亡統(tǒng)計、流行病調(diào)查、醫(yī)保付費、績效管理等多個領(lǐng)域和場景［11］。目前，國際上使用的疾病分類與代碼主要有世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）出版的基層醫(yī)療國際分類修訂版（International Classification of Primery Care，ICPC-2）和ICD-10兩種。ICD-10突出了流行病學(xué)和健康管理的目的，是目前國際公認(rèn)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)分類，也是醫(yī)藥衛(wèi)生統(tǒng)計工作中重要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)［11］。

目前，國內(nèi)大部分以醫(yī)院為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是ICD-10，但由于ICD-10主要是基于醫(yī)學(xué)分科的特點確定診斷分類和編碼，其診斷深度需要足夠細(xì)化（顆粒度細(xì)），而全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)綜合性和廣泛性，因此直接將ICD-10應(yīng)用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療過程可能導(dǎo)致診斷條目過于?？苹?，進(jìn)而導(dǎo)致全科醫(yī)師在診斷時需要選擇的診斷條目過多，嚴(yán)重影響工作效率；另外，全科診斷除了社區(qū)常見疾病外，更需要有社會、心理和一些非疾病類的健康問題診斷。為了解決上述問題，ICPC-2在國外部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中得以運用，也曾被嘗試應(yīng)用于深圳醫(yī)療系統(tǒng)。ICPC-2采用二軸分類系統(tǒng)，與ICD的多軸向的分類體系有所不同，分類顆粒度較粗。此外，ICPC-2的分類規(guī)則包含就診原因、醫(yī)療過程和診斷，實際應(yīng)用中對數(shù)據(jù)和操作的要求都較高。我國的全科服務(wù)范圍和內(nèi)容不同于其他國家，因此ICPC-2無法適應(yīng)目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)診斷和管理的需求［12-13］。一是ICPC-2較粗的顆粒度難以滿足我國日益龐大的全科診療人群的實際需要，二是我國正處于診療編碼尚未系統(tǒng)化、配套基礎(chǔ)信息體系未建立、規(guī)則及習(xí)慣未形成的階段，ICPC-2的本土化過于復(fù)雜。本研究基于ICD-10，結(jié)合社區(qū)常見健康問題譜和疾病譜，從ICD-10中篩選出全科診斷術(shù)語和編碼，并建立與ICD-10?？圃\斷的對應(yīng)關(guān)系和使用規(guī)則，編制全科術(shù)語和編碼。本研究進(jìn)行了基于ICD-10編碼的全科術(shù)語和編碼的試點實踐與實證分析，結(jié)果顯示試點地區(qū)全科診斷的有效性和規(guī)范性明顯提升，且其在全科醫(yī)師群體中展示出較高的滿意度水平。提示ICD-10可為編制我國本地化全科術(shù)語和編碼提供理論與實踐依據(jù)。

3.3 信息化建設(shè)是全科術(shù)語和編碼本土化應(yīng)用、推行的下一步改進(jìn)方向 全科術(shù)語和編碼應(yīng)用中信息化支撐的必要性在本研究中已體現(xiàn)出來。進(jìn)一步完善信息化建設(shè)是全科術(shù)語和編碼本土化應(yīng)用、推行的下一步改進(jìn)方向，信息化系統(tǒng)的升級整改方向應(yīng)主要圍繞提升個性化水平：一是設(shè)置相應(yīng)的邏輯性判斷，避免醫(yī)生填寫時出現(xiàn)一些不必要的錯誤［14-15］；二是根據(jù)各機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的診斷特點和習(xí)慣，進(jìn)行個性化功能改造，以滿足不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源配置和發(fā)展方向的差異，如將個人或近期使用頻率較高的診斷進(jìn)行優(yōu)先排序，提高診療效率和病案質(zhì)量。

綜上，本研究初步構(gòu)建了全科診斷規(guī)范術(shù)語和編碼庫，并通過信息標(biāo)準(zhǔn)對接，統(tǒng)一多口徑的數(shù)據(jù)，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療信息與上級醫(yī)院和醫(yī)保部門接軌，且兼顧了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)保付費等問題。同時，全科診斷規(guī)范術(shù)語和編碼庫的構(gòu)建有利于了解基層醫(yī)療服務(wù)的疾病譜，掌握社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的實際需求，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和全科醫(yī)師的能力提升，推進(jìn)分級診療和全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)，為公共衛(wèi)生規(guī)劃和行政管理提供科學(xué)的參考依據(jù)。

本研究的不足之處：一是實踐時間較短，普適度和可復(fù)制性需在擴(kuò)大使用范圍的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗證；二是暫未對社區(qū)中醫(yī)診斷做規(guī)范化要求，下一步將在總結(jié)全科診斷規(guī)范化實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，開展中醫(yī)診斷規(guī)范化行動。

作者貢獻(xiàn)：洪玉純、吳華、李陽負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；洪玉純、杜宜珊負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理、數(shù)據(jù)整理與分析、論文撰寫；吳華、張永建負(fù)責(zé)論文修訂；李樹然、孫文民、葉明喻負(fù)責(zé)研究的指導(dǎo)與協(xié)調(diào)；李陽負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-10-26；修回日期：2023-03-21）

（本文編輯：張亞麗）