基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中的“以患者為中心”：醫(yī)患溝通提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量了嗎？

【摘要】 背景 “以患者為中心”對(duì)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患溝通方式和醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)提出了更高要求。

目的 分析“以患者為中心”的醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，為促進(jìn)基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革提供相關(guān)科學(xué)依據(jù)。方法 選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)某市主城區(qū)內(nèi)所有提供基本醫(yī)療服務(wù)的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場(chǎng)，于2021年采用標(biāo)準(zhǔn)化病人法開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。本次調(diào)查包括由來自26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的59名醫(yī)生和12名標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的118條醫(yī)患溝通數(shù)據(jù)。本研究選擇感冒、哮喘和不穩(wěn)定型心絞痛作為標(biāo)準(zhǔn)化病人所要扮演的疾病類型。結(jié)合多元回歸模型和Probit模型，評(píng)估“以患者為中心”的醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。結(jié)果 由118條醫(yī)患溝通數(shù)據(jù)得出的結(jié)果顯示，中位推薦問診條目依從性為17.6%（14.6%），中位推薦檢查條目依從性為25.0%（40.0%）；其中75條（63.6%）診斷正確，59條（50.0%）治療正確；中位總費(fèi)用為84.84（130.44）元，中位藥物費(fèi)用為37.62（47.38）元；其中66條（55.9%）有不必要藥物，71條（60.2%）有不必要檢查；中位就診時(shí)間為13.625（10.850）min；“以患者為中心”的醫(yī)患溝通平均得分為（26.712±10.658）分，第一維度得分為（12.915±5.355）分，第二維度得分為（7.492±2.867）分，第三維度得分為（6.305±3.465）分。多元線性回歸模型和Probit模型結(jié)果顯示，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.001個(gè)百分點(diǎn)，推薦檢查依從性增加0.001個(gè)百分點(diǎn)，診斷正確率平均上升4.6個(gè)百分點(diǎn)，治療正確率上升4.2個(gè)百分點(diǎn)，總費(fèi)用提高1.993元，藥物費(fèi)用提高0.517元，不必要藥物比例下降3.4個(gè)百分點(diǎn)，不必要檢查比例增加0.2個(gè)百分點(diǎn)，就診時(shí)間減少0.291 min。結(jié)論 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通增加了醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性，但也提高了醫(yī)療費(fèi)用。需要從資源稟賦、薪資激勵(lì)、醫(yī)患關(guān)系、協(xié)同服務(wù)四方面促進(jìn)“以患者為中心”的醫(yī)患溝通，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 衛(wèi)生保健質(zhì)量，獲取和評(píng)價(jià)；質(zhì)量改進(jìn)；以患者為中心；醫(yī)患溝通；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；標(biāo)準(zhǔn)化病人

【中圖分類號(hào)】 R 195 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0089

【引用本文】 李東旭，蘇敏，劉斌，等. 基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中的“以患者為中心”：醫(yī)患溝通提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量了嗎？［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3847-3855. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0089. ［www.chinagp.net］

LI D X，SU M，LIU B，et al. \"Patients-centered\" in the reform of public primary health care institutions：does doctor-patient communication improve the quality of primary care services？［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3847-3855.

\"Patients-centered\" in the Reform of Public Primary Health Care Institutions：Does Doctor-patient Communication Improve the Quality of Primary Care Services？ LI Dongxu，SU Min*，LIU Bin，ZHANG Tianjiao，ZHANG Weile

School of Public Administration，Inner Mongolia University，Hohhot 010021，China

*Corresponding author：SU Min，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：sumin1227@126.com

【Abstract】 Background The concept of \"patients-centered\" has presented higher requirements doctor-patient communication and reconstructing doctor-patient relationship in public primary health care institutions. Objective To analyze the impact of \"patients-centered\" doctor-patient communication on the quality of primary care services，and provide scientific evidence to promote reforms in public primary health care institutions. Methods All public community health centers providing primary care services in the main urban area of a city in Inner Mongolia Autonomous Region were selected as the study sites to conduct a field survey in 2021 using the standardized patient method，which included 118 items of doctor-patient communication data involving 26 medical institutions，59 doctors，and 12 standardized patients. Common cold，asthma，and unstable angina were selected as the types of diseases to be portrayed by the standardized patients in this study. A combination of multiple regression model and Probit model was used to evaluate the impact of \"patients-centered\" doctor-patient communication on the quality of primary care services. Results Results obtained from the 118 items of doctor-patient communication data revealed that the median adherence rate for recommended consultation items was 17.6%（14.6%），and the median adherence rate for recommended examination items was 25.0%（40.0%），among them，75 cases（63.6%） were correctly diagnosed，and 59 cases（50.0%） were correctly treated. The median total cost was 84.84 yuan（130.44 yuan），and the median drug cost was 37.62 yuan（47.38 yuan），among them，66（55.9%） involved unnecessary drugs，and 71（60.2%） included unnecessary examinations. The median visit duration was 13.625（10.850） min. The average score for \"patients-centered\" doctor-patient communication was（26.712±10.658），with the first dimension scoring（12.915±5.355） points，the second dimension scoring（7.492±2.867） points，and the third dimension scoring（6.305±3.465） points. The results of multiple linear regression model and Probit model indicated that for every one-point increase in the total score of patient-centered doctor-patient communication，the adherence rates for both recommended consultation items and recommended examinations items increased by 0.001 percentage points，the correct diagnosis rate increased by an average of 4.6 percentage points，the correct treatment rate increased by 4.2 percentage points，the total cost increased by 1.993 yuan，the drug cost increased by 0.517 yuan，the proportion of unnecessary drugs decreased by 3.4 percentage points，the proportion of unnecessary examinations increased by 0.2 percentage points，and the visit duration decreased by 0.291 minutes. Conclusion \"Patients-centered\" doctor-patient communication enhances the effectiveness and safety of medical services，while it also increases medical costs. It is necessary to promote \"patients-centered\" doctor-patient communication from the aspects of resource endowment，salary incentives，doctor-patient relationships，and collaborative services，thereby improving the quality of primary care services.

【Key words】 Health care quality，access，and evaluation；Quality improvement；Patients-centered；Doctor-patient communication；Primary health care institutions；Standardized patient approach

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，80%的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到解決［1］。2021年，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診總診療人次達(dá)42.5億人次，占年總診療人次的50.17%。基層醫(yī)療服務(wù)是居民健康的“第一道防線”，也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。因此，如何有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康“守門人”作用亟須關(guān)注［2-3］。為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提到，應(yīng)推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革，堅(jiān)持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范用藥、檢查和醫(yī)療行為［4］。“以患者為中心”給基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和基層醫(yī)療服務(wù)提出了更高要求，尤其體現(xiàn)在醫(yī)患溝通方式和醫(yī)患關(guān)系重構(gòu)中。既往有研究關(guān)注了醫(yī)患溝通和“以患者為中心”的影響因素、實(shí)踐價(jià)值和路徑［5-7］。醫(yī)方醫(yī)患關(guān)系感知影響工作績(jī)效［8］、“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)是公立和基層醫(yī)院的改革方向［9-10］。然而，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通是否提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺少分析，需要對(duì)其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化病人法進(jìn)行分析，此研究方法是指從事非醫(yī)療工作的健康人經(jīng)過培訓(xùn)后，扮演某種疾病患者特有的癥狀和體征，模擬患者就診，并記錄醫(yī)生對(duì)該種疾病的診療過程，從而對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)［11-12］。本研究將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)界定為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，選擇其中的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為研究對(duì)象，分析“以患者為中心”的醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響，以期為促進(jìn)“以患者為中心”和基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇內(nèi)蒙古自治區(qū)某市主城區(qū)內(nèi)所有提供基本醫(yī)療服務(wù)的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究現(xiàn)場(chǎng)，于2021年采用標(biāo)準(zhǔn)化病人法開展了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。本次調(diào)查包括由來自26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的59名醫(yī)生和12名標(biāo)準(zhǔn)化病人產(chǎn)生的118條醫(yī)患溝通數(shù)據(jù)。本研究選擇感冒、哮喘和不穩(wěn)定型心絞痛作為標(biāo)準(zhǔn)化病人所要扮演的疾病類型。主要原因在于：（1）這3種疾病發(fā)病率高，屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見問題。數(shù)據(jù)顯示，2021年，流行性感冒位于全國(guó)11種丙類傳染病發(fā)病數(shù)第3位［13］；

我國(guó)20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患者人數(shù)達(dá)

4 570萬(wàn)，遠(yuǎn)超預(yù)估［14］；不穩(wěn)定型心絞痛是最常見的心血管疾病之一，《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》中推算心血管病現(xiàn)患病人數(shù)為3.3億［15］。（2）這3種疾病的診療不需過多地借助儀器設(shè)備，比較適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷，也有利于標(biāo)準(zhǔn)化病人模仿。此調(diào)研已通過西安交通大學(xué)倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：2021-1516）。

1.2 主要測(cè)量指標(biāo)

1.2.1 因變量 因變量為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本文參考美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的維度劃分［16］，從醫(yī)療服務(wù)有效性、經(jīng)濟(jì)性、安全性、及時(shí)性四方面衡量基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)的有效性：（1）基層醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范的依從性，即醫(yī)生是否按照疾病的診療規(guī)范（問診清單和檢查清單）進(jìn)行診斷和檢查，包括醫(yī)生對(duì)診療規(guī)范中推薦問診條目和推薦檢查條目的依從性。（2）診斷正確性。感冒的正確診斷為感冒、上呼吸道感染等；不穩(wěn)定型心絞痛的正確診斷為心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛、冠心病等；哮喘的正確診斷為哮喘或過敏性哮喘等。（3）治療正確性。依據(jù)所開藥物或處方判斷治療的正確與否。醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性：（1）總費(fèi)用；（2）藥品費(fèi)用。醫(yī)療服務(wù)的安全性：（1）不必要檢查的比例；（2）不必要藥物的比例。醫(yī)療服務(wù)及時(shí)性：就診時(shí)間。

1.2.2 自變量 自變量為“以患者為中心”的醫(yī)患溝通。本研究采用“患者視角以患者為中心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)估量表（PPPC-RC）”測(cè)量，該量表共有18個(gè)問題，總分54分。該量表包括3個(gè)維度，第一維度為探索健康、疾病和疾病體驗(yàn)+增進(jìn)關(guān)系（exploring health，disease and illness experience+enhancing relationship），此維度包括8個(gè)問題，總分24分；第二維度為了解整個(gè)人（understanding the whole person），此維度包括5個(gè)問題，總分15分；第三維度為尋找共同點(diǎn)（finding common ground），此維度包括5個(gè)問題，總分15分［17］。信效度分析結(jié)果顯示，此量表的Cronbach's α系數(shù)為0.943，KMO值為0.922，量表的信效度較高。

1.2.3 控制變量 根據(jù)先前研究［11，18］，本研究還考慮了醫(yī)生性別、標(biāo)準(zhǔn)化病人性別、醫(yī)生年齡、機(jī)構(gòu)是否參加醫(yī)聯(lián)體、是否送小禮物和疾病種類、地區(qū)等固定效應(yīng)作為控制變量。

1.3 質(zhì)量控制 在調(diào)研前3個(gè)月告知社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人，課題組將進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人調(diào)查，但不告訴具體時(shí)間，以免醫(yī)生提前獲知調(diào)查時(shí)間而改變其行為。調(diào)研結(jié)束后，由調(diào)研員向標(biāo)準(zhǔn)化病人當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問卷，問卷中的指標(biāo)如“以患者為中心”的醫(yī)患溝通評(píng)分由標(biāo)準(zhǔn)化病人當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行測(cè)量。對(duì)問卷進(jìn)行回收后，以回答完整、符合邏輯，并且沒有虛、假、錯(cuò)答（例如全部條目的答案為同一選項(xiàng)）的問卷為有效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 15.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。若因變量為數(shù)值型數(shù)據(jù)，采用多元線性回歸；因變量為二分類數(shù)據(jù)，采用Probit回歸模型。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本特征 59名醫(yī)生中，男31名（52.5%）；年齡lt;30歲4名（6.8%），30～39歲19名（32.2%），40～49歲15名（25.4%），≥50歲21名（35.6%）。12名標(biāo)準(zhǔn)化病人中，男5名（41.7%）。26家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，22家（84.6%）參加醫(yī)聯(lián)體。118人次醫(yī)患溝通中，送小禮物比例為15.3%（18/118）。118條醫(yī)患溝通數(shù)據(jù)顯示，中位推薦問診條目依從性為17.6%（14.6%），中位推薦檢查條目依從性為25.0%（40.0%）；其中75條（63.6%）診斷正確，59條（50.0%）治療正確；中位總費(fèi)用為84.84（130.44）元，中位藥物費(fèi)用為37.62（47.38）元；其中66條（55.9%）有不必要藥物，71條（60.2%）有不必要檢查；中位就診時(shí)間為13.625（10.850）min。118條醫(yī)患溝通數(shù)據(jù)顯示，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通平均得分為（26.712±10.658）分，第一維度得分為（12.915±5.355）分，第二維度得分為（7.492±2.867）分，第三維度得分為（6.305±3.465）分。

2.2 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通對(duì)基層公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 以推薦問診條目依從性（賦值：以實(shí)際值納入）、推薦檢查條目依從性（賦值：以實(shí)際值納入）、診斷正確與否（賦值：不正確=0，正確=1）、

治療正確與否（賦值：不正確=0，正確=1）、總費(fèi)用（賦值：以實(shí)際值納入）、藥物費(fèi)用（賦值：以實(shí)際值納入）、不必要藥物情況（賦值：無(wú)不必要藥物=0，有不必要藥物=1）、不必要檢查情況（賦值：無(wú)不必要藥物=0，有不必要藥物=1）、就診時(shí)間（賦值：以實(shí)際值納入）為因變量，分別以“以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分、第一維度得分、第二維度得分和第三維度得分為自變量（賦值：以實(shí)際值納入），以醫(yī)生性別和年齡、標(biāo)準(zhǔn)化病人性別、機(jī)構(gòu)是否參加醫(yī)聯(lián)體、是否送小禮物為控制變量，并控制了疾病、地區(qū)的固定效應(yīng)，分析醫(yī)患溝通對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響。

2.2.1 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分對(duì)基層公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 結(jié)果顯示，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.001個(gè)百分點(diǎn)，推薦檢查條目依從性增加0.001個(gè)百分點(diǎn)，診斷正確率平均上升4.6個(gè)百分點(diǎn)，治療正確率上升4.2個(gè)百分點(diǎn)，總費(fèi)用提高1.993元，藥物費(fèi)用提高0.517元，不必要藥物比例下降3.4個(gè)百分點(diǎn)，不必要檢查比例增加0.2個(gè)百分點(diǎn)，就診時(shí)間減少0.291 min，見表1。

2.2.2 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通第一維度得分對(duì)基層公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.004個(gè)百分點(diǎn)，診斷正確率平均上升12.1個(gè)百分點(diǎn)，治療正確率上升9.4個(gè)百分點(diǎn)，總費(fèi)用提高4.498元，藥物費(fèi)用提高1.542元，不必要藥物比例下降7.7個(gè)百分點(diǎn)，不必要檢查比例增加0.3個(gè)百分點(diǎn)，就診時(shí)間減少0.558 min，見表2。

2.2.3 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通第二維度得分對(duì)基層公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分每增加1分，推薦問診條目依從性提高0.004個(gè)百分點(diǎn)，推薦檢查依從性降低0.004個(gè)百分點(diǎn)，診斷正確率平均上升12.2個(gè)百分點(diǎn)，治療正確率上升16.0個(gè)百分點(diǎn)，總費(fèi)用提高8.192元，藥物費(fèi)用提高1.956元，不必要藥物比例下降14.9個(gè)百分點(diǎn)，不必要檢查比例增加0.8個(gè)百分點(diǎn)，就診時(shí)間減少1.353 min，

見表3。

2.2.4 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通第三維度得分對(duì)基層公立機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通總得分每增加1分，推薦檢查依從性增加0.008個(gè)百分點(diǎn)，診斷正確率平均上升6.7個(gè)百分點(diǎn)，治療正確率上升10.8個(gè)百分點(diǎn)，總費(fèi)用提高4.540元，藥物費(fèi)用提高0.717元，不必要藥物比例下降8.8個(gè)百分點(diǎn)，不必要檢查比例增加0.6個(gè)百分點(diǎn)，就診時(shí)間減少

0.419 min，見表4。

3 討論

3.1 關(guān)于本文所用研究方法 本文采用標(biāo)準(zhǔn)化病人法：一方面，本研究在獲得了倫理審批和知情同意的情況下，通過錄音記錄醫(yī)療服務(wù)過程，有效避免醫(yī)生的“霍桑效應(yīng)”；另一方面，在整個(gè)就診過程中，使用錄音筆或者相關(guān)錄音設(shè)備記錄，還原就醫(yī)細(xì)節(jié)，不受回憶影響。此外，患者病例“劇本”和所展現(xiàn)的病情一致，能夠有效反映不同診療中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異，因此標(biāo)準(zhǔn)化病人方法允許研究者對(duì)不同類型和不同位置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行比較［19］。

3.2 醫(yī)患溝通的“以患者為中心”程度不足，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低 本研究結(jié)果顯示，在“以患者為中心”的醫(yī)患溝通得分方面，平均分約為27分?！耙曰颊邽橹行摹钡梅窒鄬?duì)較低，與之前的研究結(jié)果一致［20］。先前研究結(jié)果表明，醫(yī)生醫(yī)患溝通的意識(shí)需要加強(qiáng)［21］，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系存在消極與自衛(wèi)心理是影響醫(yī)患溝通質(zhì)量的阻礙因素［22］。其中，醫(yī)患溝通3個(gè)維度平均分得分率均在50%左右，了解患者和醫(yī)患達(dá)成共識(shí)方面的得分率更低，這與之前的研究一致，我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員工作壓力大和患者集中，使得醫(yī)患之間的交流內(nèi)容僅限于疾病，因此在患者其他情況的了解上就會(huì)得分較低［23］。

本研究結(jié)果顯示，在醫(yī)療服務(wù)依從性方面，醫(yī)生對(duì)推薦問診條目和推薦檢查條目的依從性分別為17.6%（14.6%）和25.0%（40.0%），整體依從性不高，和此前針對(duì)西安市的研究結(jié)論基本一致［11］。研究結(jié)果還顯示，在醫(yī)療服務(wù)有效性方面，治療正確率（50.0%）相對(duì)較低。從這兩方面來看，醫(yī)生的診療規(guī)范性且正確性較低，可能原因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備少、醫(yī)生診斷水平較低［24］。在醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)性方面，總費(fèi)用和總藥費(fèi)平均為84.84（130.44）元和37.62（47.38）元。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中取消藥品加成后，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象減少，而“以械養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上升的重要因素。本研究關(guān)于醫(yī)療服務(wù)安全性的結(jié)果佐證了這一點(diǎn)，結(jié)果顯示不必要藥物比例為55.9%，不必要檢查比例為60.2%，不必要藥物和檢查比例相對(duì)較高，符合之前的研究結(jié)果［25-27］。對(duì)于藥物和檢查的不必要使用增加了總體費(fèi)用和患者負(fù)擔(dān)。

3.3 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

3.3.1 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通提高了醫(yī)療服務(wù)依從性、有效性、安全性 本研究回歸分析結(jié)果顯示，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通有利于提高推薦問診條目依從性、診斷正確率、治療正確率，并降低了不必要藥物比例。醫(yī)生通過溝通收集信息，在了解患者病情的同時(shí)，也會(huì)建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者的表達(dá)，從而能夠豐富病情判斷和診療方案。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，患者對(duì)接受醫(yī)療服務(wù)過程的實(shí)際感受及便捷程度的要求越來越高［28］。尤其是在步入新時(shí)代后，公眾對(duì)于健康與醫(yī)療服務(wù)的需求日益增加。此前有研究認(rèn)為，當(dāng)醫(yī)生無(wú)法識(shí)別患者情緒、感知患者需求并進(jìn)行換位思考時(shí)，容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張［29］。因此，有必要在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中，繼續(xù)加深“以患者為中心”的醫(yī)患溝通，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.3.2 “以患者為中心”的醫(yī)患溝通增加了醫(yī)療費(fèi)用 本研究回歸分析結(jié)果顯示，“以患者為中心”的醫(yī)患溝通還提高了總費(fèi)用和藥物費(fèi)用。這也與之前的研究一致，基層醫(yī)生醫(yī)療行為不規(guī)范，存在“大檢查、大處方”現(xiàn)象，出現(xiàn)供方誘導(dǎo)需求［11］?；鶎庸⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生也有盈利動(dòng)機(jī)，曾有研究者指出，公立醫(yī)院公益性發(fā)生了偏離，需要平衡醫(yī)院公益性目標(biāo)與自利性目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)［30］。

本研究仍有幾個(gè)局限性：第一，樣本量較少，部分指標(biāo)未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與統(tǒng)計(jì)效能不足有關(guān) ；第二，標(biāo)準(zhǔn)化病人呈現(xiàn)的病例常沒有明顯身體癥狀、不需要接受侵入性檢查，癥狀也更容易描述，基于這些疾病的結(jié)果可能無(wú)法反映基層醫(yī)生更廣泛的疾病治療水平；第三，本文的研究集中于相關(guān)性分析而不是因果分析。

總體而言，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在進(jìn)一步提高的空間，需要繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，加強(qiáng)“以患者為中心”的醫(yī)患溝通。根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型［31］，本文從資源稟賦、薪資激勵(lì)、醫(yī)患關(guān)系、協(xié)同服務(wù)四方面出發(fā)提出建議：第一，需要對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生進(jìn)行定期接受系統(tǒng)培訓(xùn)的改革，以加強(qiáng)規(guī)范、高效的人才隊(duì)伍建設(shè)，發(fā)揮技術(shù)、設(shè)備和資金等資源優(yōu)勢(shì)；第二，可通過薪資制度激勵(lì)平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的自利傾向和公益屬性，控制藥費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；第三，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要樹立“以患者為中心”的診療理念，突出公益性，從醫(yī)患溝通著手，尤其需要進(jìn)一步了解患者，使醫(yī)患達(dá)成共識(shí)，改善醫(yī)患關(guān)系；最后，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體對(duì)于基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持作用，形成醫(yī)療服務(wù)協(xié)同供給格局。

作者貢獻(xiàn)：李東旭進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)資料的收集、數(shù)據(jù)分析及文章撰寫；蘇敏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文章修訂和文章質(zhì)量控制，對(duì)文章負(fù)責(zé)；劉斌、張?zhí)鞁?、張葦樂?fù)責(zé)資料的收集和整理、文章的修訂；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-21；修回日期：2023-06-24）

（本文編輯：張亞麗）