上海市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀及藥師融入家庭醫(yī)生團隊情況研究

【摘要】 背景 目前，居民多重用藥現(xiàn)象普遍，由于缺少藥物重整和全程的用藥管理，不安全用藥風(fēng)險較大。由具有區(qū)域優(yōu)勢的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，符合其功能定位，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)供給與民眾需求仍存在較大差距。目的 了解上海市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)況、藥師融入家庭醫(yī)生團隊情況，以及社區(qū)藥學(xué)服務(wù)面臨的問題，以期為推動社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展提供建議。方法 采用定性研究和定量研究相結(jié)合的方法。2020年12月采用分層抽樣的方法對中心城區(qū)6家、近城區(qū)8家、遠城區(qū)15家，共29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心307名具有執(zhí)業(yè)藥師資格的在崗從事藥學(xué)工作的人員開展問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括藥學(xué)人員基本情況、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展情況、社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)生團隊情況等。同期采用便利抽樣的方法，邀請了中心城區(qū)、近城區(qū)、遠城區(qū)藥劑科科長11名、家庭醫(yī)生代表6名、社區(qū)中心主任及衛(wèi)生健康委員會管理人員12名，共29名關(guān)鍵知情人，圍繞藥學(xué)服務(wù)需求、藥學(xué)資源配置、藥學(xué)服務(wù)過程3方面進行半結(jié)構(gòu)化焦點訪談。結(jié)果 定量研究結(jié)果顯示，社區(qū)藥師參與培訓(xùn)以1～2次占比最高〔139名（45.3%）〕，培訓(xùn)形式以繼續(xù)教育為主〔252名（82.1%）〕。社區(qū)藥師開展藥學(xué)服務(wù)項目最多的3項分別為處方調(diào)劑〔284名（92.5%）〕、處方審核〔253名（82.4%）〕、藥學(xué)窗口或門診咨詢指導(dǎo)〔196名（63.8%）〕。占據(jù)藥師服務(wù)時長最長3項分別為處方調(diào)劑〔280名（91.2%）〕、處方審核〔244名（79.5%）〕、處方點評〔145名（47.2%）〕。有78名（25.4%）藥師加入了家庭醫(yī)生團隊。定性研究結(jié)果顯示：在社區(qū)居民藥學(xué)服務(wù)需求上，社區(qū)老年居民藥學(xué)服務(wù)需求大，但老年人合理用藥意識淡??；在社區(qū)藥學(xué)資源配置上，藥師數(shù)量短缺，專業(yè)素質(zhì)有待提升，社區(qū)藥品目錄不齊，信息化作用有待加強；在社區(qū)藥學(xué)服務(wù)過程中，社區(qū)藥師認可度不高，服務(wù)內(nèi)容單一，針對性的合理用藥培訓(xùn)相對較少，藥師未能在家庭醫(yī)生團隊中發(fā)揮作用。結(jié)論 目前，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)資源配置和供給能力無法滿足居民需求，藥學(xué)服務(wù)過程還需完善、優(yōu)化。僅有部分藥師加入家庭醫(yī)生團隊，在團隊中發(fā)揮作用有限，還需加大激勵機制，明確服務(wù)內(nèi)容，完善服務(wù)模式。

【關(guān)鍵詞】 藥學(xué)服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；家庭醫(yī)生團隊；定量研究；定性研究

【中圖分類號】 R 95 R 197 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0863

【引用本文】 劉銳，曹宇，褚愛群，等. 上海市社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀及藥師融入家庭醫(yī)生團隊情況研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（31）：3922-3929. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0863. ［www.chinagp.net］

LIU R，CAO Y，CHU A Q，et al. Current situation of community pharmacy services and the integration of pharmacists into family doctor team in Shanghai［J］. Chinese General Practice，2023，26（31）：3922-3929.

Current Situation of Community Pharmacy Services and the Integration of Pharmacists into Family Doctor Team in Shanghai LIU Rui1，CAO Yu2，CHU Aiqun1，WU Huanyun3*

1.Shanghai Bay Area High-tech Industrial Development Zone Community Health Service Center，Shanghai 201506，China

2.School of Public Health，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

3.Shanghai Jinshan District Health Management Center，Shanghai 200540，China

*Corresponding author：WU Huanyun，Associate chief physician；E-mail：1105791129@qq.com

【Abstract】 Background At present，polypharmacy is common among residents with high risk of unsafe medication due to the lack of drug reorganization and whole-course drug management. Community pharmacy services provided by community health service centers（CHSC） with regional advantages is in line with its functional orientation，but there is still a large gap between the supply of pharmacy services in CHSCs and the demand of the public. Objective To understand the current situation of community pharmacy services and the integration of pharmacists into family doctor team in Shanghai，as well as the problems faced by community pharmacy services，so as to provide suggestions for promoting the development of community pharmacy services. Methods A combination of qualitative and quantitative research was adopted. In December 2020，a stratified sampling method was used to conduct a questionnaire survey on 307 pharmacy staff on duty with licensed pharmacist qualification from 29 CHSCs，including 6 in the central urban area，8 in the near urban area，and 15 in the far urban area. The questionnaire included the basic information of pharmaceutical staff，the development of community pharmacy services，and the participation of community pharmacists in the family doctor team. In the same period，a convenience sampling method was used to invite 29 key insiders，including 11 pharmacy section chiefs，6 family doctor representatives，12 community center directors and health commission managers from central urban area，near urban area and far urban area，to conduct a semi-structured focus interview on pharmacy service needs，pharmacy resource allocation and pharmacy service process. Results The quantitative research results showed that the highest proportion of community pharmacists participating in training is 1-2 times〔139（45.3%）〕，and the main form of training is continuing education，accounting for 252（82.1%）. The three most frequently conducted pharmacy service projects by community pharmacists are prescription dispensing〔284（92.5%）〕，prescription review〔253（82.4%）〕，and pharmaceutical window or outpatient consultation guidance〔196（63.8%）〕. The three longest service hours occupied by pharmacists are prescription dispensing〔280（91.2%）〕，prescription review〔244（79.5%）〕，and prescription comment〔145（47.2%）〕. A total of 78（25.4%） pharmacists joined the family doctor team. The qualitative study showed that the elderly residents in the community had a great demand for pharmacy service，but their awareness of rational drug use was weak. In the allocation of community pharmacy resources，the pharmacists are lacjing，the professional quality needs to be improved，the community pharmacy drug list remains uncompleted，and the role of informatization needs to be strengthened. In the process of community pharmacy service，the recognition degree of community pharmacists is not high，with single service content and relatively little targeted training on rational drug use，and pharmacists fail to play a role in the family doctor team. Conclusion At present，the resource allocation and supply capacity of community pharmacy service cannot meet the needs of residents，and the pharmacy service process needs to be improved and optimized. The role played by the only part of pharmacists joining the family doctor team is limited. Therefore，it is necessary to increase the incentive mechanism，clarify the service content and improve the service model.

【Key words】 Pharmaceutical services；Community health service center；Family doctor team；Quantitative research；Qualitative research

基層衛(wèi)生服務(wù)是我國三級醫(yī)療服務(wù)體系和公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的根基，是我國分級診療的起點和初級衛(wèi)生保健服務(wù)的核心。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，在實現(xiàn)健康中國過程中要“堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力”，讓“基層普遍具備居民健康守門人的能力”［1］。藥物仍然是疾病預(yù)防和治療的主要方法和手段，隨著疾病譜改變與老齡化加劇，多病共存現(xiàn)象普遍，用藥需求增加，用藥風(fēng)險增大［2］。同時缺乏專業(yè)人員對患者不同藥物的重整和全程的用藥管理，不安全用藥現(xiàn)象普遍?；谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能定位及區(qū)域優(yōu)勢，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員為患者提供用藥重整和持續(xù)規(guī)范的用藥隨訪更符合當(dāng)前實際情況。目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥學(xué)服務(wù)模式處于探索性階段，藥學(xué)服務(wù)供給與民眾需求仍存在較大差距。而目前上海家庭醫(yī)生制度已取得初步成效，簽約服務(wù)認可程度較高，且已將藥學(xué)服務(wù)納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，可以精準(zhǔn)對接需求，將藥學(xué)服務(wù)高效地延伸至各個簽約對象。因此，本研究通過調(diào)查上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)開展現(xiàn)狀及融入家庭醫(yī)生工作情況，旨在了解目前社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的供給現(xiàn)狀，并積極探討將社區(qū)藥學(xué)服務(wù)與日趨成熟的家庭醫(yī)生制服務(wù)相結(jié)合，以推動社區(qū)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將上海市16個區(qū)按照經(jīng)濟水平、距離遠近分為中心城區(qū)、近城區(qū)、遠城區(qū)3層［3］。2020年12月，采用分層抽樣的方法抽取中心城區(qū)徐匯區(qū)、靜安區(qū)、楊浦區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，近城區(qū)閔行區(qū)、寶山區(qū)、嘉定區(qū)、浦東區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，遠城區(qū)金山區(qū)、松江區(qū)、青浦區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對以上29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具有執(zhí)業(yè)藥師資格的在崗從事藥學(xué)工作的人員開展全員調(diào)查（n=307）。同期在中心城區(qū)、近城區(qū)、遠城區(qū)采用便利抽樣的方法，邀請了藥劑科科長11名、家庭醫(yī)生代表6名、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及衛(wèi)生健康委員會管理人員12名共29名關(guān)鍵知情人進行焦點小組訪談。所有對象簽署知情同意書，排除不愿意參與或無法配合調(diào)研人員。

1.2 研究方法 本研究采用定性、定量研究相結(jié)合的研究方法。定量研究主要收集藥學(xué)人員基本情況、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展情況、社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)生團隊情況，以全面了解社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀；定性研究主要從藥學(xué)服務(wù)需求、藥學(xué)資源配置、藥學(xué)服務(wù)過程三方面探討社區(qū)藥學(xué)服務(wù)面臨的問題。

1.2.1 定量研究 課題組在文獻研究和現(xiàn)場走訪的前提下，自主設(shè)計了“社區(qū)藥學(xué)人員調(diào)查問卷”，主要內(nèi)容包括人口和社會經(jīng)濟學(xué)特征、培訓(xùn)情況、藥學(xué)服務(wù)開展情況、加入家庭醫(yī)生團隊情況等。問卷經(jīng)研究生導(dǎo)師團隊論證、專家論證通過，并對藥師開展預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示問卷的Cronbach's α系數(shù)=0.850，可認為自制問卷具有較好信度，可以接受。在各區(qū)衛(wèi)生健康委員會的協(xié)助督促、在本課題組研究生質(zhì)控下，通過“問卷星”發(fā)布調(diào)查問卷，共收集中心城區(qū)藥師調(diào)查問卷64份，近城區(qū)藥師調(diào)查問卷108份，遠城區(qū)藥師調(diào)查問卷135份。

1.2.2 定性研究 研究人員根據(jù)文獻查閱、專家咨詢、問卷調(diào)查情況制定訪談提綱，包括以下內(nèi)容：（1）目前社區(qū)居民合理用藥的現(xiàn)狀如何？（2）目前社區(qū)開展的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容有哪些？能否滿足居民需求？（3）您所在的單位社區(qū)藥學(xué)服務(wù)有哪些制度規(guī)范或者標(biāo)準(zhǔn)？針對藥學(xué)服務(wù)有沒有建立起流程和工作規(guī)范？藥學(xué)服務(wù)有無考核機制和激勵機制？（4）藥師加入家庭醫(yī)生團隊情況如何？是否有明確的路徑、權(quán)責(zé)？（5）請您從藥學(xué)隊伍、信息化建設(shè)、服務(wù)過程、制度建設(shè)等方面談?wù)勀壳吧鐓^(qū)藥學(xué)存在的問題。（6）請您談?wù)剬μ嵘鐓^(qū)藥學(xué)服務(wù)能力的建議。訪談采用半結(jié)構(gòu)化的焦點小組訪談形式進行，由本課題組研究生作為主持人，訪談過程中，訪談?wù)吒鶕?jù)訪談提綱指引和訪談的具體情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，對有價值的問題進行適當(dāng)追問［4］。為保證信息準(zhǔn)確和完整，在征得訪談對象同意后全程錄音。對訪談人員進行匿名化處理，用Y1～Y11代替藥劑科科長、J1～J6代替家庭醫(yī)生代表、G1～G12代替社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任及衛(wèi)生健康委員會管理人員。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

1.3.1 定量研究 從“問卷星”后臺將數(shù)據(jù)導(dǎo)出，通過Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)的初步清洗與整理，利用統(tǒng)計分析軟件SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3.2 定性研究 訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)換為文本，由2名研究者獨立對其進行編碼，對編碼結(jié)果進行比對，對存在的分歧點進行討論以達成共識。采用質(zhì)性研究分析軟件NVivo 12對訪談內(nèi)容進行編碼分析，采用主題框架分析法對所歸納的內(nèi)容進行匯集，經(jīng)分類整理，進行歸類抽提，尋找有意義的共同概念，最終確立主題和各主題下的子主題［5-6］。部分分析的理論框架參照衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型（Macro Model of Health model）［7］。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)藥師基本情況 307名社區(qū)藥師中，女238名（77.5%），年齡30～39歲者156名（50.8%），學(xué)歷為本科者230名（74.9%），專業(yè)為藥學(xué)者253名（82.4%），職稱為藥師者139名（45.3%），從事藥學(xué)工作年限11～19年者121名（39.4%），培訓(xùn)次數(shù)為1～2次者139名（45.3%），參加培訓(xùn)形式有繼續(xù)教育課程〔252名（82.1%）〕、上級醫(yī)院結(jié)對幫扶〔160名（52.1%）〕、自行組織培訓(xùn)〔120名（39.1%）〕、進修學(xué)習(xí)〔107名（34.9%）〕，取得上海市社區(qū)臨床藥師資格者86名（28.0%）。不同類型城區(qū)社區(qū)藥師年齡、從事藥學(xué)工作年限、培訓(xùn)形式為“上級醫(yī)院結(jié)對幫扶”者占比比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)開展情況 社區(qū)藥師開展藥學(xué)服務(wù)項目最多的前3項分別為處方調(diào)劑〔284名（92.5%）〕、處方審核〔253名（82.4%）〕、藥學(xué)窗口或門診咨詢指導(dǎo)〔196名（63.8%）〕。占據(jù)藥師服務(wù)時長最長前3項分別為處方調(diào)劑〔280名（91.2%）〕、處方審核〔244名（79.5%）〕、處方點評〔145名（47.2%）〕，其他項目的占比都不超過25.0%。藥學(xué)服務(wù)開展的形式，296名（96.4%）為咨詢窗口形式，其次為藥學(xué)門診形式〔155名（50.5%）〕。服務(wù)項目中“醫(yī)務(wù)人員藥物知識咨詢或培訓(xùn)”、服務(wù)時長前3項目中“出院帶藥指導(dǎo)”在3類城區(qū)分布中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 社區(qū)藥師參與家庭醫(yī)生團隊情況 有78名（25.4%）藥師加入了家庭醫(yī)生團隊，在家庭醫(yī)生團隊中開展的工作前3項為合理用藥宣教〔69名（88.5%）〕、患者用藥指導(dǎo)與咨詢〔68名（87.2%）〕、用藥隨訪〔36名（46.2%）〕，見表3。

2.4 定性訪談結(jié)果 通過定性訪談，共提煉出3個主題，包括11個子主題，歸納了社區(qū)藥學(xué)服務(wù)在居民服務(wù)需求、社區(qū)藥學(xué)資源配置、社區(qū)藥學(xué)服務(wù)過程方面面臨的11個問題。

2.4.1 主題1：社區(qū)居民藥學(xué)服務(wù)需求

2.4.1.1 老年人多病共存的比例很高，多重用藥現(xiàn)象普遍 在訪談中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民多病共存的比例很高，多重用藥現(xiàn)象普遍。Y4：“社區(qū)醫(yī)院規(guī)定一張?zhí)幏讲豢沙^5種藥，但是老年人多患有多種慢性病，就會常出現(xiàn)連續(xù)3 d都來掛診，每天一張?zhí)幏剑?種藥），藥物品種就會累積，有些老年人在同時服用超過10種藥物?！陛o助用藥、重復(fù)用藥及對保健品錯誤的認知，使得存在較高的用藥風(fēng)險。J1：“很多老年人相信中醫(yī)，中成藥輔助用藥過度使用。我之前的一個患者吃了5～6種中成藥。”G4：“患者去看心內(nèi)科，醫(yī)生給他開了一個活血化瘀的藥，因腦梗，神經(jīng)內(nèi)科又給他開了一個活血化瘀的藥，因骨頭痛之類的去看骨科，骨科醫(yī)生又給他開了一個活血化瘀的藥，這樣就造成有好多藥性差不多的藥在聯(lián)合使用，甚至有些成分都是一樣的。”G7：“很多老年人吃很多保健品，有的保健品里是含有藥用成分的，比如有的專門針對糖尿病患者的保健品含有降糖的成分不利于血糖控制。”

2.4.1.2 老年人合理用藥意識淡薄，遵醫(yī)行為不夠 患者主動獲得藥學(xué)服務(wù)的意識還不到位。G4：“老百姓的藥學(xué)服務(wù)需求意識還不到位，患者沒有主動的需求，沒有主動的意識。常常根據(jù)道聽途說獲得用藥知識，不聽從醫(yī)生建議‘點藥’‘推藥’”。G5：“在臨床上，我們很多全科門診病人，他一來就說我要開什么藥，其他什么都不說的，你問他，他說你就給我開這幾個藥吧，我大醫(yī)院看過了，專家說用這個藥。我們作為全科醫(yī)生都沒有辦法去反駁他?！盙3：“經(jīng)常會碰到這種情況，就是說誰吃了這個藥很好的，我也要配這個藥，就是買這個藥?！边€有些患者不遵守醫(yī)囑。J2：“最近我簽約的一些病人基本上能按時、按量服藥，但是老年人自行停藥、調(diào)整用藥劑量的現(xiàn)象還蠻普遍的?！被颊哌€存在藥品存放和有效期關(guān)注度不夠等問題。G7：“老年人對于藥品存放和有效期關(guān)注度不是很高，會導(dǎo)致一些藥物由于沒有正確的儲存，出現(xiàn)變質(zhì)失效，而老年人下次還會拿出來服用，造成安全隱患?！?/p>

2.4.2 主題2：社區(qū)藥學(xué)資源配置

2.4.2.1 藥師編制不合理，人員數(shù)量短缺 多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任、藥劑科科長反映存在人員編制不足、人員數(shù)量短缺等問題。G7：“社區(qū)人員招聘都是以家庭醫(yī)生團隊為基數(shù)的，其他輔助人員的數(shù)量是不超過這個家庭醫(yī)生團隊組合的30%，所以說限制了藥師的一個招募。”G2：“社區(qū)編制不夠，我們這邊藥師有的還招的非編的。”Y1：“我們社區(qū)只有三四個藥師，三四個藥師不可能加入家庭醫(yī)生團隊的，像我們社區(qū)我覺得10個人都不夠用?！盰2：“我們一共有10個藥師，在社區(qū)中人員算是多的，但是人員是剛剛夠門診發(fā)藥，沒有多余的人專門做臨床藥學(xué)這一塊工作，要做的話都是兼職去做。一些郊區(qū)村衛(wèi)生室門診量大，卻沒有配備專業(yè)的藥師。”G3：“村衛(wèi)生室缺少藥學(xué)專業(yè)人員現(xiàn)象更加明顯，我們很多村衛(wèi)生室實際上就只有鄉(xiāng)村醫(yī)生?！?/p>

2.4.2.2 藥師服務(wù)能力不足，專業(yè)素質(zhì)有待提升 社區(qū)藥學(xué)服務(wù)供給能力和開展水平較低，不能很好地滿足需求。Y3：“臨床藥師沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的訓(xùn)練，業(yè)務(wù)能力還是欠缺的，沒辦法判斷醫(yī)生的診斷正確不正確，也很難對醫(yī)生的診斷和用藥方案提出指導(dǎo)意見。”Y4：“藥學(xué)查房記錄都是有的，主要是記錄不良反應(yīng)什么的，我們也提供不了其他的用藥指導(dǎo)意見，就算我們提了，臨床醫(yī)生和病人也不一定會接受，我們只是輔助性的?！盰7：“藥師長期在基層工作，日常接觸到的藥物種類有限，在臨床碰到的疾病種類也很有限，直接導(dǎo)致了各方面的經(jīng)驗積累不足，肯定比不上大醫(yī)院?！盙8：“目前按照我們中心的藥學(xué)隊伍人員專業(yè)能力，我個人覺得還是蠻難滿足居民需求?！盙9：“最根本的是藥師提供的用藥指導(dǎo)和醫(yī)生需要的用藥指導(dǎo)是不匹配的。藥師提供的僅代表他對藥品的一些建議，而不是對疾病診療方案的建議，無法滿足全科醫(yī)生和患者的需求。全科醫(yī)生他需要的是在整體把握患者病情的基礎(chǔ)上給出用藥方案，而不是單一的藥效。”

2.4.2.3 藥師缺乏激勵機制，地位和待遇有待提升 合理的藥事服務(wù)醫(yī)療補償機制，能夠極大地提高醫(yī)藥人員的工作熱情。目前，藥劑科沒有統(tǒng)一的標(biāo)化工作量，雖然各社區(qū)自行制定了藥劑人員薪酬分配制度，但很難體現(xiàn)多勞多得，無法激發(fā)藥劑科工作人員的積極性。G12：“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，藥師的地位和待遇也較低。藥劑科沒有標(biāo)化工作量，因此藥劑科的工作不納入績效工資，無法激發(fā)藥劑科工作人員的積極性。原來從藥品加成中給藥師補償，現(xiàn)在藥品零加成，也沒有設(shè)立藥事服務(wù)費?！盰9：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部從總的績效盤子里挖一塊來給藥師，藥師工作量和收入是沒關(guān)系的，就看每家社區(qū)怎么樣來給他定?！?/p>

2.4.2.4 藥品目錄不齊，無法保證持續(xù)供給 社區(qū)藥學(xué)藥品目錄數(shù)量有限，僅局限在基本用藥上。G12：“目前由于各類政策原因，如醫(yī)保帶量采購，社區(qū)的很多藥只能局限在帶量采購的藥品目錄里面，導(dǎo)致有些疾病或者在合理用藥的原則上無藥可用?！盙7：“因為考核時我們社區(qū)基本藥物的使用金額占比要達到90%，那么可能一些非基本藥物的數(shù)量就比較少。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有增補部分藥物的權(quán)限，還可通過家庭醫(yī)生開具延伸處方，但仍可能滿足不了社區(qū)居民的需求?！盙9：“我們中心在原來的二百五十多個延伸藥品的基礎(chǔ)上，又申請了120個延伸藥品，還是無法滿足居民的需求。同時受市場經(jīng)濟及醫(yī)保政策的影響，藥物在基層斷供或缺貨的現(xiàn)象時常發(fā)生。”G11：“客觀上現(xiàn)行的藥品采購配置體制也影響了一些藥品的可及性和可選擇性，藥品目錄中的藥有時候還經(jīng)常采購不到，斷貨。你選擇都沒得選擇?！?G6：“需要保證藥品的正常供給，保護老年人用藥的持續(xù)性，因為老年人他認準(zhǔn)了一個藥，如果再換的話，意見還蠻大的?！?/p>

2.4.2.5 信息化應(yīng)用不斷完善，作用有待加強 前置處方審核、處方點評、合理用藥監(jiān)測等信息化手段應(yīng)用不斷加強，對于醫(yī)生合理用藥起到輔助作用。G3：“我們今年開始使用前置審方系統(tǒng)對中西醫(yī)處方進行全面前置審核，運行下來，我們也是覺得及時發(fā)現(xiàn)不合理的處方，進行第一時間的干預(yù)，有效提高了處方的合格率。我們利用處方點評平臺進行每個月一次的處方點評工作，這項工作大大地提升了處方的評價質(zhì)量，對中心一些臨床的合理用藥實際上也是提供了很好的依據(jù)。但是由于信息化手段監(jiān)管缺乏強制攔截和智能化程度不高，作用有待加強?！盙10：“前置處方審核系統(tǒng)有的，但是沒有真正起到作用。前置處方審核它是設(shè)定了一些內(nèi)容，但是如果審出處方有問題，它也沒有強制攔截，只是提醒醫(yī)生這個可能是不合理的，醫(yī)生完全可以忽略它繼續(xù)做下去，所以就比較‘雞肋’。”

2.4.3 主題3：社區(qū)藥學(xué)服務(wù)過程

2.4.3.1 醫(yī)師代行藥學(xué)服務(wù)職責(zé)，藥師認可度不高 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由于居民的就診習(xí)慣及藥師對自身職責(zé)定位的偏差，患者用藥指導(dǎo)一般由醫(yī)師承擔(dān)，即使有用藥咨詢也會聯(lián)系家庭醫(yī)生，藥師的作用被弱化。G6：“患者認為藥師就是在藥房發(fā)藥的，根本不會去想會有專門的藥師做用藥重整或者指導(dǎo)他們用藥，他們向藥師咨詢最多的是用法、用量方面的問題，其他的問題不會問?！盰11：“病人重復(fù)用藥的情況很多，但是我們對病人提供用藥指導(dǎo)意見的話，病人不太信任，病人還是只聽醫(yī)生的話。”患者對醫(yī)生的依從性可能更高。J5：“家庭醫(yī)生現(xiàn)在還沒有向藥師咨詢的意識，認為社區(qū)的藥師，基本上只是負責(zé)發(fā)藥和審方這些常規(guī)工作?！盙4：“我們現(xiàn)在流程上沒有這樣一道關(guān)一定要藥師審定。醫(yī)生開過了藥，你還要到藥師這里去問一下，去看一看，審一下，病人不接受，醫(yī)生也不接受。所以最關(guān)鍵的是（藥師）沒有權(quán)威性，臨床藥師說，這個用藥不合理，應(yīng)該怎么調(diào)？醫(yī)生也不買賬，病人也不接受，對吧？這種情況很普遍的?！盙11：“藥師的審核也是最常規(guī)的審核，藥師對于處方不規(guī)范的審核比較嚴，但是對合理用藥的審核沒辦法做到那么嚴格?！?/p>

2.4.3.2 藥劑人員服務(wù)內(nèi)容單一，合理用藥工作參與不足 基層藥劑科人員主要在藥房從事藥品調(diào)劑工作，雖然開展了一些合理用藥宣傳，參與一些藥學(xué)查房和用藥指導(dǎo)，但是仍不足。G7：“也積極開拓服務(wù)方式的變化，推進‘藥患零距離’的理念，一是藥師走出窗口，走進社區(qū)開展一些藥物知識的宣講，二是深入到家庭醫(yī)生診室的旁邊，開設(shè)了藥學(xué)門診?！盙5：“藥學(xué)服務(wù)、處方點評、藥學(xué)門診等，基本上衛(wèi)健委要求的我們都在做，但效果不是很好。合理用藥這一塊，我們面上的工作跟實際不太相符，主要是應(yīng)付考核要求?！盙9：“大醫(yī)院他們的臨床醫(yī)師是專職的，社區(qū)臨床藥師都是兼職，既要在藥房做調(diào)劑工作，又要滿足上面對藥學(xué)查房等這些臨床藥學(xué)服務(wù)的考核要求，所以你不能付出很大的精力去做臨床藥師這一塊，只能滿足最基本的考核要求，但是這樣做也達不到藥學(xué)服務(wù)的效果。我們社區(qū)基本上主要工作就是在窗口發(fā)藥，還有做處方點評，基本上別的很少。”Y10：“我們也配了臨床藥師，但是實際的工作我們做不到。我們都是兼職臨床藥師，主要工作還是在藥房做藥品調(diào)劑工作?！?/p>

2.4.3.3 合理用藥培訓(xùn)較少，培訓(xùn)缺乏針對性 社區(qū)藥物種類不斷增加，新藥也不斷上市，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員受自身學(xué)歷水平所限，對藥學(xué)知識，尤其是臨床藥學(xué)知識的掌握不足，藥學(xué)服務(wù)開展需要科學(xué)的培訓(xùn)作為鋪墊與引導(dǎo)。Y11：“知識面不夠，也只能將很多工作停留在表面，也希望可以提升自己的專業(yè)能力，多一些專業(yè)性指導(dǎo)，以前學(xué)的專業(yè)知識都是書本學(xué)的，到現(xiàn)在已經(jīng)不適用了?！盰10：“針對藥師的專業(yè)培訓(xùn)較少。很多慢性病延伸用藥（新藥）見都沒見過，更無法談及相關(guān)的用藥指導(dǎo)?！盙12：“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的藥學(xué)幫扶，二、三級醫(yī)院的藥劑科人員定期下社區(qū)提供合理用藥培訓(xùn)、處方點評、醫(yī)藥從事人員培訓(xùn)等?！?/p>

2.4.3.4 加入家庭醫(yī)生團隊的藥師比例較小，發(fā)揮作用有限 較多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥師并未加入家庭醫(yī)生團隊，同時由于藥師人手不足，從事家庭醫(yī)生團隊工作的時間有限，沒有深入開展藥學(xué)服務(wù)。J1：“家庭醫(yī)生希望藥師加入團隊，實際上藥師應(yīng)該來給我們家庭醫(yī)生提供用藥指導(dǎo)?！盝3：“希望是希望，但是人不夠，工作量太大，我們一共三四個藥師，8個家庭醫(yī)生團隊，這個工作量肯定不行?！盙3：“每位藥師參與家庭醫(yī)生團隊，我們機構(gòu)有17個家庭醫(yī)生團隊，藥師只有7名，所以1名藥師是參與2～3個家庭醫(yī)生團隊，在家庭醫(yī)生團隊網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)上作為成員參與服務(wù)。”G5：“目前我們中心的藥師全都參加了家庭醫(yī)生團隊，但是在實際開展工作當(dāng)中，他們發(fā)揮的作用怎么樣，還是一個值得探索的問題。病人有用藥方面的問題肯定也是咨詢家庭醫(yī)生，而不是咨詢藥師?！?/p>

3 討論

目前，部分發(fā)達國家實行醫(yī)藥分開政策，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)主要由社會藥房提供。2012年，國際藥學(xué)聯(lián)合會全球藥學(xué)工作者報告顯示，全球平均55%的藥師在社會藥房工作［8］。而我國醫(yī)藥分業(yè)率還比較低，于翠婷［9］研究發(fā)現(xiàn)，我國的藥學(xué)服務(wù)提供主體還是以公立醫(yī)療機構(gòu)為主，社會藥房很難成為社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的主體。因此，需要大力提升社區(qū)藥師的服務(wù)能力，并積極促進藥師融入家庭醫(yī)生團隊，以滿足居民日趨增長的藥學(xué)服務(wù)需求。

3.1 增加社區(qū)藥師編制，建立社區(qū)藥師激勵機制 定性訪談結(jié)果顯示，上海市藥師人員緊張，增加社區(qū)藥師編制有助于將藥師從單純的藥品調(diào)劑中解脫出來，從而有時間開展藥學(xué)服務(wù)。上海市目前尚未出臺關(guān)于開展藥學(xué)服務(wù)項目收費的具體標(biāo)準(zhǔn)，而合理的藥事服務(wù)醫(yī)療補償機制能夠極大地提高醫(yī)藥人員的工作熱情［10］。借鑒歐美、日本等的發(fā)展經(jīng)驗，主管部門可在明確藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上制訂藥學(xué)服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，將基層醫(yī)務(wù)人員獎勵性績效工資的考核指標(biāo)與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和滿意度等掛鉤，提高藥師主動服務(wù)的積極性［11-13］。

3.2 推行藥學(xué)服務(wù)常態(tài)化教育，加強崗位的培訓(xùn)和繼續(xù)教育 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，45.3%的藥師每年的培訓(xùn)次數(shù)為1～2次，24.4%的藥師沒有接受過藥學(xué)培訓(xùn)。訪談中社區(qū)藥劑科主任普遍反映沒有經(jīng)過系統(tǒng)化的訓(xùn)練，業(yè)務(wù)能力欠缺。因此，應(yīng)增加針對社區(qū)藥師的培訓(xùn)項目、頻次，并細分類型開展針對性強的培訓(xùn)。針對繼續(xù)教育規(guī)劃培訓(xùn)存在諸多隨意性和盲目性等問題，未來進行相關(guān)培訓(xùn)前應(yīng)該制定明確的計劃，可以分為短期、中期、長期3個階段，對培訓(xùn)的目的、內(nèi)容、方向等做出嚴格規(guī)定，確保培訓(xùn)工作能夠科學(xué)進行［14］。還可借助醫(yī)聯(lián)體平臺優(yōu)勢，發(fā)揮藥學(xué)幫扶作用，成立區(qū)域“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體”和總藥師制度，實現(xiàn)藥事管理制度一體化［15-17］。

3.3 轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)理念，強化主動服務(wù)意識 訪談結(jié)果顯示，社區(qū)藥師對自身角色認可度不高，被動地提供處方調(diào)劑等工作，主動服務(wù)的意識和積極性不高。2009年，世界衛(wèi)生組織和國際藥學(xué)聯(lián)合會共同申明，藥師的角色應(yīng)該是健康服務(wù)的提供者、決策者、溝通者、管理者、終身學(xué)習(xí)者、教育者、領(lǐng)導(dǎo)者和研究者［18-19］。藥學(xué)服務(wù)模式應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行?，以重點加強藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為主體”，藥師不再只是藥物調(diào)配人員，而應(yīng)是藥物使用專家［20］。未來，藥師應(yīng)積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念和服務(wù)模式，并努力提升自身服務(wù)能力，利用自身的專業(yè)知識給患者和醫(yī)護人員提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)，樹立自身在藥物使用方面的權(quán)威。

3.4 建立社區(qū)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，完善藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容 目前，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容單一，處方調(diào)劑是社區(qū)藥師開展最多的項目，也是服務(wù)時長最長的項目。訪談中也了解到社區(qū)藥學(xué)的工作重心為藥品供應(yīng)，大多數(shù)藥師僅從事發(fā)藥、配藥等簡單的事務(wù)性工作［21］。對基層藥學(xué)服務(wù)項目進行規(guī)范化管理已成為世界各國衛(wèi)生服務(wù)供給的通行舉措之一，無論是實行全民醫(yī)保的英國，還是醫(yī)療服務(wù)高度市場化的美國，均在基層提供了統(tǒng)一的、具有一定標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)服務(wù)項目［22-23］。雖然有專家已經(jīng)制定了《醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》［24］和《家庭藥師服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與路徑專家共識》［25］，但是其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)缺乏針對性和約束性，因此行政部門需根據(jù)實際情況制定統(tǒng)一的上海市藥學(xué)服務(wù)項目和內(nèi)容。

3.5 加大信息化的投入和應(yīng)用，發(fā)揮信息化、智能化優(yōu)勢 以藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體為依托，建立區(qū)域藥學(xué)信息平臺和藥歷APP系統(tǒng)，提供遠程會診、在線講座、患者用藥宣教、藥學(xué)知識庫、慢性病電子藥歷、信息共享等服務(wù)［26］。通過建立社區(qū)智慧藥房、配置發(fā)藥機等舉措將藥師從機械的藥品調(diào)配工作中解放出來，使藥師將工作重點真正轉(zhuǎn)移到患者用藥指導(dǎo)，同時，這一方式可有效縮短患者取藥等候時間，切實提升患者的就醫(yī)感受［27］。

3.6 推進社區(qū)藥師加入家庭醫(yī)生團隊，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型 藥師納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，可以將社區(qū)藥學(xué)服務(wù)延伸至各個簽約居民，為簽約患者提供直接面向本人、貫穿全過程的、專業(yè)特色化的藥學(xué)服務(wù)，有利于改善基層不合理用藥現(xiàn)狀，也有助于推動家庭醫(yī)生簽約制度的實施。目前僅有25.4%的藥師加入家庭醫(yī)生團隊，加入的藥師發(fā)揮的作用也有限。未來可積極探索藥師加入家庭醫(yī)生團隊服務(wù)的模式，采用分級、分類管理，將居民分為一般人群、高?；颊?、慢性病患者3類，分類針對性地提供包括用藥管理、用藥監(jiān)測、用藥咨詢、用藥教育等在內(nèi)的藥學(xué)服務(wù)［13］。

本研究的局限性：本研究雖然采用了定量研究加定性研究的方法，但是受制于樣本量和受訪者的認知水平，可能會影響到研究結(jié)論的外推性。同時問卷針對藥師加入家庭醫(yī)生團隊部分調(diào)查不夠深入，希望以后能夠加強藥師融于家庭醫(yī)生團隊的服務(wù)模式和服務(wù)路徑的研究。

作者貢獻：劉銳、褚愛群負責(zé)文章撰寫；劉銳、曹宇、褚愛群負責(zé)訪談實施及數(shù)據(jù)整理；曹宇、吳歡云負責(zé)研究構(gòu)思與設(shè)計；吳歡云負責(zé)文章修訂、質(zhì)量控制及審校，并對全文負責(zé)。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-01-10；修回日期：2023-06-02）

（本文編輯：張亞麗）