運脾轉(zhuǎn)樞法在高血壓治療中的應(yīng)用

王玉玲，崔向?qū)?，?唱

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將高血壓定義為：未服用抗高血壓藥物情況下，經(jīng)3次非同日測量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，即確診為高血壓[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年人中高血壓病人約2.4億例，且隨著年齡增長高血壓發(fā)病率呈不斷升高趨勢[2-3]。有研究顯示，我國心血管疾病的發(fā)生甚至死亡，多數(shù)可歸因于高血壓，且肥胖與高血壓的關(guān)系密切，由此引起的靶器官損害越來越嚴(yán)重[2，4]。中醫(yī)學(xué)認為高血壓病理基礎(chǔ)不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端，基本病機為本虛標(biāo)實。標(biāo)實即肝風(fēng)或肝火上炎引起的眩暈、頭痛等癥狀；本虛即脾胃升降失司或納運失常或燥濕失濟等導(dǎo)致各種病理產(chǎn)物的生成，最終引起血壓失調(diào)。

1 高血壓的病因病機認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓的認識及治療 高血壓是一種慢性進行性心血管疾病，病因復(fù)雜且互相關(guān)聯(lián)，與心臟和血管損害密切相關(guān)，易造成心、腦、腎等多種靶器官損害[5]。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中約90%的高血壓為原發(fā)性高血壓。炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙在高血壓發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，目前認為血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓早期重要的血管損害[6]。有研究表明，肥胖、吸煙、高脂、高鹽飲食、睡眠呼吸暫停等是高血壓的危險因素[7]。目前認為高血壓的發(fā)病機制主要包括神經(jīng)機制、腎臟機制、激素機制、血管機制和胰島素抵抗[8]。一項研究顯示，胰島素抵抗、瘦素水平升高及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的激活等均引起肥胖，從而導(dǎo)致鈉的重吸收，使動脈壓維持在高水平狀態(tài)以排除攝入的鈉鹽，維持鈉平衡和容量穩(wěn)態(tài)[9]。

原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法，主要采用生活方式干預(yù)和降壓藥物治療。降壓藥物主要選擇證據(jù)明確、改善預(yù)后的5類藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCB)類和利尿劑[10]。此類藥物雖可快速降壓，但需長期服用，且對改善病人癥狀作用較差。有研究顯示，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物短鏈脂肪酸影響高血壓的發(fā)生發(fā)展，可能成為一種干預(yù)高血壓的新方式[11]。中藥通過多種機制調(diào)節(jié)腸道菌群，干預(yù)高血壓[12]。因此，探尋中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓具有重要的臨床意義。

1.2 中醫(yī)學(xué)對高血壓的認識及治療 中醫(yī)學(xué)并無高血壓之名，后世醫(yī)家根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“眩暈”“脈脹”“頭痛”等范疇[13-14]。歷代以來，醫(yī)家大都宗《內(nèi)經(jīng)》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之論，從肝論治高血壓，高血壓病人多數(shù)表現(xiàn)為頭暈的癥狀。風(fēng)氣主動，認為基本病機在于“肝風(fēng)”，由于“肝風(fēng)”或“肝火”擾動而使人頭暈?zāi)垦?，此屬本虛?biāo)實之證。雖表現(xiàn)出肝風(fēng)亢動之狀，但究其風(fēng)動的原因是脾胃不和引起的本虛[15]。

《素問·上古天真論》指出，養(yǎng)生五大原則之一為“食飲有節(jié)”，不僅指飲食規(guī)律，也指飲食潔凈；與食飲關(guān)系密切的是脾胃。今時之人，或偏嗜肥甘厚味，或高脂高鹽飲食，所謂“久而增氣，物化之常；氣增而久，夭之由也”，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，膏脂堆積，不僅引起肥胖，并且影響氣機、血液的運行，導(dǎo)致脈道弛張不利，血壓升高陰陽失衡，氣機升降失常，臟腑功能失調(diào)，進一步影響機體功能，從而引起血壓變化[16]。因此，一些醫(yī)家提出從脾胃論治高血壓。張錫純根據(jù)李東垣“扶脾陽”學(xué)說和葉天士“益胃陰”學(xué)說提出“淡養(yǎng)脾胃”的學(xué)術(shù)思想，治療肝膽既病時遵循“升脾補肝，降胃舒膽，治肝膽從脾胃同治著手”的學(xué)術(shù)觀點[17]。司美龍等[18]提出的“培土寧風(fēng)”法，以調(diào)理脾胃為切入點，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，從而治療高血壓。

2 略論運脾轉(zhuǎn)樞法

“運脾”，即使脾胃健運，不僅指脾胃運化水谷，輸送營養(yǎng)物質(zhì)于全身而言；亦指運化水濕和痰濁，使氣機升降有常?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。氣機運轉(zhuǎn)正常對人體有重要作用；脾胃是氣機升降的樞紐，兩者一升一降，一燥一濕，一納一運，共同主持氣血生化，對維持血壓的穩(wěn)定發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，通過運脾可使樞機運轉(zhuǎn)；同時，樞機利也可使脾胃健運。兩者相反相成，共同維持和促進人體內(nèi)環(huán)境和血壓的穩(wěn)定。周炳文認為運脾轉(zhuǎn)樞之運脾之法重在調(diào)而不在補，認為脾胃以流通為貴，以“運動不息”為要，不應(yīng)“壅滯不暢”，然調(diào)治之法應(yīng)不拘一格，無論寒、溫、補、瀉，與臨床對癥即可[19]?，F(xiàn)代研究顯示，脾胃與腸道菌群關(guān)系密切，調(diào)節(jié)腸道菌群可治療高血壓[20]。因此，從脾胃論治高血壓確有依據(jù)。

2.1 脾胃燥濕互濟 脾者，太陰濕土；胃者，陽明燥土；兩者相互滋養(yǎng)，相互制約，共同維持脾胃內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷二》中言：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也”。生理上，脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥。病理上，脾易生濕，胃易生燥，脾濕得胃陽相助方不至于生濕化痰；胃陽得脾陰相滋，不至于伏火上沖。兩者燥濕相濟，則病理產(chǎn)物無以化生，病疾無由叢生。脾胃陰陽燥濕相濟，也是保證脾胃納運、升降協(xié)調(diào)的必要條件。陳鏡合教授認為肥胖與高血壓發(fā)生密切相關(guān)，而“肥人多痰”，又脾為生痰之源，痰濕阻滯脈道，氣血運行不利，使血壓難以維穩(wěn)。因而燥濕互濟才不致血壓失衡[21]。

2.2 脾胃氣機升降相因 脾主升清，胃主降濁。兩者同居中焦，且經(jīng)脈絡(luò)屬，關(guān)系密切，為人體氣機運轉(zhuǎn)之樞紐，對全身臟腑氣機的調(diào)節(jié)起貫通作用。葉天士提出：“脾宜升則健，胃宜降則和”；脾胃為氣機之樞，樞機一亂，氣機失統(tǒng)，則病由中生?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸肮史浅鋈耄瑒t無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏”。氣機升降功能正常對機體運行有重要作用，吳達在《醫(yī)學(xué)求是》中所言：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病則得其要領(lǐng)”。氣機升降功能在診治疾病的過程中發(fā)揮著重要作用。黃元御在《四圣心源》中所講：“中氣衰則升降窒”。耿燕楠等[22]認為脾胃氣機升降理論在維持人體生理活動及動態(tài)平衡中發(fā)揮著重要作用，是以“升降出入，無器不有”。脾胃升降協(xié)調(diào)有助于燥濕相濟和納運協(xié)調(diào)。陸艷秀等[23]認為脾胃為人體氣機升降的樞紐，在二者共同作用下，氣血運行平穩(wěn)，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。高輝遠常從脾胃治療眩暈，認為脾胃為氣機升降之樞，脾胃升降功能正常則氣機流通，血行暢通，陰陽平衡則眩暈得止[24]。

2.3 脾胃納運協(xié)調(diào) “脾與胃以膜相連”，以“為胃行其津液”。脾主運化，胃主受納，兩者聯(lián)系密切，相輔相成，為后天之本，氣血生化之源，共同促進食物的消化吸收，再將其轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)輸送到身體各處，以維持正常的機體功能。若脾胃功能失調(diào)，納運失司，一者導(dǎo)致水谷精微不能上乘，清竅失養(yǎng)引起頭暈?zāi)垦ｎ惖募膊?；二者脾主運化，胃主受納，且脾喜燥惡濕，脾為生痰之源，若脾胃運化功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，久而為濁或化熱，可上擾清竅，引起眩暈之疾。脾胃納運協(xié)調(diào)也是保證燥濕相濟和氣機升降協(xié)調(diào)的必要因素，三者相輔相成，互為條件。

3 運脾轉(zhuǎn)樞與高血壓

“中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋”?；谄⑽冈诟哐獕喊l(fā)病中的重要作用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無根治的藥物，可從以下角度調(diào)節(jié)高血壓，以改善癥狀及預(yù)后。

3.1 潤燥化濕，清濁降火 脾胃是人體運化飲食，代謝水液的重要場所。太陰脾土，易從濕化濁；陽明胃土，易從燥化火。兩者相互制約，相互滋養(yǎng)，脾胃方得正常運轉(zhuǎn)。脾胃健運，水谷得以運化，水液代謝正常，則氣血生化有常，人體各器官得以滋養(yǎng)，則病疾無由叢生，體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血壓正常。若脾胃燥濕失濟，痰濁內(nèi)盛，伏火上沖則血壓難以維持穩(wěn)定。二者胃土不能制約脾土，易聚濕成痰，痰濁阻滯，則樞紐不通，經(jīng)絡(luò)閉塞，氣機不暢，肝失條達，生風(fēng)動血，痰氣搏結(jié)，上擾清竅，發(fā)為眩暈?！短绞セ莘健酚涊d：“風(fēng)與痰相結(jié)，上沖于頭，則令頭眩也”。一者脾土不能滋養(yǎng)胃土，陽明胃土從燥化火，伏火上沖，引肢體震顫，發(fā)為頭暈?zāi)垦ＶC。因此，脾胃燥濕相濟，痰濁、伏火無從生化，血壓可維持穩(wěn)定。

3.2 轉(zhuǎn)運樞機，燮理陰陽 脾主升清，胃主降濁。脾氣升則肝氣升，胃氣降則心氣、肺氣皆降，此應(yīng)張錫純所言“肝氣宜升，然非脾氣之上行，則肝氣不升”。脾胃之氣的升降影響肝氣的升降，且肝體陰而用陽，肝主藏血，以血為體，屬陰；又肝主疏泄，以氣為用，屬陽；若脾胃運化功能正常，氣血生化得源，則肝陰得滋，肝氣得疏，陰陽相濟，肝體得養(yǎng)，氣血平和則血壓可控制在正常范圍內(nèi)。然若脾胃運化失司，氣血生化乏源，氣機升降失常，樞機不利，肝要陰失養(yǎng)，肝陽上亢，陰陽失衡，肝風(fēng)內(nèi)動，氣郁化火，風(fēng)火相煽，氣血逆亂，脈壓增高，引起血壓升高。

《靈樞·五亂》記載：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行，清濁相干，亂于頭，則為厥逆，投中眩仆”。《素問·刺禁論》記載：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市”?？梢?，脾胃在人體生命狀態(tài)的調(diào)節(jié)中發(fā)揮著轉(zhuǎn)運樞機的作用，其余四臟的氣機均需依靠脾胃氣機的推動。

3.3 一納一運，氣血沖和 氣血是維持血壓穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)?！吨T病源候論·脾胃諸病候》記載：“脾胃二氣相為表里，胃受谷而脾磨之，二氣平調(diào)，則谷化而能食?！蓖蹙]在《名醫(yī)雜著》中提出：“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病矣?！逼⒅鬟\化，胃主受納，兩者一納一運，水谷精微得以上乘，糟粕濁氣得以下降，則氣血生化有源，經(jīng)脈得以滋養(yǎng)，氣血運行平穩(wěn)，則血壓穩(wěn)定。若脾胃納運失調(diào)，則水谷難以運化腐熟，精微物質(zhì)難以上乘，糟粕難以下降，氣血生化無源，氣機運行紊亂，載血率血功能失常，氣血攻沖，瘀血痰濁等病理產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，阻滯血脈，脈壓不穩(wěn)，則血壓難以維持穩(wěn)定。因而，只有脾胃納運得宜，氣血沖和，才能使血壓維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

4 典型病案

由上述可知，脾胃是治療疾病的中心。對高血壓的治療，雖病位在肝，但應(yīng)從脾胃著手，或運脾轉(zhuǎn)樞，祛濕化濁；或運脾轉(zhuǎn)樞，疏利氣機；使氣血陰陽得以流轉(zhuǎn)，維持血壓的穩(wěn)定。臨床上，以“運脾轉(zhuǎn)樞”法論治高血壓，從兩方面著手。一者，《素問·六微旨大論》記載：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。故可健脾和胃，調(diào)理脾胃氣機升降。二者，《血證論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”。故可疏肝解郁以助脾胃升降?，F(xiàn)選取崔向?qū)庨T診典型病例予以分析，以饗同道。

4.1 脾胃虛弱型 病人，女，74歲，2021年1月28日首診。主訴：高血壓5年?，F(xiàn)病史：病人5年前因生氣出現(xiàn)頭暈，查為高血壓?？滔拢貉獕?50/70mmHg。平素脾胃虛弱，易腹瀉；胃脹伴有隱痛，噯氣，反酸；常覺氣短，善太息，偶有肝區(qū)疼痛。納差，眠可。二便正常。舌紅，苔薄白，脈弦。2021年2月3日胸部CT示：心包積液?，F(xiàn)口服奧美沙坦酯片，每日1次，每次1片。既往史：慢性乙型肝炎；慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：眩暈病。辨證：脾胃虛弱，脾反侮木。治宜：健脾和胃，理氣化痰止眩。方以半夏白術(shù)天麻湯合旋覆代赭湯加減。處方：法半夏15 g，炒白術(shù)20 g，天麻10 g，茯苓20 g，姜炭10 g，旋覆花20 g，煅赭石30 g，黃芩15 g，黃連6 g，柴胡15 g，麩炒枳實15 g，木香10 g，醋香附10 g，浙貝母10 g，海螵蛸30 g，醋青皮10 g，川楝子10 g，醋延胡索30 g，預(yù)知子20 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年2月16日二診：血壓140/70 mmHg。頭暈、胃脹較前減輕，仍有噯氣，自覺有氣從胃部上逆。納差，眠可。大便黏。舌暗，苔白，脈弦。處方：上方去柴胡、黃連，預(yù)知子減為15 g，加香櫞15 g、玫瑰花10 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年3月8日三診：血壓135/70 mmHg。諸癥皆好轉(zhuǎn)，稍胃脹。舌紅，苔白，脈細。囑其仍要按時服用降壓藥物，并再進上方7劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。后未再復(fù)診，電話隨訪，諸癥皆愈，平時自測血壓130/70 mmHg。

按：李杲言：“脾胃虛則九竅不通”。該例病人有慢性淺表性胃炎病史，且平素脾胃虛弱，易腹瀉。脾胃虛則運化無力，水谷精微不得上乘，氣血生化乏源，腦竅失養(yǎng)，則頭暈；脾胃虛弱，氣機轉(zhuǎn)樞不利加之病人有慢性乙肝病史，“見肝之病，治肝傳脾”，且“脾虛反侮木”，互相克賊，故該病人胃脹、納差、肝區(qū)隱痛。因根在脾胃虛弱，故以半夏白術(shù)天麻湯加減，化痰祛濕，理氣和胃以運脾；以旋覆代赭湯及柴胡、青皮、延胡索等藥降逆和胃，疏肝理氣以轉(zhuǎn)運樞機。則脾虛得化，氣機得通，胃脹得除，眩暈得止。

4.2 肝郁氣滯型 病人，男，34歲，2020年12月21日首診。主訴：頭暈6個月?，F(xiàn)病史：病人于6個月前因壓力太大，心情煩躁，出現(xiàn)頭暈，查為高血壓?？滔掳Y：血壓：150/100 mmHg。頭暈，自覺有發(fā)蒙、不清醒感，煩躁，食后加重；記憶力下降；偶有心慌胸悶；平時急躁易怒、悲觀；近6個月體重減輕20 kg。舌紅，苔白厚；脈沉弦。納可，寐差，多夢，便可。CT檢查示：顱腦平掃未見異常，雙側(cè)篩竇炎。既往史：糖尿病。家族史：父親、母親、祖母腦梗死史，祖父心肌梗死史。中醫(yī)診斷：眩暈病。辨證：肝郁氣滯，肝風(fēng)夾痰，上擾清竅。治宜：疏肝解郁，理氣化痰止眩。方以天麻鉤藤飲、澤瀉湯合柴胡疏肝散加減。處方：天麻15 g，鉤藤30 g，生石決明30 g，葛根30 g，澤瀉30 g，車前子20 g，麩炒蒼術(shù)30 g，夏枯草15 g，野菊花15 g，牡丹皮10 g，炒梔子10 g，柴胡15 g，枳殼15 g，醋香附10 g，郁金15 g，白芍20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，珍珠母30 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。中成藥：腦心清片，每日3次，每次2片。

2021年1月6日二診：血壓140/100 mmHg。仍頭暈，但較前好轉(zhuǎn)；晨起口干眠差；多夢。舌胖大，苔白，脈沉。處方：上方去牡丹皮、梔子、蒼術(shù)；加北沙參20 g、麥冬15 g、煅磁石30 g、炒酸棗仁30 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。

2021年2月28日三診：血壓130/90 mmHg。頭暈大減；仍口干，并口苦。大便溏稀。舌紅，苔黃厚，脈弦。處方：上方去生石決明、珍珠母、車前子，加茯苓30 g、炒白術(shù)30 g、石斛20 g。14劑，顆粒劑，溫開水沖服，每日1劑。后未再復(fù)診，1個月后電話回訪，平時自測血壓130/75 mmHg，前癥幾無。囑其仍服用腦心清片鞏固療效。

按：該病人因壓力、情緒煩躁且有腦梗死、心肌梗死家族史，焦慮不安出現(xiàn)高血壓，表現(xiàn)為頭暈、頭沉?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝郁氣滯，肝風(fēng)內(nèi)動則頭暈；加之病人每每食后頭暈、頭沉加重，且苔白厚，是脾胃功能失調(diào)，氣機不暢，運化不利，痰濕夾風(fēng)上逆擾清竅而致。故以天麻鉤藤飲合澤瀉湯加減以息風(fēng)止眩、祛濕化濁。天麻鉤藤飲治標(biāo)以息風(fēng)止眩，澤瀉湯治本以運脾祛濕?，F(xiàn)代藥理學(xué)顯示，澤瀉湯具有利尿、降脂、降血壓等作用[25]。澤瀉苦寒，可利尿、化濁、降脂；白術(shù)苦溫，具有燥濕利水、健脾益氣、擴張血管等作用。再以柴胡疏肝散疏肝解郁以開氣機而使樞機得以運轉(zhuǎn)。則肝氣得疏，脾胃健運，痰濁得化，眩暈得止。

5 小 結(jié)

高血壓是一種以眩暈、頭痛等為主要臨床表現(xiàn)的心血管疾病，中醫(yī)認為其主要病機為脾胃樞機不利，燥濕失濟，氣機升降失常，納運失調(diào)等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物增多，濕濁不化，阻滯經(jīng)絡(luò)，生風(fēng)動血，夾痰上攻而成眩暈、頭痛等疾病。通過調(diào)理脾胃，調(diào)節(jié)腸道菌群，可干預(yù)高血壓。在高血壓治療中，無論是以肝風(fēng)為主要表現(xiàn)的病人，還是以痰濕為主要表現(xiàn)的病人，均應(yīng)重視“運脾轉(zhuǎn)樞”之法，或調(diào)理脾胃，或轉(zhuǎn)運樞機，使中焦健運，氣血流通，臟腑得養(yǎng)，氣機升降功能恢復(fù)。郁宏文等[26]研究認為，一旦脾胃虛損，則九竅不通，脈道不利，血壓升高，且胃為陽土，易從燥化熱；脾為陰土，易從陰化濕；導(dǎo)致胃熱脾濕，煉津成痰，水谷精微難于輸送，血脈失養(yǎng)，血行滯澀，馳張不利，易造成血壓升高。正合李杲所言：“夫脾者，陰土也，至陰之氣主靜而不動；胃者，陽土也，主動而不息”之意?！端貑枴し绞⑺フ摗酚盅裕骸皻馍喜幌拢^痛巔疾”，脾胃為人體氣機升降之樞，“百病皆生于氣”，故從“運脾轉(zhuǎn)樞”治療高血壓在臨床上具有優(yōu)勢，可能為臨床認識和治療高血壓提供新思路和方法，故應(yīng)積極探索。