基于宮廷醫(yī)學“調(diào)肝健脾法”治療心房顫動

徐琪武，張京春，，艾玉珍，邢雅璇，閆龍美，高安冉

心房顫動是一種常見的快速性心律失常，2019年全球心房顫動病人約5 790萬例[1]，2012年—2015年研究發(fā)現(xiàn)，我國≥35歲居民的心房顫動患病率為0.7%[2]。近年來，隨著危險因素流行心房顫動發(fā)病率呈上升趨勢，對病人生活質(zhì)量和健康造成巨大影響。心房顫動歸屬于中醫(yī)學“心悸”“怔忡”等范疇，隋朝巢元方所著《諸病源候論》[3]中描述心悸癥狀：“悸者，動也。謂心下悸動也”，與現(xiàn)代心房顫動病人描述的主觀癥狀相合。心悸病性虛實夾雜，主要病位在心，與多個臟腑密切相關，由于氣血陰陽虧虛，或瘀血痰飲阻滯所致心脈不通，故發(fā)而為悸。

宮廷醫(yī)學是中醫(yī)學的一個分支，主要研究內(nèi)容是宮廷的醫(yī)事制度和醫(yī)療技術[4]。歷朝歷代來自各地的名醫(yī)應召入宮，為帝后嬪妃診治，他們聚集了中醫(yī)學家的智慧，一定程度代表了當時最高的醫(yī)療水平[5]。宮廷御醫(yī)將自己的診療思想和經(jīng)驗著書立說，成為宮廷醫(yī)學有代表性的學術成果。另一方面，歷朝歷代為促進醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，組織整理匯編各種官修方書與藥典，同時也體現(xiàn)了宮廷醫(yī)學的思想，可作為宮廷醫(yī)學的重要部分。陳可冀院士作為宮廷醫(yī)學研究的先行者，對宮廷醫(yī)學的整理和發(fā)掘做出巨大的貢獻。張京春主任傳承陳可冀院士的思想，繼承和發(fā)展了宮廷醫(yī)學的內(nèi)容。在總結歸納宮廷文獻資料的過程中，發(fā)現(xiàn)古代雖無現(xiàn)代醫(yī)學心房顫動的病名，但宮廷醫(yī)學對心悸的論述較全面，且別具特色，以調(diào)肝健脾為主，可作為現(xiàn)代臨床治療心房顫動的參考，現(xiàn)論述如下。

1 理論基礎

1.1 心肝相關 心與肝的關系表現(xiàn)在多個方面。從經(jīng)絡角度分析，心肝經(jīng)脈均在胸脅部循行，且互相交通于心中，存在經(jīng)脈相連的關系。肝屬木，心屬火，存在五行相生的關系。肝血對心臟的滋養(yǎng)可使心之功能得以正常發(fā)揮，同時心血的運行和心氣的溫煦有賴于肝經(jīng)的疏泄功能?！鹅`樞·邪客》所言：“心者，五臟六腑之大主也”，說明心臟是精神之所在，而肝臟的一個重要功能是疏泄氣機、調(diào)暢情志。故而在情緒方面二者息息相關。若肝臟功能失常，則導致心悸發(fā)生[6]?！端貑枴そ饏T真言論》論述：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭?！苯鸫t(yī)家劉完素對驚駭?shù)慕忉屖恰靶淖鋭佣粚幰病?，與現(xiàn)代論述之“心悸”癥狀相合。宮廷醫(yī)學對心悸從肝論治有獨到認識。明代著名醫(yī)學家、太醫(yī)院醫(yī)官、新安醫(yī)學代表性醫(yī)家徐春甫所著《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[7]中闡述：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)。肝出之謀慮，游魂散守，惡動而驚，重治于肝經(jīng)”。心悸從肝論治的思想在此著作中正式提出[8]。

從肝論治的思想與現(xiàn)代醫(yī)學“雙心醫(yī)學”觀念相合。臨床研究顯示，心房顫動與焦慮、抑郁互為因果，心房顫動病人焦慮、抑郁發(fā)病率高于一般人群，通過抗心律失常等藥物治療后發(fā)現(xiàn)，心房顫動病人焦慮、抑郁情況減少，生活質(zhì)量提高[9]。另一方面，焦慮、抑郁狀態(tài)也是增加心房顫動發(fā)生風險的重要因素。心房顫動導管消融術后復發(fā)的風險因焦慮、抑郁狀態(tài)增加[10]。雖無足夠證據(jù)顯示焦慮、抑郁等心境異常與心房顫動發(fā)生之間的必然聯(lián)系，但較多證據(jù)可以看出[11]，二者在自主神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、炎癥刺激、兒茶酚胺釋放等多種途徑均存在聯(lián)系，有相互影響的可能性。

1.2 心脾相關 心脾相關是五臟相關理論的重要方面。脾作為后天之本，可發(fā)揮運化水谷精微的作用。人體的氣血生成與脾相關，脾氣充盛，水谷精微所化生之氣血才可上輸[12]，成為心經(jīng)氣血，保證心氣充滿、血脈通暢。故心脾二者存在氣血互生的關系。另一方面，由于心主血脈，脾主統(tǒng)血，正常狀態(tài)下血液循行需要心脾兩臟調(diào)和互用。若脾氣虧虛，氣血不足，則所化生心血不暢，這是心悸發(fā)生的重要因素?！兜は姆ā匪裕骸叭酥髡咝?，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也?！睂m廷醫(yī)學也有相關論述，明代御醫(yī)戴元禮在《秘傳證治要訣及類方》[13]中論述心悸怔忡病機：“怔忡……觸事不意虛耗真血，心血不足?！睆娬{(diào)了氣血在心悸中的作用。

除生成氣血以外，脾臟主導人體水液的運化功能。脾氣虛弱不能運化，體內(nèi)水濕積聚成痰，痰飲擾心致悸動不安。宮廷醫(yī)學對從脾論治心悸有獨特論述。徐大椿為清高宗乾隆年間2次應詔入京之名醫(yī)，所著《洄溪醫(yī)案》[14]中記載心悸治法為“以消痰補心之品治其上”。體現(xiàn)了補氣消痰之健運中焦的思想。

健脾補氣治療心房顫動的思想，與現(xiàn)代醫(yī)學中腸道菌群的概念相似。相關研究表明，腸道菌群失調(diào)導致的病理產(chǎn)物如三甲胺、尿毒癥毒素、短鏈脂肪酸、脂多糖等，通過影響炎性因子、氧化應激等引起心房顫動[15-16]，為調(diào)理消化系統(tǒng)以治療心房顫動提供了現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)。

2 治則治法

2.1 調(diào)肝法 宮廷治療心悸使用調(diào)肝一法，分為疏肝、補肝等多種內(nèi)涵。疏肝法指通過順應、疏導使肝氣調(diào)達之法。通過使用行氣藥物以達到《內(nèi)經(jīng)》中“木郁達之”之意。常用藥物包括柴胡、香附、青皮、枳殼等。補肝法是用補充滋養(yǎng)肝臟為法，達到柔肝的目的。清代宮廷編寫的《醫(yī)宗金鑒》最早提出了補肝這個概念[6]。臨床常用的補肝藥物有酸棗仁、當歸、白芍等。

宮廷醫(yī)學之調(diào)肝法治療心悸藥物獨具特色，如疏肝法之中甘松，性溫，味辛、甘，可行肝脾之經(jīng)，具有解郁通陽的功效[17]。宋代宮廷官修本草《開寶本草》[18]認為甘松：“治惡氣、猝心腹痛滿……近東瀛醫(yī)家謂此藥善通經(jīng)絡……溫通，活絡通經(jīng)，無出其右?！本W(wǎng)絡藥理學研究顯示，甘松-仙鶴草藥對通過槲皮素等活性成分治療心律失常，同時對抑郁狀態(tài)有一定的改善作用[19]。甘松-延胡索藥對的網(wǎng)絡藥理學研究揭示其有治療心房顫動的不同通路與靶點[20]。補肝法中常用酸棗仁，其味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心、補肝、安神的作用。清代御醫(yī)仲學輅編纂《本草崇原集說》中提及酸棗仁“味酸，肝之果也，得東方木味，能達肝氣上行”“主治心腹寒熱，邪結氣聚”，具有治療胸腹疾患的作用。藥理學研究顯示，酸棗仁具有抗快速性心律失常的作用[21]。臨床試驗證實了酸棗仁對焦慮、抑郁癥狀有改善作用[22-23]?？偨Y現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，治療心房顫動的調(diào)肝藥物之中，多數(shù)具有調(diào)節(jié)情緒，改善焦慮、抑郁的作用。

2.2 健脾法 健脾法取《金匱要略》中“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之意。脾為氣血生化之源，只有脾氣強健，才可使人身氣血充盈。臨床常用人參、白術、甘草等藥物健脾益氣。此類藥物在宮廷醫(yī)學中有較多論述。唐代《新修本草》[24]是我國古代第1部政府組織編修并頒行的藥典，其中記載人參“味甘，微寒、微溫，無毒。主補五臟……止驚悸，除邪氣……開心，益鼓痛，胸脅逆滿……通血脈”，強調(diào)人參的養(yǎng)心定悸之用?，F(xiàn)代醫(yī)學研究為這一治法提供更多思路和解釋。藥理學研究顯示，人參通過離子通道、炎癥反應，抑制心肌纖維化和心肌重構，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)等多種途徑，發(fā)揮減少心房顫動發(fā)生和降低持續(xù)時間的作用[25]，是具有多靶點多功能的藥物之一。人參主要活性成分為人參皂苷，而部分腸道細菌可能主導了人參皂苷的代謝[26]。皂苷等有效物質(zhì)通過改善腸道菌群結構，如增加益生菌、降低有害菌等方式對心血管疾病發(fā)揮治療作用[27]。

3 醫(yī)案舉隅

病人，女，60歲，2021年8月11日就診。病人1年前無明顯誘因出現(xiàn)心慌，當?shù)蒯t(yī)院查心電圖示“陣發(fā)性心房顫動”。后病人癥狀逐漸加重，心慌發(fā)作頻率增加，今來診。刻下癥見：間斷心悸，自覺心房顫動每日發(fā)作2～4次，持續(xù)數(shù)小時。勞累、情緒激動后發(fā)作明顯。乏力，畏寒，易急躁，口干，偶有反酸燒心。納一般，眠差，難以入睡。大便溏結不調(diào)，每日1次。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑無力。輔助檢查：動態(tài)心電圖(2021年7月28日)顯示陣發(fā)性心房顫動伴快速心室率，心率56～131次/min，平均心率77次/min，最長R-R間期1.8 s。西醫(yī)診斷：持續(xù)性心房顫動。中醫(yī)診斷：心悸，肝郁氣滯證。治則：通補氣機，調(diào)肝健脾，解郁定悸。處方：炙甘草、黨參、麥冬、白芍、甘松、延胡索、酸棗仁、煅牡蠣、仙鶴草、白蒺藜、桂枝。共28劑，早晚分服。

二診2021年9月8日，病人服藥后自覺心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自覺心房顫動發(fā)作頻率減少，現(xiàn)平均2 d或3 d發(fā)作1次。動態(tài)心電圖(2021年9月7日)：陣發(fā)性心房顫動1次，持續(xù)14 min，心率51～108次/min，平均心率74次/min?，F(xiàn)稍有胃部不適，畏寒。舌淡紅，苔少，脈弦細。原方治法不變，針對胃部不適癥狀加入陳皮、砂仁，增加麥冬用量。

按：該病人主因情志不暢，肝氣不舒，時感焦慮，其心悸癥狀和情緒相關。同時病人勞累后癥狀加重，說明其后天不足，脾胃虛弱，故而出現(xiàn)畏寒、口干、乏力、大便溏結不調(diào)等癥，其舌淡紅、脈弦無力更佐證上述診斷。氣機不暢則肝氣上越，郁久成火，擾動心神，脾胃不足則氣血虧虛，無以補養(yǎng)心脈，虛實夾雜，共同發(fā)作為心房顫動。通過宮廷醫(yī)學思想，采用調(diào)肝健脾法治療。方中使用白芍、甘松、酸棗仁、延胡索以疏肝養(yǎng)肝；白蒺藜、煅牡蠣以平肝息風；炙甘草、黨參、仙鶴草、桂枝以健脾益氣；二診時在守方同時針對其胃部不適癥狀加陳皮、砂仁以治療。諸法并用，病證結合，可改善心房顫動發(fā)作時間、發(fā)作頻率及控制心房顫動心室率。