基于案例的情景模擬教學(xué)在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用

羅寧，高波，郭峰，李群，郭艷

基于案例的情景模擬教學(xué)在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用

羅寧，高波，郭峰，李群，郭艷

昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心，云南昆明 650500

目的探討基于案例的情景模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2022年3～5月在昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心學(xué)習(xí)的三年級(jí)臨床專業(yè)本科生600名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各300名。實(shí)驗(yàn)組采用基于案例的情景模擬教學(xué)法教學(xué)，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法教學(xué)。教學(xué)結(jié)束后比較兩組學(xué)生的臨床技能考核成績，同時(shí)對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行問卷調(diào)查，了解其對該教學(xué)方法的認(rèn)可度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生期末考試臨床技能考核成績顯著高于對照組[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對基于案例的情景模擬教學(xué)模式的認(rèn)可度較高，達(dá)88.0%。實(shí)驗(yàn)組絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為基于案例的情景模擬教學(xué)有利于提高學(xué)習(xí)興趣，相比單純教授、練習(xí)印象更深刻。結(jié)論基于案例的情景模擬教學(xué)法可提高臨床技能教學(xué)的效果。

案例；情景模擬；臨床技能；教學(xué)

臨床技能是醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本功，醫(yī)學(xué)生能否熟練掌握臨床技能是衡量臨床教學(xué)質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)更注重基本操作的講授和演示，教學(xué)形式比較單調(diào)、僵化、枯燥乏味[2]。老師講學(xué)生聽和模仿的教育模式，導(dǎo)致學(xué)生只能通過老師對操作的講解、觀看操作視頻或觀察老師的操作來學(xué)習(xí)臨床技能，在練習(xí)或考核過程中按照操作流程機(jī)械操作，學(xué)生臨床思維缺少應(yīng)有的鍛煉[2]?，F(xiàn)代醫(yī)療活動(dòng)中，患者越來越關(guān)注醫(yī)生對他們的“操作”，臨床醫(yī)學(xué)越來越關(guān)注患者的安全，而不是單純的教學(xué)[3]。因此，如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床技能操作的安全性是臨床技能教學(xué)方法改革和創(chuàng)新的方向。

情景模擬教學(xué)法是指在教學(xué)過程中，通過模擬醫(yī)院診療環(huán)境，有目的地將醫(yī)學(xué)生引入一個(gè)特定的操作場景中，調(diào)動(dòng)其已有的理論知識(shí)和臨床技能解決問題的一種教學(xué)方法[4-5]。情景模擬強(qiáng)調(diào)對醫(yī)院診療環(huán)境的模擬，使學(xué)生能身臨其境地感受到醫(yī)院的環(huán)境，形象地掌握枯燥的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，更有代入感和實(shí)用性。案例教學(xué)法即圍繞一個(gè)真實(shí)的案例設(shè)計(jì)問題，模擬臨床工作流程及思維方式，從一種常見疾病的多個(gè)方面引導(dǎo)學(xué)生思考，讓學(xué)生有充分的動(dòng)腦機(jī)會(huì)[6-8]。本研究將案例教學(xué)和情景模擬教學(xué)聯(lián)合用于臨床技能各項(xiàng)操作的教學(xué)中，取得良好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3～5月在昆明醫(yī)科大學(xué)臨床技能中心進(jìn)行臨床技能學(xué)習(xí)的三年級(jí)臨床專業(yè)本科生600名，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各300名。兩組學(xué)生的性別、年齡、綜合成績等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即老師在課堂上講解并演示各項(xiàng)臨床操作技能，然后學(xué)生分組練習(xí)，期間老師指導(dǎo)規(guī)范操作手法和糾正錯(cuò)誤。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采用基于案例的情景模擬教學(xué)模式。具體實(shí)施分3個(gè)階段：①模擬前準(zhǔn)備階段。a.情景準(zhǔn)備：圍繞模擬案例的情景進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室布置，包括環(huán)境、操作涉及的物品、模擬人的設(shè)置。b.老師準(zhǔn)備：老師集體備課，根據(jù)案例要求分配老師角色，商討教學(xué)流程。c.學(xué)生準(zhǔn)備：自學(xué)該技能操作相關(guān)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、指南、標(biāo)準(zhǔn)操作視頻、操作流程等相關(guān)資料，老師培訓(xùn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者和（或）患者家屬。②模擬演練階段。a.帶教老師介紹模擬案例的背景知識(shí)，并介紹操作中需要使用或可能使用的臨床模擬教學(xué)設(shè)備和操作器材、物品。b.對學(xué)生進(jìn)行分組，每組4人：1人承擔(dān)主管醫(yī)生的任務(wù)，1人承擔(dān)助手的任務(wù)，1人承擔(dān)患者角色，1人承擔(dān)患者家屬角色。c.由分配好角色的學(xué)生通過教學(xué)模型處理設(shè)立好的臨床案例，讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)戰(zhàn)的情境中，獨(dú)立處理臨床問題；其他組學(xué)生進(jìn)行觀察并打分。③教學(xué)總結(jié)階段。a.情景模擬教學(xué)結(jié)束后，先由學(xué)生對自己承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行總結(jié)，分析模擬案例處理過程中的不足之處及在模擬操作過程中的心得體會(huì)，隨后學(xué)生互相點(diǎn)評(píng)，提出存在問題及改進(jìn)措施。b.帶教老師全程觀察每組學(xué)生的模擬實(shí)踐過程，對每組學(xué)生的操作進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并給出意見。內(nèi)容主要包括操作前準(zhǔn)備是否充分、操作是否規(guī)范、團(tuán)隊(duì)合作能力、醫(yī)患溝通技巧等。對技能操作中存在的共性問題給出指導(dǎo)意見；根據(jù)臨床中可能出現(xiàn)的情況將臨床技能操作內(nèi)容進(jìn)行延伸鞏固提高，舉一反三。

1.2.2 教學(xué)課程評(píng)價(jià)方法 期末技能操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照《全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，滿分100分。兩組學(xué)生的考核時(shí)間、形式和內(nèi)容完全相同，比較兩組學(xué)生的期末臨床技能考核成績。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生匿名填寫一份主觀學(xué)習(xí)感受的調(diào)查問卷，對單獨(dú)的案例教學(xué)、情景模擬教學(xué)及兩者聯(lián)合教學(xué)模式的認(rèn)可度和教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的臨床技能成績比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的期末臨床技能考核成績顯著高于對照組[（90.00±7.55）分（87.33±10.43）分，=2.07，=0.04]。

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對案例教學(xué)和情景模擬教學(xué)的認(rèn)可度

實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對單獨(dú)的案例教學(xué)、情景模擬教學(xué)及基于案例的情景模擬教學(xué)模式的認(rèn)可度均較高，特別是情景模擬教學(xué)，認(rèn)可度達(dá)到89.0%，見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對基于案例的情景模擬教學(xué)的認(rèn)可度[n（%）]

2.3 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對基于案例的情景模擬教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為基于案例的情景模擬教學(xué)有助于提高學(xué)習(xí)興趣，相比單純教授、練習(xí)印象更深刻。僅約1/4的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法有利于提高自主學(xué)習(xí)能力，課前沒有占用太多時(shí)間，見表2。

3 討論

臨床技能課程是臨床實(shí)踐教學(xué)的核心內(nèi)容。在臨床技能課的實(shí)際教學(xué)中，教學(xué)內(nèi)容繁雜，課時(shí)有限，時(shí)間緊任務(wù)重，而學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，缺乏主動(dòng)性，師生互動(dòng)學(xué)習(xí)較少[9]。針對這些問題，采用基于案例的情景模擬教學(xué)法對學(xué)生的技能操作進(jìn)行有效反饋。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的期末臨床技能考核成績顯著高于對照組。新的教學(xué)模式取得較好的效果，醫(yī)學(xué)生的臨床技能操作水平得以提高；且80%以上的學(xué)生對臨床案例聯(lián)合情景模擬的技能培訓(xùn)持認(rèn)同和歡迎態(tài)度。傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)方式以老師為中心，采用老師講解并示范的方法，教學(xué)效果穩(wěn)定，然而也有其局限性，學(xué)生們被動(dòng)接受知識(shí)，簡單機(jī)械地模擬操作練習(xí)。而圍繞臨床技能課質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容，以提高學(xué)生崗位勝任力的角度為出發(fā)點(diǎn)編寫的模擬案例不僅可讓醫(yī)學(xué)生進(jìn)行同一操作不同臨床場景的臨床訓(xùn)練，還可根據(jù)案例出現(xiàn)的動(dòng)態(tài)變化，提高學(xué)生的技能操作水平，鍛煉臨床思維，改變過去“老師做，學(xué)生模仿”的教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)“知道怎么做”到“自己可以做”的轉(zhuǎn)變。情景模擬教學(xué)突出操作性、講究趣味性、注重實(shí)效性，學(xué)生在學(xué)習(xí)中可體會(huì)“行醫(yī)”之樂，不但提高共情能力，也提高解決臨床問題的能力，為今后的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[10-11]。

表2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生對基于案例的情景模擬教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[n（%）]

本研究結(jié)果顯示，對“有助于提高學(xué)習(xí)興趣”的評(píng)價(jià)最高，案例和情景模擬的加入使原本枯燥的技能操作增加趣味性，如在體格檢查操作的教學(xué)中設(shè)計(jì)腦梗死的案例，讓學(xué)生扮演腦梗死患者，表現(xiàn)出口角歪斜、偏癱等癥狀，學(xué)生們看到這些癥狀，再結(jié)合臨床體征：一側(cè)肌力降低，一側(cè)肢體感覺減退，一側(cè)病理征陽性等，可加深學(xué)生印象，增加學(xué)生對體格檢查幫助診斷疾病的樂趣。學(xué)生無法模擬的陽性體征，如雜音、哮鳴音、脾大等，可借助心肺聽診、腹部觸診模擬人協(xié)同進(jìn)行操作。其次相比單純講授、練習(xí)的傳統(tǒng)臨床技能教學(xué)模式，基于案例的情景模擬教學(xué)法有利于加深學(xué)生印象，加深記憶，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力，而不僅僅掌握操作技能。再者有利于培養(yǎng)臨床思維能力。在目前的技能操作教學(xué)中，學(xué)生很少需要通過臨床思維做出正確判斷，如只需要機(jī)械地按照操作流程做，或背誦操作的適應(yīng)證或禁忌證，在操作過程中缺少臨床思維過程，不利于醫(yī)學(xué)生的成長?；诎咐那榫澳M教學(xué)在具體的操作中設(shè)置具有臨床思維的案例，如在穿刺情景模擬過程中，設(shè)置胸穿過程中患者突然發(fā)生胸膜反應(yīng)出現(xiàn)咳嗽，腰穿后患者訴頭痛，可因體位而改變。學(xué)生操作后，老師再來講解并發(fā)癥的處理方法，更貼近于實(shí)戰(zhàn)，提高學(xué)生應(yīng)對緊急情況的能力，讓學(xué)生明白為什么要做，什么時(shí)候做，要怎么做，從而培養(yǎng)臨床思維能力。得分排在后三位的條目分別是“提高自主學(xué)習(xí)的能力”“課前預(yù)習(xí)并沒有占用我更多的時(shí)間”“有利于醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)”。這提示在醫(yī)學(xué)教育大背景下，部分學(xué)生進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練時(shí)，更習(xí)慣于“老師演示-學(xué)生練習(xí)-老師糾錯(cuò)”的訓(xùn)練模式，改用基于案例的情景模擬教學(xué)模式時(shí)，部分學(xué)生難以在短時(shí)間內(nèi)做出調(diào)整，產(chǎn)生畏難情緒，還有部分學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法需課前預(yù)習(xí)，占用業(yè)余時(shí)間，增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。此外，部分學(xué)生認(rèn)為是在模型上進(jìn)行操作，只是毫無感情對著冷冰冰的模型自我介紹，機(jī)械式地和患者家屬交代知情同意書注意事項(xiàng)，虛假而無效，不能提高溝通能力。這也提示我們在情景演練時(shí)，需要學(xué)生有真情實(shí)意的交流，真實(shí)地和患者、家屬進(jìn)行溝通，真正做到重視人、尊重人、關(guān)心人、愛護(hù)人。除了教具模擬，態(tài)度也要模擬，讓學(xué)生感覺面對的就是臨床患者，以杜絕沒有情感交流的機(jī)械性操作，重視在操作時(shí)的醫(yī)患互動(dòng)情景及有創(chuàng)操作的感受體驗(yàn)，注重輕柔、精準(zhǔn)的技術(shù)培訓(xùn)以使損傷降到最低[12-13]。此外還可設(shè)置一些溝通上的障礙，如男性患者拒絕女護(hù)士為其導(dǎo)尿、患者家屬對醫(yī)生的解釋進(jìn)行刁難。

在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)，情景模擬只是一種“表演”，與真實(shí)的臨床環(huán)境存在差異，因此，必須創(chuàng)造一切機(jī)會(huì)，讓學(xué)生早期接觸臨床，認(rèn)識(shí)到在臨床上即使同一操作也會(huì)千差萬別，認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)療的復(fù)雜多樣。案例教學(xué)與情景模擬的融合，也對授課教師提出更高的要求，不僅要設(shè)計(jì)難度適宜的案例，還要在教學(xué)過程中把握全局，適時(shí)給予學(xué)生指導(dǎo)。此外，臨床技能操作的訓(xùn)練不是一蹴而就的，需要各教學(xué)部門聯(lián)動(dòng)，建立長效的培訓(xùn)機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生技能操作能力的培養(yǎng)[15]。如第一階段為老師示范教學(xué)與學(xué)生技能操作練習(xí)階段。老師根據(jù)課程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)進(jìn)度將技能操作項(xiàng)目優(yōu)化組合后再進(jìn)行授課，然后利用標(biāo)準(zhǔn)化患者和模擬人等教學(xué)工具，讓學(xué)生進(jìn)行操作練習(xí)。課后開放實(shí)驗(yàn)室讓學(xué)生自主練習(xí)，重點(diǎn)是培訓(xùn)學(xué)生“會(huì)做”。第二階段在學(xué)生能熟練進(jìn)行單項(xiàng)操作后，老師采用一些簡單的臨床案例進(jìn)行案例教學(xué)，初步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，重點(diǎn)是培訓(xùn)學(xué)生“為什么做”“什么時(shí)候做”。第三階段進(jìn)行臨床診療過程模擬，將多項(xiàng)臨床技能操作糅合在一個(gè)模擬案例中，綜合訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，重點(diǎn)培訓(xùn)學(xué)生“如何全面去做”。臨床技能是終身持續(xù)性訓(xùn)練，需反復(fù)練習(xí)鞏固，通過這種有針對性的、循序漸進(jìn)的培訓(xùn)方法不斷提高學(xué)生處理臨床問題的能力和水平[16-17]。

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性和實(shí)用性極強(qiáng)的學(xué)科，臨床技能培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)中的重要環(huán)節(jié)[9]。教師在進(jìn)行教學(xué)時(shí)，在教學(xué)方式上應(yīng)著重培養(yǎng)臨床技能操作能力、臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力[18-19]?；诎咐那榫澳M教學(xué)法為臨床技能課程的教學(xué)方法與教學(xué)模式的改革提供了新思路，可有效培養(yǎng)這三種能力。

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R192.9

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.020

云南省教育廳科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2022J0165）

羅寧，電子信箱：1071152885@qq.com

（2022–07–01）

（2023–01–26）