基于互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)院結(jié)算流程構(gòu)建

楊慧，鄭艷霞，黃麗霞，歐陽(yáng)超珩

基于互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)院結(jié)算流程構(gòu)建

楊慧1，鄭艷霞1，黃麗霞1，歐陽(yáng)超珩2

1.國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院財(cái)經(jīng)管理處，北京 100021；2.國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院門診部，北京 100021

隨著互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的大力推進(jìn)，人民群眾對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的接受度越來(lái)越高，需求越來(lái)越大?；ヂ?lián)網(wǎng)診療相配套的制度和流程也應(yīng)同步完善。筆者通過(guò)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)相配套的收費(fèi)、醫(yī)療票據(jù)獲取、退費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、各種支付渠道資金的對(duì)賬及財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)流程進(jìn)行梳理，對(duì)比各流程的優(yōu)劣勢(shì)，以期構(gòu)建更適合互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的結(jié)算模式，從而使互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)更順暢，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)真正落地，使人民群眾得到真正實(shí)惠。

互聯(lián)網(wǎng)診療；收費(fèi)；發(fā)票獲取；退費(fèi)；醫(yī)保結(jié)算；對(duì)賬平臺(tái)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)診療是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)生，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開(kāi)展部分常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)[1]。

1 構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)診療結(jié)算流程的意義

不同于傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式，互聯(lián)網(wǎng)診療不需要固定的空間和時(shí)間，可通過(guò)視頻或語(yǔ)音等方式遠(yuǎn)程就診和咨詢，靈活、便利、快捷，對(duì)患者、醫(yī)生、醫(yī)院等都帶來(lái)巨大而深遠(yuǎn)的影響?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療在節(jié)省大量時(shí)間和物質(zhì)成本的同時(shí)，可相對(duì)靈活地滿足患者就診需求；對(duì)醫(yī)院而言，還可突破空間限制，減少人員聚集，把門診號(hào)源和醫(yī)療資源向真正的疑難復(fù)雜病例傾斜，提高醫(yī)療資源利用率，提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[2]。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)正越來(lái)越受到醫(yī)患雙方的歡迎，且需求越來(lái)越大，已成為醫(yī)院門診不可或缺的一部分。

目前互聯(lián)網(wǎng)診療相應(yīng)配套的管理和服務(wù)還不完善，特別是在廣大患者普遍反映的收費(fèi)、醫(yī)療票據(jù)獲取、退費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷等方面急需做出改進(jìn)，才能進(jìn)一步促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的健康良性發(fā)展，為人民群眾提供更加滿意的醫(yī)療服務(wù)。筆者重點(diǎn)從互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)相配套財(cái)務(wù)收費(fèi)的角度出發(fā)，探討在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、醫(yī)療票據(jù)獲取、退費(fèi)、醫(yī)保結(jié)算、各支付渠道資金的對(duì)賬及財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)上的構(gòu)建和優(yōu)化，以期為互聯(lián)網(wǎng)診療患者提供更高效、便捷的服務(wù)，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療健康快速發(fā)展。

2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的結(jié)算流程構(gòu)建

互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)模式下，患者通過(guò)線上就診，醫(yī)生接診后通過(guò)醫(yī)生工作站開(kāi)具醫(yī)囑，傳到患者端，患者接收到開(kāi)具的醫(yī)囑項(xiàng)目進(jìn)行線上繳費(fèi)。繳費(fèi)后患者可直接到藥房取藥品，選擇在線上、線下自助預(yù)約檢查項(xiàng)目，可按預(yù)約時(shí)間到相應(yīng)科室進(jìn)行檢驗(yàn)、檢查、治療等。在這些環(huán)節(jié)中，與傳統(tǒng)的線下收費(fèi)模式完全不同，患者如何繳費(fèi)、醫(yī)院如何確認(rèn)收費(fèi)、如何對(duì)執(zhí)行項(xiàng)目在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）進(jìn)行閉環(huán)管理，需要對(duì)系統(tǒng)流程和科室操作管理流程進(jìn)行梳理和再造，以使互聯(lián)網(wǎng)診療流程更順暢高效。

2.1 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的收費(fèi)模式構(gòu)建

患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療時(shí)，無(wú)紙質(zhì)處方或檢查治療申請(qǐng)單?；颊哌M(jìn)行線上繳費(fèi)，生成繳費(fèi)訂單，信息系統(tǒng)將訂單回傳到醫(yī)技醫(yī)生端或藥房等執(zhí)行科室。區(qū)別于傳統(tǒng)窗口繳費(fèi)模式，無(wú)需蓋收費(fèi)章的紙質(zhì)申請(qǐng)單[3-4]。醫(yī)技檢查端或藥房通過(guò)信息系統(tǒng)獲取并驗(yàn)證繳費(fèi)信息。醫(yī)技檢查端或藥房需在HIS查詢繳費(fèi)記錄，只有獲取到準(zhǔn)確的繳費(fèi)信息，方可進(jìn)入發(fā)藥、預(yù)約或執(zhí)行檢查治療的階段。若未獲取繳費(fèi)信息，線上提醒患者只有繳費(fèi)成功后才可進(jìn)入發(fā)藥、預(yù)約或執(zhí)行檢查環(huán)節(jié)。具體操作流程見(jiàn)圖1。

2.2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的醫(yī)療票據(jù)獲取模式構(gòu)建

患者進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)診療，線上繳費(fèi)完成后，需要為患者提供醫(yī)療票據(jù)，以幫助患者完成醫(yī)保報(bào)銷等。對(duì)無(wú)需到醫(yī)院就診的互聯(lián)網(wǎng)診療患者，如果必須到醫(yī)院獲取醫(yī)療收據(jù)，則大大降低互聯(lián)網(wǎng)診療的便利性和滿意度。互聯(lián)網(wǎng)診療提供醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)是最理想的方式。電子票據(jù)具有成本低廉、便于獲取、易于存儲(chǔ)等優(yōu)勢(shì)，適宜于互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用場(chǎng)景[5-7]?；颊咄瓿衫U費(fèi)后，可通過(guò)短信、微信、支付寶、APP等方式獲取電子醫(yī)療票據(jù)，該票據(jù)與紙質(zhì)票據(jù)有同等效力，適用于醫(yī)保報(bào)銷、保險(xiǎn)賠付等。

2.3 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的退費(fèi)模式構(gòu)建

其他行業(yè)線上繳費(fèi)后，由于繳費(fèi)項(xiàng)目簡(jiǎn)單、涉及系統(tǒng)單一，退費(fèi)也較簡(jiǎn)便，通常按照線上退費(fèi)“原路返回”的模式進(jìn)行。但在醫(yī)療流程中，由于所交費(fèi)用涉及醫(yī)院HIS、各種檢查、檢驗(yàn)、治療、醫(yī)技及藥劑等眾多系統(tǒng)，退費(fèi)流程比較復(fù)雜，醫(yī)院一般采用線下窗口退費(fèi)模式。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)診療流程圖

2.3.1 線下人工窗口退費(fèi)流程的沿用 互聯(lián)網(wǎng)診療線上繳費(fèi)完成后，如果需要退費(fèi)，采用線下窗口人工退費(fèi)[8]。患者提出需要退費(fèi)的項(xiàng)目，收費(fèi)窗口工作人員核實(shí)已繳費(fèi)需退費(fèi)的項(xiàng)目，然后打印發(fā)票并持發(fā)票到相關(guān)執(zhí)行部門或主管部門核實(shí)確認(rèn)項(xiàng)目未執(zhí)行后，在發(fā)票上簽署同意退費(fèi)，然后到收費(fèi)窗口完成退費(fèi)，錢款等一般按照繳費(fèi)時(shí)的原有渠道退回。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)退費(fèi)大都采用這種方式。該流程系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各系統(tǒng)交互的先進(jìn)程度要求比較低，窗口與患者之間解釋比較暢通，實(shí)現(xiàn)“系統(tǒng)控制+人工核對(duì)”雙重控制，可在一定程度上規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。配合HIS費(fèi)用的閉環(huán)管理控制，采用線下人工窗口退費(fèi)對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用控制是非常有利的；但患者需要到現(xiàn)場(chǎng)辦理，增加不方便到現(xiàn)場(chǎng)患者的困難。另外互聯(lián)網(wǎng)退費(fèi)需要先打印收據(jù)和需要退費(fèi)的紙質(zhì)處方單和檢查治療單，手續(xù)煩瑣，影響患者的就診體驗(yàn)，需要院方設(shè)立綜合業(yè)務(wù)臺(tái)方便患者辦理。

2.3.2 線上直接退費(fèi)的探討 目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用手機(jī)等自助終端繳費(fèi)已十分普遍，如果延用原來(lái)線下窗口退費(fèi)的流程，對(duì)患者而言并不便捷。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于安全的考慮，未采用線上直接退費(fèi)。①線上直接退費(fèi)的難點(diǎn)：a.醫(yī)院HIS及眾多檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)完全的互聯(lián)互通[9]?；颊呤謾C(jī)端提出退費(fèi)要求，一般通過(guò)醫(yī)院的APP或其他互聯(lián)網(wǎng)程序軟件與醫(yī)院的HIS端進(jìn)行交互。這對(duì)患者手機(jī)端與醫(yī)院HIS之間、醫(yī)院HIS與眾多檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)之間的交互實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性要求較高[10]。如果達(dá)不到交互要求，線上退費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)增大。b.互聯(lián)網(wǎng)線上繳費(fèi)一般采用所有項(xiàng)目全單收費(fèi)，部分退費(fèi)操作復(fù)雜?；ヂ?lián)網(wǎng)診療患者線上繳費(fèi)一般是將醫(yī)生開(kāi)具的所有項(xiàng)目形成一個(gè)訂單，全部繳費(fèi)?；颊呱暾?qǐng)全額退費(fèi)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，如果整個(gè)訂單中的部分項(xiàng)目退費(fèi)，實(shí)際操作則比較復(fù)雜，很難通過(guò)線上申請(qǐng)直接完成線上退費(fèi)。c.患者已線下打印紙質(zhì)票據(jù)，必須將紙質(zhì)票據(jù)收回。對(duì)線下已打印紙質(zhì)票據(jù)的患者如果申請(qǐng)退費(fèi)，必須將原收據(jù)交回線下繳費(fèi)窗口方可退費(fèi)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子票據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到線上申請(qǐng)退費(fèi)時(shí)可將電子票據(jù)作廢處理，以解決交回票據(jù)的難題。②探討逐步實(shí)現(xiàn)線上直接退費(fèi)的功能：患者未打印醫(yī)療發(fā)票，整個(gè)訂單全額退費(fèi)的，可線上申請(qǐng)退費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到患者的退費(fèi)申請(qǐng)，線上推送到涉及的費(fèi)用執(zhí)行部門或主管部門，進(jìn)行線上確認(rèn)和審核，線上審核退費(fèi)通過(guò)后，將信息推送到收費(fèi)部門，收費(fèi)部門核對(duì)并確認(rèn)信息無(wú)誤后，確認(rèn)退費(fèi)，將錢款原渠道退回。這種方式既方便患者，又可規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。另外，在票據(jù)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的情況下，上線電子票據(jù)后，可解除紙質(zhì)票據(jù)已獲取影響線上退費(fèi)的限制。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)交互特別發(fā)達(dá)的時(shí)候，是否可放開(kāi)線上審核，這個(gè)有待實(shí)踐的驗(yàn)證和探討。

2.4 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的醫(yī)保結(jié)算模式探討

隨著社會(huì)保障服務(wù)的不斷深化與推進(jìn)，醫(yī)?？ǖ膽?yīng)用變得越來(lái)越頻繁。本地與異地患者醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算在線下應(yīng)用已十分廣泛。但對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，醫(yī)保的線上分解制約因素較多，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的患者很難享受醫(yī)保直接報(bào)銷。以北京地區(qū)為例，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療在線實(shí)時(shí)分解、即時(shí)結(jié)算開(kāi)通“互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”一個(gè)項(xiàng)目，按照相應(yīng)醫(yī)院等級(jí)的普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)醫(yī)保報(bào)銷政策執(zhí)行[11-12]。對(duì)參加互聯(lián)網(wǎng)診療后開(kāi)具的處方、檢查治療等后續(xù)費(fèi)用，未開(kāi)通線上直接報(bào)銷?；颊呷绾蜗硎芎罄m(xù)費(fèi)用的醫(yī)保報(bào)銷待遇，是制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣的一個(gè)重要因素，也是醫(yī)保部門急需解決的一個(gè)問(wèn)題。

目前北京大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的措施是開(kāi)具的除互聯(lián)網(wǎng)復(fù)診之外的費(fèi)用采用線下人工收費(fèi)窗口進(jìn)行醫(yī)保分解結(jié)算，這種方式雖可保證患者的報(bào)銷待遇，但卻讓互聯(lián)網(wǎng)門診的便利性大打折扣。

少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始嘗試可刷醫(yī)?？ǖ囊苿?dòng)POS機(jī)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的移動(dòng)支付[13-14]。這種方式一般用于藥品配送到家的服務(wù)，由快遞員完成。需要醫(yī)院HIS、醫(yī)保系統(tǒng)準(zhǔn)入、POS系統(tǒng)及快遞等多方協(xié)作，局限性較大，很難推廣開(kāi)來(lái)。

隨著醫(yī)保脫卡結(jié)算的推廣，實(shí)體卡受限因素解除。醫(yī)保主管部門和醫(yī)保技術(shù)部門可逐步探索“互聯(lián)網(wǎng)診療復(fù)診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”結(jié)算模式的線上直接分解，破解互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保結(jié)算的難題[15-16]。

2.5 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)下的統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)構(gòu)建

2.5.1 統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)必要性分析 由于醫(yī)保報(bào)銷需求和線下退費(fèi)的加入，無(wú)法進(jìn)行線上直接醫(yī)保報(bào)銷和線上直接退費(fèi)的互聯(lián)網(wǎng)診療患者，會(huì)選擇線下繳費(fèi)或退費(fèi)。線下繳費(fèi)中隨著手機(jī)微信、支付寶的普及，各醫(yī)院推出微信、支付寶、云閃付、自助機(jī)等多種支付方式，見(jiàn)表1。這一舉措可大大方便患者繳費(fèi)，縮減患者就醫(yī)排隊(duì)繳費(fèi)的次數(shù)及時(shí)長(zhǎng)，但同時(shí)也給財(cái)務(wù)人員的對(duì)賬帶來(lái)困難。支付渠道多、支付方式多，如何保證資金安全、資金核對(duì)便捷，需要醫(yī)院信息化建設(shè)與之配套完善，建立統(tǒng)一的集成信息化對(duì)賬系統(tǒng)是非常有必要的[17-18]。

圖2 統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)功能實(shí)現(xiàn)

表1 北京某三甲腫瘤?？漆t(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療涉及收款渠道和支付方式

2.5.2 統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)功能的實(shí)現(xiàn) 統(tǒng)一對(duì)賬平臺(tái)應(yīng)包括財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和權(quán)限控制系統(tǒng)，見(jiàn)圖2。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)是面向財(cái)務(wù)提供多渠道、多業(yè)務(wù)的對(duì)賬平臺(tái)，導(dǎo)出財(cái)務(wù)關(guān)心的多類結(jié)算報(bào)表，保證線上、線下同步處理單邊賬，簡(jiǎn)化財(cái)務(wù)工作。權(quán)限控制系統(tǒng)須設(shè)定系統(tǒng)的安全規(guī)則及角色訪問(wèn)策略，管理使用用戶與權(quán)限分配，保證平臺(tái)使用的安全性。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著信息技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)院HIS和檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)技、藥房等多系統(tǒng)互聯(lián)互通程度不斷深化，醫(yī)保支付政策和系統(tǒng)不斷更新，醫(yī)療票據(jù)管理系統(tǒng)與參保地醫(yī)保部門和保險(xiǎn)賠付部門信息不斷共享，通過(guò)基于互聯(lián)網(wǎng)診療模式下的結(jié)算模式梳理和再造，目的是方便互聯(lián)網(wǎng)診療患者在家繳費(fèi)與獲取醫(yī)療票據(jù)、退費(fèi)和醫(yī)保報(bào)銷等服務(wù)，為群眾提供便捷、高效的醫(yī)療服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)讓信息多跑路、群眾少跑路的目標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)智慧門診，促進(jìn)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生健康委, 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）等3個(gè)文件的通知[OL]. (2018–07–17)[2023–01–27]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/ s3594q/201809/c6c9dab0b00c4902a5e0561bbf0581f1.shtml.

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[12] 北京市醫(yī)療保障局. 北京市醫(yī)療保障局關(guān)于開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的通知[OL]. (2020–03–02) [2023–01–27]. http://www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/202003/ t20200305_1680977.html.

[13] 劉健, 霍莉莉, 雷凱. 基于互聯(lián)網(wǎng)診療模式的醫(yī)保結(jié)算體系研究與應(yīng)用[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué), 2020, 15(7): 39–41.

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[15] 譚挺, 陳大鵬, 雷勇, 等. 醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)量管理的實(shí)踐與探索[J]. 中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué), 2017, 12(8): 11–12, 7.

[16] 丁甜甜, 錢愛(ài)兵, 談在祥. 國(guó)內(nèi)外互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)與醫(yī)保支付政策對(duì)比分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2022, 26(9): 10–13.

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Construction of hospital settlement process based on internet diagnosis and treatment

YANG Hui, ZHENG Yanxia, HUANG Lixia, OUYANG Chaoheng

1. Financial Management Division, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China; 2. Outpatient Department, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China

With the vigorous promotion of internet diagnosis and treatment services, the people’s acceptance of internet diagnosis and treatment is getting higher and higher, and the demand is growing as well. The associated supporting system and process of internet diagnosis and treatment should also be improved simultaneously. This paper is aiming to build a more appropriate settlement model for internet diagnosis and treatment service through streamlining the according processes including charging, obtaining medical bills, refunding, medical insurance settlement, reconciliation and financial management of funds in various payment channels etc. Comparing the pros and cons of various processes, to make the internet diagnosis and treatment services go more smoothly, promote the genuine implementation of the internet diagnosis and treatment services and ensure the general public get the real benefits.

Internet diagnosis and treatment; Charges; Invoice acquisition; Refund; Medical insurance settlement; Reconciliation platform

R197

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.07.018

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院管理研究項(xiàng)目（LC2021D09）

楊慧，電子信箱：nciyhui@163.com

（2023–01–19）

（2023–01–28）