胰島素注射致皮下脂肪增生的原因及治療研究進(jìn)展*

曾 芳 綜述，崔 龍，彭映紅 審校

武警重慶總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶400061

糖尿病是一種危害極大的代謝性疾病，其發(fā)病原因與胰島素分泌的絕對(duì)缺乏、相對(duì)不足，或者胰島素抵抗、胰島素不敏感有關(guān)，以長期慢性高血糖狀態(tài)為主要特征。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國糖尿病患病率已高達(dá)12.8%[1]，其中使用胰島素治療患者更是高達(dá)30%[2]。胰島素是1型糖尿病唯一的治療藥物，同時(shí)也是2型糖尿病(T2DM)控制高血糖的重要藥物。長期胰島素注射易導(dǎo)致注射部位皮下脂肪增生。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國糖尿病患者使用胰島素注射后皮下脂肪增生的發(fā)生率為35.26%～73.4%[3]，患者對(duì)該不良反應(yīng)的知曉率低，如繼續(xù)在此增生部位注射容易引發(fā)低血糖、血糖波動(dòng)及糖化血紅蛋白水平升高等，加速患者病情進(jìn)展，從而對(duì)患者血糖管理造成不利影響[4]。因此，胰島素注射致皮下脂肪增生的治療是目前研究的重點(diǎn)。本文就胰島素注射致皮下脂肪增生的原因及治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 胰島素注射致皮下脂肪增生的原因

1.1胰島素作用因素 胰島素屬于生長因子，有促合成作用，重復(fù)在同一部位注射容易導(dǎo)致皮下脂肪增生和出現(xiàn)硬結(jié)[5]。胰島素長期刺激皮下組織會(huì)導(dǎo)致組織細(xì)胞水腫、代謝紊亂，并且藥物溶液殘留在局部組織還會(huì)產(chǎn)生化學(xué)刺激，加上注射深度不足，往往還會(huì)導(dǎo)致局部感染,引起局部血液循環(huán)障礙、結(jié)締組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量減少，膠原纖維增生，最終形成皮下硬結(jié)。

1.2患者操作不規(guī)范 患者在注射胰島素過程中未規(guī)范執(zhí)行操作流程，包括未更換注射針頭、注射時(shí)存在滲漏現(xiàn)象、未正確輪換注射部位等。

1.2.1未更換注射針頭 注射針頭為一次性醫(yī)療用品，產(chǎn)品包裝上有明確標(biāo)志，因此在使用過程中應(yīng)嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書操作。研究表明，有超過80%使用胰島素的患者沒有及時(shí)更換注射針頭[6]。重復(fù)使用注射針頭很容易導(dǎo)致針頭堵塞，影響藥物注射劑量的精準(zhǔn)性，降低治療效果；此外，沒有及時(shí)更換注射針頭還會(huì)增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)、注射部位感染率和皮下硬結(jié)發(fā)生率，給患者造成更多傷害。VARDAR等[7]研究顯示，患者及時(shí)更換注射針頭可大幅減少皮下脂肪增生(發(fā)生率降至20.3%)，如果同一注射針頭重復(fù)使用4～5次，患者皮下脂肪增生發(fā)生率將上升至75%，而同一胰島素筆芯使用完后才更換注射針頭的患者皮下脂肪增生發(fā)生率幾乎為100%。由此可見，及時(shí)更換注射針頭在提高治療效果的同時(shí)又可降低皮下脂肪增生的發(fā)生率。

1.2.2注射時(shí)存在滲漏現(xiàn)象 通常操作不規(guī)范、注射后立即拔出針頭會(huì)造成注射部位藥物滲漏、針頭處藥物滲漏等情況[5]。為了減少胰島素滲漏，患者在注射后可保持拇指完全按住注射按鈕10 s以上，使藥物在組織中充分?jǐn)U散和吸收，隨后再拔出注射針頭[8]。

1.2.3未正確輪換注射部位 胰島素注射應(yīng)當(dāng)在身體不同的注射區(qū)域內(nèi)進(jìn)行大輪換以及在同一注射區(qū)域內(nèi)進(jìn)行每次注射間的小輪換。很多患者往往沒有掌握正確的注射方法，長期在同一部位反復(fù)注射。BLANCO等[9]研究顯示，沒有正確輪換注射部位與胰島素注射致皮下脂肪增生有顯著相關(guān)性；我國的1項(xiàng)研究也同樣顯示，沒有正確輪換注射部位與胰島素注射致皮下脂肪增生獨(dú)立相關(guān)[3]。對(duì)胰島素注射部位進(jìn)行輪換，選取的注射部位與上一次注射部位的距離在1 cm以上可以減少皮下脂肪增生的發(fā)生。此外，為了降低皮下脂肪增生的發(fā)生率，護(hù)理人員需要做好健康宣教，讓患者掌握正確的胰島素注射流程。

2 治療方法

隨著胰島素使用時(shí)間的增加，糖尿病患者皮下脂肪增生發(fā)生率也隨之增加。根據(jù)皮下脂肪增生個(gè)數(shù)和范圍可將其分為輕、中、重度3個(gè)等級(jí)，輕度為增生個(gè)數(shù)為1個(gè)，直徑<10 mm；中度為增生個(gè)數(shù)為2個(gè)，直徑為10～<20 mm；重度為增生個(gè)數(shù)≥3個(gè)，直徑≥20 mm[10]。目前，胰島素注射致皮下脂肪增生以外治法為主，常用的方法包括硫酸鎂濕敷法、粗鹽熱療法、半導(dǎo)體激光療法、艾灸療法、雙柏散外敷法、香附四子散熱熨法、臨床常用藥物外敷法等。

2.1硫酸鎂濕敷法 硫酸鎂濕敷法為臨床治療各種原因?qū)е录t腫的常用方法之一，其機(jī)制是利用硫酸鎂的高滲作用起到一定的消腫效果。該方法對(duì)胰島素注射致輕度皮下脂肪增生有效，對(duì)中度及重度皮下脂肪增生效果不理想[11]。操作方法如下:用25%的硫酸鎂溶液浸泡無菌紗布，然后取出擰干，敷在增生部位表面并用保鮮膜覆蓋，將熱水袋放在上層以保持40 ℃左右的溫度，濕敷20～30 min。護(hù)理人員在使用硫酸鎂濕敷法治療前應(yīng)對(duì)患者的皮下脂肪增生情況及周圍皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估。

2.2粗鹽熱療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素注射致皮下脂肪增生是由于局部經(jīng)絡(luò)受損，氣血不暢，痰瘀內(nèi)阻而致，治療上以活血、化瘀、散結(jié)為原則[12]。粗鹽具有通經(jīng)絡(luò)、活血、化瘀等功效，熱療可加速皮下脂肪新陳代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，二者結(jié)合可有效治療皮下脂肪增生。熊桂芝等[13]對(duì)胰島素注射致皮下脂肪增生的T2DM患者采用粗鹽熱療法進(jìn)行干預(yù)，具體操作方法為：將粗鹽放入微波爐中，使用中低火加熱2 min后監(jiān)測溫度，溫度保持在40～50 ℃時(shí)治療效果最佳，采用該方法治療時(shí)要嚴(yán)密觀察患者有無燙傷、疼痛等不適，及時(shí)做好應(yīng)急處理；連續(xù)治療2周后患者皮下脂肪增生縮小，效果良好，但該方法對(duì)重度皮下脂肪增生的干預(yù)效果不佳。粗鹽熱療法有成本低、取材方便的優(yōu)點(diǎn)，適用于胰島素注射致輕中度皮下脂肪增生患者。

2.3半導(dǎo)體激光療法 激光可對(duì)人體組織產(chǎn)生刺激作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、消炎、抗感染、刺激神經(jīng)再生、擴(kuò)張血管、改善皮膚周圍血運(yùn)、加速組織修復(fù)的作用[14]。有研究采用LS-200半導(dǎo)體激光治療儀治療(最大輸出功率500 mW，照射功率200 mW，波長650 nm，照射距離30 cm，照射時(shí)間30 min)皮下血腫及硬結(jié)患者，早晚各1次，5 d為1個(gè)療程，3個(gè)療程為1個(gè)周期，治療后患者皮下血腫及硬結(jié)消散，疼痛緩解[15]。筆者所在科室將半導(dǎo)體激光療法用于胰島素注射致皮下脂肪增生患者的治療，也取得了較好的效果，該方法操作簡便，患者易于接受，適合臨床應(yīng)用與推廣。

2.4艾灸療法 艾灸具有活血行氣、消瘀散結(jié)、溫經(jīng)散寒、升陽舉陷、拔毒泄熱等功效[16]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)艾灸能提高免疫細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、紅細(xì)胞、白細(xì)胞的活性，有效改善機(jī)體代謝能力，改善局部微循環(huán)[17]。有研究對(duì)胰島素注射致皮下脂肪增生的T2DM患者采用艾灸療法治療14 d，發(fā)現(xiàn)該方法不僅能降低患者總治療費(fèi)用，而且有效率達(dá)l00%，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[18]。艾灸療法治療步驟如下：操作前囑患者清潔局部皮膚，操作時(shí)充分暴露增生部位，操作者將點(diǎn)燃的艾條對(duì)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)部位，距皮膚2～3 cm，艾灸至局部灼紅無痛感，每次治療10 min；整個(gè)治療過程中需及時(shí)取出艾灰，觀察局部皮膚有無異常，詢問患者有無不適感等。艾灸療法可作為胰島素注射致皮下脂肪增生患者院外治療的優(yōu)先選擇方法之一。

2.5雙柏散外敷法 雙柏散是由大黃(60 g)、側(cè)柏(60 g)、薄荷(30 g)、澤蘭(30 g)、黃柏(30 g)混合磨成粉后加入溫開水、蜂蜜調(diào)制而成，具有行氣止痛、活血祛瘀、消腫止血的功效[19]。有研究使用該法治療胰島素注射致皮下脂肪增生，使用1個(gè)月后評(píng)估發(fā)現(xiàn)該方法能有效縮小患者皮下脂肪增生，減輕患者不適感，減少胰島素使用劑量，降低醫(yī)療成本[20]。該方法針對(duì)性強(qiáng)、操作簡便，可提高住院患者的治療依從性。

2.6香附四子散熱熨法 基于中醫(yī)的“中和思想”，蘇娟等[21]將香附子60 g、萊菔子40 g、白芥子 40 g、吳茱萸40 g、紫蘇子40 g制成香附四子散包，用于胰島素注射致皮下脂肪增生的治療，治療方法如下：在使用前將香附四子散包加熱至40～45 ℃，熱熨于患者增生處，每天2次，每次20 min，治療10 d。采用該方法治療的有效率達(dá)90%以上，而且患者空腹血糖和餐后血糖與對(duì)照組相比明顯降低，不良反應(yīng)發(fā)生率也更低，有效縮短了患者住院天數(shù)，減少了患者醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度高。

2.7臨床常用藥物外敷法 陳江贅等[22]采用云南白藥聯(lián)合酒精外敷治療胰島素注射致皮下脂肪增生患者，使用2周后治愈率達(dá)90.2%。云南白藥的主要成分為三七，其具有抗炎、消腫、止血等作用，聯(lián)合酒精可增強(qiáng)藥物的皮膚滲透性、擴(kuò)張局部血管，從而提高皮膚對(duì)云南白藥的吸收率。閔小琴等[23]使用魚石脂膏外敷(具體治療方法：將生理鹽水20 mL、魚石脂膏5～10 g、地塞米松5 mg混合調(diào)勻后敷于增生部位,每日2次；疼痛緩解后單用魚石脂膏配合熱敷30 min)治療胰島素注射致皮下脂肪增生患者，結(jié)果顯示，該方法治療1個(gè)月后患者局部疼痛及腫脹癥狀均有明顯改善，且患者易于接受。郭桂英等[24]使用紫草油貼治療胰島素注射致皮下脂肪增生取得了較好的效果。紫草油貼是由紫草油、乳香、沒藥輔以透明敷料制成的外用貼劑，具有活血行氣、散結(jié)止痛、散淤消腫、生肌定痛的作用，對(duì)糖尿病神經(jīng)血管病變也起到一定的治療作用。

3 小 結(jié)

胰島素注射致皮下脂肪增生不僅會(huì)影響胰島素的吸收，造成患者血糖波動(dòng)，增加患者精神和心理壓力，還會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，加速糖尿病的發(fā)展。目前，胰島素注射致皮下脂肪增生的治療以外治法為主，根據(jù)皮下脂肪增生的嚴(yán)重程度選擇合適的治療方法會(huì)使治療效果更佳。對(duì)于輕度皮下脂肪增生，硫酸鎂濕敷法起到一定的效果，對(duì)于中重度皮下脂肪增生，半導(dǎo)體激光療法、艾灸療法等效果更佳。臨床治療前，護(hù)理人員除了對(duì)患者增生部位的情況及周圍皮膚狀況進(jìn)行評(píng)估外，還需考慮材料的實(shí)用性及取材的方便性，加強(qiáng)與患者的溝通，提高患者治療依從性。對(duì)于較為嚴(yán)重的增生(范圍大、部位多、嚴(yán)重影響美觀)患者，采用外治法治療效果不佳時(shí)，可考慮手術(shù)治療[25]。

雖然目前關(guān)于胰島素注射致皮下脂肪增生的臨床研究較多，但多數(shù)研究納入的樣本量不足，對(duì)未治愈的患者多未進(jìn)行追蹤隨訪。因此，為了規(guī)范治療方法，提高治愈率，仍需要更多、更大樣本量的臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)行深入探討。