老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的危險因素分析

劉 靜，張 巍，李業(yè)成

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院檢驗科，江蘇沭陽 223600；2.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院檢驗科，上海 202150；3.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬崇明醫(yī)院骨科，上海 202150

髖部骨折是創(chuàng)傷骨科的常見病、多發(fā)病，隨著老齡化社會的到來，髖部骨折的發(fā)生率逐漸升高，預(yù)計到2050年,全球65歲以上老年人將達(dá)15.55億，發(fā)生髖部骨折也將達(dá)每年626萬人[1]。常見的髖部骨折為股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頸骨折。老年患者由于基礎(chǔ)疾病多，術(shù)前存在貧血等情況，圍術(shù)期往往需要輸血治療[2]。輸血可能會增加患者心臟負(fù)荷，引起輸血反應(yīng)，傳播輸血相關(guān)疾病及增加患者住院費用。既往研究表明，老年患者髖部骨折后輸血的常見影響因素包括術(shù)前貧血情況、年齡、骨折類型、手術(shù)方式等[3]。詳細(xì)了解圍術(shù)期輸血影響因素，制訂有效的術(shù)前計劃，可降低圍術(shù)期輸血量和輸血風(fēng)險。為此，本研究綜合分析了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的危險因素，為指導(dǎo)臨床輸血和術(shù)前備血提供相關(guān)依據(jù)，確保圍術(shù)期輸血安全。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年1月至2021年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽醫(yī)院收治的420例老年(年齡≥65歲)髖部骨折患者的臨床資料。按照圍術(shù)期是否輸血分為輸血組(147例)與非輸血組(273例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT、X線檢查明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折/股骨轉(zhuǎn)子下骨折/股骨頸骨折；年齡≥65歲；接受手術(shù)治療；無慢性肝病及血液系統(tǒng)疾病等影響凝血功能的疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：髖部開放性骨折；病理性骨折；合并其他系統(tǒng)損傷；多發(fā)性骨折。

1.2方法 由2名非手術(shù)醫(yī)生詳細(xì)記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、髖部骨密度、術(shù)前血紅蛋白(Hb)、術(shù)前清蛋白(ALB)、術(shù)前血小板計數(shù)(PLT)、術(shù)前凝血酶原時間(PT)、術(shù)前活化部分凝血活酶時間(APTT)、合并疾病、術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物、外傷機(jī)制、骨折類型、骨折部位、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、外傷至手術(shù)時間、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、輸血量。分析患者的一般情況，并分析納入的臨床指標(biāo)對患者圍術(shù)期輸血的影響。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 420例老年髖部骨折患者中輸血者占35%(147/420)，術(shù)前輸血者3例，占總輸血者的2.0%；紅細(xì)胞輸注量為(3.0±1.5)U，血漿輸注量為(2.5±1.5)U。147例輸血的老年髖部骨折患者中股骨頸骨折30例(20.4%)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折89例(60.5%)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折28例(19.0%)。273例非輸血的老年髖部骨折患者中股骨頸骨折51例(18.7%)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折201例(73.6%)，股骨轉(zhuǎn)子下骨折21例(7.7%)。

2.2老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、BMI、術(shù)前Hb、術(shù)前PT、術(shù)前APTT、合并糖尿病患者比例、骨折類型、骨折部位、ASA分級、外傷至手術(shù)時間、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量在輸血組與非輸血組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物患者比例、髖部骨密度、術(shù)前PLT、術(shù)前ALB、外傷機(jī)制、麻醉方式，以及合并高血壓、慢性肺疾病、心臟病、腦梗死的患者比例比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的單因素分析結(jié)果[n(%)或

續(xù)表1 老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的單因素分析結(jié)果[n(%)或

2.3老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡≥80歲、女性、 低BMI、 術(shù)前低水平Hb、不穩(wěn)定性骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折、ASA分級≥Ⅲ級、股骨轉(zhuǎn)子下骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、術(shù)中出血量多、術(shù)后引流量多是老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

圍術(shù)期輸血可顯著下調(diào)機(jī)體免疫系統(tǒng)的應(yīng)答作用，導(dǎo)致其對各種血細(xì)胞或血漿抗原的低反應(yīng)性和同種異體免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答下降后會使圍術(shù)期切口感染率、泌尿系統(tǒng)及肺部感染率增加[4]。圍術(shù)期輸血還可導(dǎo)致輸血反應(yīng)，延長住院時間，增加住院費用，增加死亡率[5]。臨床醫(yī)師提前了解患者輸血相關(guān)危險因素有助于提前做好術(shù)前規(guī)劃和術(shù)前備血，從而降低輸血反應(yīng)發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率。

在本研究中，老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血率為35%。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥80歲、女性、 低BMI、 術(shù)前低水平Hb、不穩(wěn)定性骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折、ASA分級≥Ⅲ級、股骨轉(zhuǎn)子下骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、術(shù)中出血量多、術(shù)后引流量多是老年髖部骨折患者圍術(shù)期輸血的獨立危險因素(P<0.05)。DESAI等[6]研究認(rèn)為，老年女性、合并糖尿病、ASA分級≥Ⅲ級是輸血的相關(guān)危險因素(P<0.05)。SWAIN等[7]研究認(rèn)為，年齡≥80歲的股骨頸骨折患者圍術(shù)期輸血率明顯高于年齡<80歲的患者，并且輸血率與老年患者術(shù)前Hb水平有關(guān)，這也與本研究結(jié)果類似。本研究中，輸血患者術(shù)前Hb水平為(105.5±15.3)g/L，非輸血患者術(shù)前Hb水平為(111.3±11.4)g/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；ADUNSKY等[8]研究認(rèn)為，髖部骨折患者術(shù)前Hb低于120 g/L，圍術(shù)期輸血風(fēng)險增加5倍。因此，對于術(shù)前貧血者應(yīng)積極調(diào)理，盡量將Hb水平調(diào)整至較高的水平。ASA分級和高齡影響患者輸血的機(jī)制目前尚不清楚，考慮可能與術(shù)前合并疾病、術(shù)前抗凝劑使用、凝血功能障礙、代償功能障礙等有關(guān)。此外，老年髖部骨折患者術(shù)前低BMI也是導(dǎo)致圍術(shù)期輸血的因素之一，這可能與BMI較低的患者自身血容量較低，營養(yǎng)相對較差有關(guān)，而高BMI的患者自身血容量較高。ADERINTO等[9]研究認(rèn)為，當(dāng)BMI≤18.5 kg/m2時患者圍術(shù)期輸血的風(fēng)險顯著升高(P<0.05)，與本研究結(jié)果類似。

骨折類型越復(fù)雜，骨折斷端周圍組織損傷越嚴(yán)重，失血越多。老年髖部骨折中不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子下骨折采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的患者圍術(shù)期更需要輸血治療。DESAI等[6]的研究認(rèn)為,股骨轉(zhuǎn)子下骨折患者的輸血風(fēng)險較股骨頸骨折患者高4倍，不同手術(shù)方式、不同植入物也會影響輸血，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子下骨折時患者輸血風(fēng)險較采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的患者明顯升高。SMITH等[10]研究認(rèn)為,股骨轉(zhuǎn)子下、轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折隨著手術(shù)時間的延長，術(shù)中出血量也會相應(yīng)增加。HUANG等[11]研究認(rèn)為，手術(shù)時間>85 min會增加輸血風(fēng)險。同時手術(shù)時間延長可能與手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定方式等因素也有關(guān)。

綜上所述，高齡女性、術(shù)前低BMI、術(shù)前合并貧血、ASA分級≥Ⅲ級的髖部骨折患者圍術(shù)期輸血風(fēng)險較高。對于不穩(wěn)定的髖部骨折，尤其是股骨轉(zhuǎn)子下骨折采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定可使圍術(shù)期輸血風(fēng)險增加。術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的增多也會使圍術(shù)期輸血風(fēng)險增加。因此，在老年髖部骨折患者圍術(shù)期應(yīng)盡量規(guī)避上述輸血危險因素，降低輸血量及輸血風(fēng)險。