上海市標準化殘疾人輔助器具服務社建設現(xiàn)狀調查

唐瑞瑞，胡龍軍，徐桔密，楊 喆，孫 梅，陳 剛，呂 軍

1 復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海，200040；2同濟大學附屬第十人民醫(yī)院，上海，200072； 3 上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海，200233；4上海市殘疾人輔助器具資源中心，上海，200030；5復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200030

《世界殘疾報告》指出，全球超過15%的人口具有不同程度的殘疾[1]。我國有 8500 萬殘疾人，逾 1/3 對輔助器具(以下簡稱“輔具”)有迫切需求[2]。輔具作為殘疾人融入社會的重要工具[3]，能讓殘疾人過上更有尊嚴的生活[4]。為規(guī)范輔具康復事業(yè)的發(fā)展，中國殘聯(lián)制定了《輔助器具服務中心建設基本標準》，發(fā)布了《關于加強殘疾人輔助器具服務機構規(guī)范化建設的意見》(殘聯(lián)〔2011〕199 號)。2021年，中國殘聯(lián)、教育部、民政部等聯(lián)合印發(fā)《“十四五”殘疾人康復服務實施方案》，提出要著力提升殘疾人輔具機構規(guī)范建設水平，完善服務標準、規(guī)范和服務功能。標準化建設是推進康復輔具生產配置機構規(guī)范化管理的基礎[5]，也是提升康復輔具品質、促進康復工作科學發(fā)展的重要手段。

上海市是我國最先步入老齡化的城市，殘障人群輔具服務需求迫切[6-7]。2016年，上海市人民政府關于印發(fā)《上海市基本公共服務體系“十三五”規(guī)劃》的通知明確提出“建設 100 家標準化街鎮(zhèn)殘疾人輔助器具服務社”。2021年，上海市人民政府辦公廳印發(fā)的《上海市殘疾人事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》提出“街鎮(zhèn)、居(村)殘疾人服務機構設施覆蓋率不少于95%”，對基層輔具服務機構標準化建設提出了更高的要求。目前國內外在輔具產品、輔具適配及康復機構規(guī)范等方面開展了系列相關標準化研究，總體上看發(fā)展中國家在殘疾人輔具領域的研究較少[8]，研究范圍相對寬泛，缺乏針對性。同時因輔具機構標準化受經(jīng)濟水平、地域政策、文化等因素影響[9]，標準指導性欠缺、標準不適用，輔具服務質量參差不齊、發(fā)展不平衡和不充分等問題仍較突出。本研究擬通過上海市輔具服務社標準化建設現(xiàn)況分析，明確標準化工作的難點和差距，充分發(fā)揮標準“樹標桿”及“劃底線”作用，以期推動殘疾人輔具服務社標準化有序開展，提升輔具康復服務水平和殘疾人滿意度及獲得感。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

根據(jù)上海市殘疾人輔具服務社類型(獨立型輔具服務社、醫(yī)院結合型服務社、居民社區(qū)型服務社、綜合型服務社)及標準化輔助器具服務社驗收調研資料(截至2020年9月)，選取7家服務社開展典型案例分析。根據(jù)“信息飽和”原則，訪談35位關鍵知情人，知情人包括高校殘疾問題研究人員3名(研究機構)、上海市輔具資源中心及上海市殘疾人聯(lián)合會人員6名(輔具服務管理機構)、輔具適配一線服務人員8名(服務提供方)、殘疾人18名(服務對象)。采用半結構訪談形式，訪談內容圍繞輔具服務社標準化創(chuàng)建存在的問題、原因、服務效果反饋和建議等，將訪談錄音、記錄文本、驗收報告等整理后進行現(xiàn)況分析。

1.2 研究方法

1.2.1 Nvivo質性分析。Nvivo 11.0是以扎根理論為方法論框架[10]，通過實施定性分析技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)的組織、分析和分享，最終形成概念性的質性分析方法，在國際上應用比較廣泛[11]。本研究將訪談獲取的資料導入，按照開放式編碼、軸心式編碼和選擇式編碼的順序對資料進行整理和歸納，將確定內容所屬節(jié)點放在樹狀節(jié)點下，不屬于任何節(jié)點的內容標記為自由節(jié)點。

1.2.2 魚骨圖分析法。魚骨圖分析法是針對各類不同的問題，系統(tǒng)分析導致問題的直接或者間接原因，簡捷實用、比較直觀[12]。通過該方法梳理服務人員、服務設施、服務質量、服務滿意度及標準規(guī)范五個節(jié)點存在的問題及原因，歸類明確其從屬關系，找出關鍵原因。

2 結果

2.1 上海市標準化輔具服務社基本情況

截至2020年，街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))輔具服務社數(shù)量已達到239家，根據(jù)上海市標準化輔具服務社評估細則，總體上看，各輔具服務社組織管理均已納入服務社年度規(guī)劃和考核，但存在部分機構管理制度滯后；資金保障方面，輔具經(jīng)費從年度區(qū)(縣)輔具適配任務數(shù)的輔具適配金額中列支，示范型和標準化服務社創(chuàng)建所需輔具樣品經(jīng)費由市輔具資源中心承擔；人員配備上，全市輔具服務社人員配備平均不足3人；硬件方面，服務社平均面積115平方米，示范型和標準化輔具服務社樣品包含肢體、視力、聽力、智力、生活、信息和康復等7類，近四成的服務社評估區(qū)和體驗區(qū)不全；各輔具服務社均具備管理制度和崗位職責，開展了租賃、宣傳和需求調查等常規(guī)輔具服務。見表1。

表1 上海市街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))標準化殘疾人輔助器具服務社評估細則

2.2 輔具服務社典型案例分析

典型案例分析結果顯示，上海市殘疾人輔具服務社面積最大的為郊區(qū)某街鎮(zhèn)輔具服務社，為300平方米，最小的為市區(qū)某服務社，面積25平方米。輔具展示數(shù)量平均為114件，其中3家輔具服務社無展示區(qū)或評估區(qū)，服務社專職工作人員多為1或2名，本科占41.67%，?？普?5%。在培訓方面，主要以康復協(xié)調員和輔助技術工程師培訓為主，部分人員具有社工資格證。依據(jù)《上海市街鎮(zhèn)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))標準化殘疾人輔助器具服務社評估細則》，對上海市輔具服務社的組織管理、經(jīng)費保障、人員配備、硬件設施及服務內容開展綜合考評，服務社綜合評分最高為92分，最低為62分。見表2。

表2 輔具服務社綜合評分

將訪談資料導入質性分析軟件Nvivo 11.0，結合2020年上海市標準型街鎮(zhèn)輔具服務社驗收報告，經(jīng)論證、分類及歸納，最終構建了5個樹狀節(jié)點，即服務人員、服務設施、服務質量、服務滿意度及標準管理規(guī)范。樹節(jié)點涵蓋了19個子節(jié)點，其中機構人力參考點數(shù)為69，包括服務人員的工作量、流動性，人力素質和待遇4個子節(jié)點；服務硬件參考點數(shù)為115，包括房屋面積、輔具展示、功能體驗區(qū)以及輔具數(shù)量。服務質量參考點數(shù)為62，包括輔具安全性、服務適配流程及項目數(shù)量。滿意度參考點數(shù)為53。標準規(guī)范的參考點數(shù)為42，包括管理制度、檔案管理以及評價標準。見表3。

表3 訪談材料節(jié)點來源數(shù)及參考點數(shù)

2.3 輔具服務標準化建設問題分析

輔具服務社人力與標準存在差距，主要表現(xiàn)在人員學歷低、資質欠缺、流動性大及輔具適配人員不足，與工作待遇低、人才培養(yǎng)周期長、崗位不匹配等有關；機構硬件因經(jīng)濟發(fā)展和地理位置的差異性，服務社規(guī)模差別較大，部分服務社機構面積小，功能區(qū)不全、設備陳舊，輔具無展示區(qū)，造成倉庫輔具堆放，保養(yǎng)不當，輔具資源利用率不高。有部分服務社的輔具數(shù)量和類型不足，輔具個性化較低，無法滿足殘疾人的適配需求。服務質量方面主要存在項目種類少、輔具安全隱患、輔具申請、適配、追蹤維修和回收等流程銜接不夠流暢，專業(yè)適配人員不足導致服務的安全性較低。標準規(guī)范滯后、評價細則缺失，可操作性、要求模糊導致指導性不強，制度落實不足；在服務滿意度不高主要表現(xiàn)在輔具選擇的范圍有限，輔具申請困難等，原因包括殘疾人上網(wǎng)困難，行動不便、信息閉塞，對部分項目開展不知情等。見圖1。

圖1 輔具服務社標準化建設問題及原因分析

3 討論

3.1 服務社硬件問題較突出

Nvivo質性分析顯示參考點數(shù)最高的為服務硬件，輔具展示和功能區(qū)問題的參考點數(shù)分別為49和31，硬件條件的限制影響了輔具適配服務的開展。輔具服務的可獲得性與殘疾人期望還存在較大的差距，殘疾人需求與供給不足存在矛盾是由一系列社會、人口和結構因素造成[13]，具有一定的地域特點，需結合經(jīng)濟水平和殘疾人口數(shù)量制定個性化的服務供給方案。面對上海市區(qū)房屋供求關系緊張，輔具服務社房屋申請困難的困境，輔具主管部門應探索多元化的康復輔具配置模式[14]，完善互聯(lián)網(wǎng)+輔具、一站式全程輔具配置、個性化上門式輔具配置等流程規(guī)范，打通各個殘疾人服務機構的合作機制，本著開放性、市場化、信息化、協(xié)同性的原則，設置輔具準入標準，評價標準，與優(yōu)秀輔具企業(yè)開展長期合作，保障輔具資源的穩(wěn)定供給。積極拓展輔具服務區(qū)域，加強殘疾人輔具服務機構的資源共享，推進輔具產品進社區(qū)、殘疾人福利機構、養(yǎng)老、康復機構等場所，開展物理空間就近合作和輔具資源整合，提高輔具使用效率。

3.2 服務社專業(yè)人員不足，人員資質有待進一步提高

上海市輔具服務社平均人數(shù)不足3人，未達到標準化服務社人員配備標準，服務人員參考點數(shù)為69，僅次于服務硬件。專業(yè)人員素質不高，人員斷層、流動性大等問題仍較突出，這與國內學者的研究結論具有一致性[15]。有學者認為影響輔具服務質量的首要因素是輔具服務從業(yè)者的資質，技術人員的缺乏影響了服務的專業(yè)性[16]，在人員職業(yè)培養(yǎng)和多學科合作方面存在欠缺[17]，無法滿足日益增長的康復需求[18]。目前我國開展了輔助技術崗位工程師(肢體方向)能力認證，但覆蓋面還有待提高。一項針對318家美國輔具認證機構的調查中顯示，30%的服務提供者認為服務人員缺乏教育和培訓，應加強專業(yè)課程、職前和在職培訓，并制定標準以支持公共政策決策[19]。上海市應該借鑒部分發(fā)達國家經(jīng)驗，鼓勵一線輔具服務人員在職學習和進修，與企業(yè)、學校、研究機構、康復醫(yī)療機構的開展合作，持續(xù)強化理論和實操職業(yè)訓練，為技術人員提供成長的平臺，引入薪酬激勵機制，建立與康復輔具產業(yè)發(fā)展相匹配的標準化人才隊伍。

3.3 街鎮(zhèn)標準化輔具服務有待進一步推進

目前我國各省市均建立了殘疾人輔具中心，但區(qū)縣級輔具服務機構建設亟待完善。上海、遼寧區(qū)縣輔具機構覆蓋率走在全國前列，在2015年上海已達到 100%，遼寧超過90%，北京為50%，廣東為50.42%，中西部地區(qū)較低，覆蓋率不足20%[2]。目前上海市、區(qū)、街鎮(zhèn)殘疾人輔具服務機構超過260家，街道輔具服務社發(fā)展平穩(wěn)，街鎮(zhèn)標準化輔具服務社增至55家，但這與《上海市基本公共服務體系“十三五”規(guī)劃》中“建設 100 家標準化街鎮(zhèn)殘疾人輔具服務社”目標還存在差距，基層輔具服務機構標準化建設工作亟待推進。需按照輔助器具服務機構標準體系建設的內在要求，結合各街鎮(zhèn)服務社特點、功能定位及發(fā)展趨勢，分批分階段創(chuàng)建，挖掘服務社提升空間，鼓勵行業(yè)標準和地方標準的研制和發(fā)布，健全輔具服務機構標準體系，進一步促進殘疾人輔具康復事業(yè)健康有序發(fā)展。