繆希雍化裁竹葉石膏湯法臨證經(jīng)驗(yàn)探析

陳倩清 王蕾

基金項(xiàng)目：

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究一般項(xiàng)目（16YJC870016，基于R語(yǔ)言數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)下中醫(yī)醫(yī)案類古籍文獻(xiàn)的研究）。

作者簡(jiǎn)介：陳倩清（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)各家學(xué)說(shuō)。E-mail：1104451063@qq.com

通信作者：王蕾（1980—），女，漢族，博士，副教授、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)各家學(xué)說(shuō)。E-mail：wangll_doc@126.com

【摘? 要】

繆希雍外感病論治重視陽(yáng)明，認(rèn)為“三陽(yáng)證中，往往多帶陽(yáng)明”，化裁竹葉石膏湯，石膏為君，配以知母、麥冬，用藥寒涼速解陽(yáng)明邪熱之余不忘處處顧及脾胃、固護(hù)津液；同時(shí)，加減配伍以治陽(yáng)毒發(fā)斑、瘧疾、痧疹，宗仲景之法而不拘泥古方，靈活變通，隨證加減。

【關(guān)鍵詞】

竹葉石膏湯；繆希雍；陽(yáng)明熱證；臨證經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）24-0106-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324020

An Analysis of Miao Xiyongs Clinical Experience of Law of Zhuye Shigao Decoction

CHEN Qianqing? WANG Lei*

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China

Abstract：

Miao Xiyongs treatment of exogenous diseases attaches importance to Yangming， and thinks that “Yang-Ming syndrome is often accompanied by Yang-Ming syndrome”. He cuts Zhuye Shigao decoction， gypsum is the monarch， and Anemarrhena asphodeloides and Ophiopogon japonicus are used. While taking cold and cooling medicine to quickly relieve Yang-Mings pathogenic heat， he does not forget to take care of spleen and stomach everywhere and protect body fluid. At the same time， the combination of addition and subtraction can be used to treat yang toxic spots， malaria and rash， and the method of Zhongjing is adopted instead of sticking to the ancient prescription. It is flexible and can be modified according to the syndrome.

Keywords：

Zhuye Shigao Decoction；Miao Xiyong；Yangming Heat Syndrome；Clinical Experience

繆希雍（1546—1627）字仲淳，一作仲醇，號(hào)慕臺(tái)，海虞（今江蘇省常熟虞山）人，善搜集醫(yī)方，精求藥道，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)獨(dú)樹(shù)一幟，不囿前人之說(shuō)而靈活變通，用藥寒涼而處處顧及脾胃、固護(hù)津液。其脾陰學(xué)說(shuō)、內(nèi)虛暗風(fēng)說(shuō)、論治氣血等的學(xué)說(shuō)被廣泛應(yīng)用于臨床，在外感病的論治方面提出“凡邪氣之入，必從口鼻”［1］11，對(duì)后世溫病學(xué)說(shuō)的形成發(fā)展影響深遠(yuǎn)。其強(qiáng)調(diào)外感熱病“三陽(yáng)證中，往往多帶陽(yáng)明”［1］11，故治療獨(dú)重陽(yáng)明，主方竹葉石膏湯。本文擬從其醫(yī)論系統(tǒng)梳理該方臨證應(yīng)用特色，突顯繆希雍化裁應(yīng)用經(jīng)方的臨證經(jīng)驗(yàn)。

1? 不拘古方? 清瀉柔潤(rùn)

仲景之竹葉石膏湯，組方：竹葉、石膏、人參、麥冬、半夏、甘草、粳米?！夺t(yī)宗金鑒》稱其“以大寒之劑，易為清補(bǔ)之方”［2］，乃治“傷寒解后，虛羸少氣，余熱未盡，氣逆欲吐者”［3］106，成無(wú)己《注解傷寒論》論曰：“傷寒解后，津液不足而虛羸，余熱未盡，熱則傷氣，故少氣，氣逆欲吐，與竹葉石膏湯，調(diào)胃散熱?！保?］180全方清補(bǔ)并施，既清余熱，又益氣養(yǎng)陰生津補(bǔ)其津液不足、虛羸之證，故陳修園稱其乃“善后第一治法”?？娤Ｓ簱?jù)臨證實(shí)踐去方中半夏、人參，仍取白虎湯宣解氣分熱盛，治陽(yáng)明邪熱熾盛，將善后調(diào)理清補(bǔ)之劑，易為逐陽(yáng)明熱邪清潤(rùn)之方，體現(xiàn)其臨床診治處處顧及脾胃、顧護(hù)津液的思想。

繆希雍認(rèn)為仲景方成方于東漢，距明代已逾千年，且仲景所處河南與今之江蘇，兩地南北地勢(shì)、氣候皆不同，人的體質(zhì)也隨之改變，因而遣藥制方應(yīng)有所化裁，故其應(yīng)用竹葉石膏湯治陽(yáng)明熱證時(shí)去半夏、人參，增入知母，取意“白虎湯”。半夏辛苦溫而燥，繆希雍言其“得乎天之燥氣”［5］374，血家、渴家、汗家禁之。陽(yáng)明證見(jiàn)口渴、咽干、煩躁、嘔或干嘔，乃邪熱熾盛損傷津液所致，若愈投辛苦溫性燥之味則愈傷津液，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》亦言：“類皆陰虛肺熱津液不足之候，誤服此藥，愈損津液，則肺家愈燥，陰氣愈虛，膿痰愈結(jié)，必致聲啞而死?！保?］374人參，大補(bǔ)五臟元?dú)?。?yáng)明證者，胃家實(shí)，邪熱熾盛之候?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“無(wú)盛盛，無(wú)虛虛，而遺人天殃，無(wú)致邪，無(wú)失正，絕人長(zhǎng)命。”［6］307繆希雍承其說(shuō)，曰：“邪猶未盡，勿輕補(bǔ)益。犯之者，是謂實(shí)實(shí)?！保?］23若此時(shí)妄投人參，則犯實(shí)實(shí)之戒，且“傷寒始作，形證未定而邪熱方熾，若誤投之，鮮克免者”［5］204。對(duì)于仲景竹葉石膏湯的加減運(yùn)用，繆希雍可謂不拘泥于古，以臨證為要?jiǎng)?wù)，靈活變通，正如其所言：“非違仲景也，實(shí)師其意，變而通之，以從時(shí)也。如是則法不終窮矣?！保?］5

2? 守正經(jīng)方? 隨證變通

繆希雍臨床使用之竹葉石膏湯乃白虎湯加麥冬、竹葉而成。方中藥物入足陽(yáng)明胃經(jīng)、手太陰肺經(jīng)者多數(shù)?？娤Ｓ赫J(rèn)為“手陽(yáng)明經(jīng)屬大腸，與肺為表里，同開(kāi)竅于鼻；足陽(yáng)明經(jīng)屬胃，與脾為表里，同開(kāi)竅于口”［1］13，因此“邪氣之入，必從口鼻，故兼陽(yáng)明者獨(dú)多”［1］11，且“邪在三陽(yáng)，法宜速逐，遲則胃爛發(fā)斑……邪熱熾者，令陰水枯渴，于法不治矣。此治之后時(shí)之過(guò)也”［1］11。故以竹葉石膏湯急解其表，清瀉中上二焦氣分熱邪。

繆氏竹葉石膏湯以石膏為君藥，入足陽(yáng)明、手太陰經(jīng)，散陽(yáng)明邪熱、降手太陰痰熱，“解實(shí)熱，祛暑氣，散邪熱，止渴、除煩之要藥”［5］162。誠(chéng)如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》載：“石膏稟金水之正，得天地至清至寒之氣，故其味辛甘，其氣大寒而無(wú)毒。”［5］160《素問(wèn)·至真要大論》曰：“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘?！保?］348石膏“辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘則能除大熱……解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣，喘息咽熱者，以諸病皆由足陽(yáng)明胃經(jīng)邪熱熾盛所致”［5］160。與竹葉配伍，取其歸肺胃二經(jīng)，繆氏言其“稟陰氣以生”，取其辛寒能降之性以散陽(yáng)明熱結(jié)，消痰止咳降逆，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“仲景治傷寒發(fā)熱大渴，有竹葉石膏湯，無(wú)非假其辛寒散陽(yáng)明之邪熱也?！保?］481麥冬味甘氣平、微寒，《本草從新》言其“微寒潤(rùn)肺，清心瀉熱，除煩，化痰行水，生津止嗽”［7］。繆希雍亦云：“（麥冬）在天則稟春陽(yáng)生生之氣，在地則正感清和稼穡之甘”［5］222，入足陽(yáng)明經(jīng)為“實(shí)陽(yáng)明之正藥”［5］222，善治陽(yáng)明之熱而解渴止嘔，取其甘寒之性，“以其清和微寒而平緩，故能散熱結(jié)而下逆氣”［5］222。知母清熱止渴滋肺金，“苦寒至陰之性，煩熱得之即解，故療傷寒，久瘧煩熱，及脅下邪氣”［5］285。甘草“正稟土中沖和之陽(yáng)氣以生”［5］207，取其味甘能緩中之性，調(diào)和諸藥，顧護(hù)脾胃。

3? 辨治傷寒? 法活方圓

3.1? 陽(yáng)明熱證? 繆希雍辨治傷寒病證獨(dú)重陽(yáng)明。此說(shuō)遙承《內(nèi)經(jīng)》，如《素問(wèn)·血?dú)庑沃尽菲d“陽(yáng)明常多氣多血”［6］105，又《素問(wèn)·五臟別論》載：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣?！保?］53故陽(yáng)明乃后天之本，氣血津液生化之源，陽(yáng)明熱盛則易損津液。繆希雍見(jiàn)傷寒病證多兼口渴、咽干，煩躁陽(yáng)明津傷證，且“探其舌本，必從喉嚨內(nèi)干出于外，多兼煩躁”［1］5?！吨T病源候論》曰“陰氣少，陽(yáng)氣勝，故熱而煩滿也”［8］179，又“傷寒毒氣攻胃，故煩悶”［8］180。故以竹葉石膏湯急解其表，截其病勢(shì)，以防邪熱熾盛令陰液枯竭。

繆希雍辨治陽(yáng)明主證“不大便，自汗，潮熱，口渴，咽干，鼻干，嘔或干嘔，目眴眴不得眠，畏人聲，畏木聲，畏火，不惡寒，反惡熱，或先惡寒，不久旋發(fā)熱，甚則譫語(yǔ)，狂亂，循衣摸床，脈洪大而長(zhǎng)”［1］6，常以竹葉石膏湯急解其表，且生石膏用量極大。以“于潤(rùn)父夫人患傷寒陽(yáng)明案”為例，患者晝夜服石膏量達(dá)465g。指明病重則藥應(yīng)亦重，若病重藥輕，則無(wú)濟(jì)于事。誠(chéng)如其所言：“虜荊非六十萬(wàn)人不可，李信二十萬(wàn)則奔還矣?！保?］13繆希雍嘗謂服竹葉石膏湯“斯時(shí)投藥，五鼓瘥；天明投藥，朝餐瘥?！保?］13于辨治“章衡陽(yáng)銓部患陽(yáng)明熱病”癥見(jiàn)頭痛、壯熱、渴甚且嘔、鼻干燥、不得眠、脈洪大而實(shí)，癥見(jiàn)吐甚，則棄葛根湯而用大劑竹葉石膏湯。

此外，陽(yáng)明病心下硬滿者，《傷寒論》曰：“傷寒嘔多，雖有陽(yáng)明證，不可攻之。陽(yáng)明病心下硬滿者，不可攻之?！保?］71繆希雍仍予竹葉石膏湯，加栝蔞、桔梗、黃連，因邪未入里，當(dāng)慎用下法。

3.2? 太陽(yáng)中暍? 《傷寒論》載：“太陽(yáng)中熱者，暍是也。其人汗出惡寒，身熱而渴也……發(fā)熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細(xì)芤遲，小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開(kāi)，前板齒燥?！保?］24成無(wú)己釋曰：“此則表里俱病者也。發(fā)熱惡寒，身重疼痛者，表中暍也；脈弦細(xì)芤遲者，中暑脈虛也；小便已，灑灑然毛聳，手足逆冷者，太陽(yáng)經(jīng)氣不足也；小有勞，身即熱者，謂勞動(dòng)者陽(yáng)，而暍即發(fā)也；口開(kāi)，前板齒燥者，里有熱也。”［4］53繆希雍認(rèn)為“凡病暑之人，其氣必虛”［5］88，則用人參白虎湯以治太陽(yáng)病中暍，解表里之熱，兼補(bǔ)其氣。然人參“惟不利于肺家有熱”［5］204，故肺中火熱者，用竹葉石膏湯。

3.3? 陽(yáng)毒發(fā)斑? 冬傷于寒，感而不即發(fā)者，“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈　Ｊ畈≌?，熱極重于溫也”［3］18?？娤Ｓ禾岢觯憾焖苤?，春變溫病，癥見(jiàn)發(fā)熱頭痛、渴或不渴；夏變熱病，而邪氣更烈，表證相同而程度更甚，故其投以白虎湯、竹葉石膏湯，以辛甘苦寒之品速解表邪，以防邪熱熾盛使津液耗竭。有太陽(yáng)證者加羌活；有少陽(yáng)證者加柴胡、黃芩；如發(fā)斑者加玄參、梔子、桔梗、牛蒡子、連翹、大青葉、小青葉、青黛，大劑與之。

3.4? 三陰病證? 繆希雍言三陰病證有二，一者從無(wú)陽(yáng)邪表證，乃元?dú)馑靥撝?，或處極北高寒之地者，受寒邪直中陰經(jīng)所得，應(yīng)與大劑附子、人參、肉桂、干姜，以溫補(bǔ)接其陽(yáng)。另一者為病發(fā)于陽(yáng)、解表不時(shí)邪熱傳里所致，雖為陰分，但病亦屬于熱。糞結(jié)、腹?jié)M不可按、燥糞協(xié)熱下利者，皆用下法。若“邪雖入里，糞猶未結(jié)，宜清其熱，渴者用白虎湯、竹葉石膏湯”［1］10。

4? 辨識(shí)急癥? 遵經(jīng)遣藥

4.1? 瘧疾? 繆希雍基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夏傷于暑，秋必痎瘧”［6］24，提出瘧疾乃“中氣不足，脾胃虛弱，暑邪乘虛客之而作”［5］93，法當(dāng)“必先清暑益氣，調(diào)理脾胃為主”［5］93，并隨所見(jiàn)之癥，分臟腑手足六經(jīng)論治。陽(yáng)明經(jīng)瘧，癥見(jiàn)發(fā)熱、頭疼、鼻干、口渴、惡心、不眠，甚則煩躁、畏人聲，投以大劑竹葉石膏湯。瘧初發(fā)，無(wú)汗或汗少不嘔者，加干葛；嘔多者去竹葉，加竹茹、橘紅；痰多者加貝母、橘紅或加天花粉、橘紅、竹瀝；汗多者加人參、白術(shù)；惡寒甚、指爪色黯或發(fā)于秋末冬初又兼惡寒者，加桂枝；頭痛、骨痛者，屬太陽(yáng)陽(yáng)明，加羌活；久不解者，屬氣虛，加人參、生姜皮。后于下午服理脾健胃藥以健脾開(kāi)胃兼消痰。

如“治沈少卿中丞病瘧憊甚案”。書(shū)三方作五劑、一日夜服盡，次早瘧止。先二劑竹葉石膏湯加桂枝大劑與之，用以清暑，治其渴而多汗之癥；次用二劑橘紅、白豆蔻、白扁豆、白術(shù)、茯苓、烏梅、山楂、麥芽、谷芽健脾去積滯；最后以人參、生姜皮各一兩，水煎，露一宿，五更溫服，盡劑而效。

4.2? 痧疹? 繆希雍認(rèn)為痧疹由手太陰肺、足陽(yáng)明胃二經(jīng)之火熱而發(fā)，癥見(jiàn)多嘔、多咳嗽、多嚏、多泄瀉、多痰熱煩悶、甚則躁亂、咽痛、唇焦神昏，“治法當(dāng)以清涼發(fā)散為主。藥用辛寒、甘寒、苦寒以升發(fā)之。惟忌酸斂，最宜辛散”［1］98，且中病即止，切勿太過(guò)。癥多嘔、咳嗽、多泄、多喘者，慎勿投酸斂收澀之品止嘔、止嗽、止瀉、定喘，惟當(dāng)治手太陰、足陽(yáng)明邪熱之本，不必隨證施治。邪熱得解，則諸證自愈。對(duì)于痧疹多喘者，惟以竹葉石膏湯加西河柳、玄參、薄荷，大劑予之。

如“治賀知忍少子病痧疹極重案”。用石膏45g，知母15g，麥冬30g，竹葉70片，西河柳30g，玄參9g，貝母9g，2劑則痧疹盡現(xiàn)，遍身赤紅，4劑則痧疹消散矣。然痧疹雖盡出，煩躁仍未止，再投以石膏90g，知母30g，麥冬90g，竹葉200片，西河柳30g，黃芩15g，黃連15g，黃柏15g，濃煎服之，則煩躁止而病愈。

5? 小結(jié)

繆希雍治學(xué)以實(shí)用為本，對(duì)古方頗多化裁，遣藥制方隨證變通合于時(shí)用。其周游四方，眼界開(kāi)闊，搜集醫(yī)方，精求藥道，既精于醫(yī)學(xué)理論的繼承，在學(xué)術(shù)上又不拘于前人之說(shuō)，勇于創(chuàng)新。善用寒涼藥味，且重用石膏為其臨證特色之一。本文詳細(xì)梳理繆希雍化裁竹葉石膏湯法的臨證特色，不僅突顯其治學(xué)特點(diǎn)，更突出其重視脾胃、固護(hù)津液的學(xué)術(shù)思想，有助于深刻理解其臨證擅用寒涼法辨治疾病的內(nèi)涵，對(duì)準(zhǔn)確辨析繆希雍學(xué)術(shù)思想具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-04-04? 編輯：徐? 雯）