中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

尹藝璇 步曦 祁向爭

基金項目：

國家自然科學(xué)基金（81704003）。

作者簡介：

尹藝璇（1998—），女，朝鮮族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail：503706978@qq.com

通信作者：

祁向爭（1977—），女，漢族，博士，主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。E-mail：friend_jia@163.com

【摘? 要】

目的：系統(tǒng)評價中醫(yī)外治治療慢性萎縮性胃炎的療效和安全性評價。方法：檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang）、維普（VIP）、The Cochrane Library、Medline、PubMed自建庫至2022年2月23日期間中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎的隨機(jī)對照試驗(yàn)，根據(jù)Cochrane Handbook偏倚風(fēng)險評估方法，采用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入18篇研究文獻(xiàn)，共1474例患者。Meta分析結(jié)果顯示，相較于對照組，中醫(yī)外治法在臨床療效（總有效率）［RR=1.30，95%CI（1.22，1.39），Z=8.04，P＜0.00001］、癥狀積分［RR=-3.18，95%CI （-4.28，-2.07），Z=5.63，P＜0.00001］、胃黏膜評分［RR=-0.43，95%CI（-0.53，-0.33），Z=8.54，P＜0.00001］及Hp轉(zhuǎn)陰率［RR=1.49，95%CI（1.15，1.93），Z=3.03，P＝0.002］等方面治療慢性萎縮性胃炎效果更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：相較于常規(guī)藥物治療，中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎療效更好，但本研究納入的研究樣本量偏少，還需要更大樣本量多中心的高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】

中醫(yī)外治法；慢性萎縮性胃炎；Meta分析

【中圖分類號】R256.3??? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）24-0075-06

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.24.zgmzmjyyzz202324016

Chronic Atrophic Gastritis Treated with the External Treatment of TCM： A Meta-Analysis

YIN Yixuan1? BU Xi1? Qi Xiangzheng2*

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China;

2.The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300150，China

Abstract：

Objective To systematically evaluate the efficacy and safety of external treatment of Chinese medicine for chronic atrophic gastritis. Methods We searched CNKI， VIP， Wan Fang， The Cochrane Library， Medline， PubMed from the establishment of the Library to February 23， 2022 for the randomized controlled trial of chronic atrophic gastritis treated with external treatment of traditional Chinese medicine. According to the Cochrane Handbook bias risk assessment method， we used RevMan5.3 software to conduct a Meta-analysis of The included literature. Results Totally 1474 patients were included in 18 research articles. Meta analysis results showed that compared with the control group， the external treatment of traditional Chinese medicine in clinical efficacy （total effective rate）［RR=1.30， 95% CI （1.22，1.39）， Z=8.04， P＜0.00001］， symptom score ［RR=-3.18， 95% CI （-4.28，-2.07）， Z=5.63， P＜0.00001］ Gastric mucosa score ［RR=-0.43， 95% CI （-0.53，-0.33）， Z=8.54， P＜0.00001］ and Hp negative rate ［RR=1.49， 95% CI （1.15，1.93）， Z=3.03， P=0.002］ are more effective in treating chronic atrophic gastritis， with statistically significant differences. Conclusion Compared with conventional drug treatment， external treatment of traditional Chinese medicine is more effective in treating chronic atrophic gastritis. However， the number of research samples included in this study is small， which requires further verification of higher quality clinical research with larger sample size and multiple centers.

Keywords：

External Treatment of TCM；Chronic Atrophic Gastritis；Meta-analysis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃粘膜表面反復(fù)受到損害后導(dǎo)致的粘膜固有腺體的減少甚至消失，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生為病理特點(diǎn)的一種慢性胃部炎癥［1］。胃癌（gastric cancer，GC）在全球癌癥致死原因中占第3位，世界上近一半的胃癌發(fā)病率和死亡率發(fā)生在中國［2］。荷蘭的一項研究［3］表明，慢性萎縮性胃炎患者的胃癌年發(fā)病率為0.1%，腸化生患者的胃癌年發(fā)病率為0.25%，慢性萎縮性胃炎和腸化生與胃癌的發(fā)生存在著潛在性的聯(lián)系。CAG是胃癌發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵階段，因此早期識別以及有效干預(yù)是預(yù)防早期胃癌的重要手段。引起CAG的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，與幽門螺桿菌感染（helicobacter pylori，Hp）（最常見）及自身免疫等相關(guān)［4］。西醫(yī)以鉍劑四聯(lián)Hp根除、胃腸動力藥、胃黏膜保護(hù)劑、抗酸劑、葉酸、維生素類等藥物作為CAG的主要治療手段［5］。近年來，中醫(yī)外治法在治療CAG的相關(guān)文獻(xiàn)眾多且取得很好的療效，但目前尚無足夠依據(jù)表明其臨床療效的確切性和安全性，為了進(jìn)一步評估其療效的準(zhǔn)確性和安全性，本研究較為全面系統(tǒng)地評估了中醫(yī)外治法治療CAG的文獻(xiàn)，以期更有效地指導(dǎo)于臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)參考。

1? 資料與方法

1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1? 研究類型? 所納入的研究均是已發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。本研究的主要內(nèi)容是中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎的臨床觀察和安全性；對于是否使用盲法以及是否有遺漏或退出，沒有設(shè)定限制。語言僅限于中文和英文。

1.1.2? 研究對象? 所有納入的病例均符合慢性萎縮性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)鏡下病理活檢顯示有固有腺體萎縮， 可診斷為萎縮性胃炎。性別、年齡和病例來源不做特殊要求。

1.1.3? 干預(yù)措施? 治療組僅用中醫(yī)外治法，對照組采用中藥、中成藥或西藥（不包括外治法的方案）。

1.1.4? 結(jié)局指標(biāo)研究結(jié)局指標(biāo)包括癥狀積分、臨床療效、胃黏膜評分、Hp根除率。

1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①非RCT研究；②治療組干預(yù)措施并非僅為中醫(yī)外治法，或聯(lián)合中藥的方案治療措施；③納入病例并發(fā)有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)??；④自身前后對照的 RCT。

1.3? 文獻(xiàn)檢索策略? 檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wan Fang）、維普（VIP）、The Cochrane Library、Medline、PubMed自建庫至2022年2月，檢索時間為2022年2月23日。中文檢索策略以CNKI 為例：1# 針灸 or 電針 or 穴位 or埋線 or 灸 or 推拿 or 罐 or 中醫(yī)外治法；2#慢性萎縮性胃炎 or 腸上皮化生；3# 1# and 2#。英文檢索策略以PubMed為例：1# acupuncture OR electroacupunctureOR acupoint OR Catgut embedding OR moxibustionOR“tui-na”O(jiān)R Cupping OR External treatment of traditional Chinese Medicine；2# Chronic atrophic gastritis”O(jiān)R“Intestinal metaplasia”；3# 1# and 2#”。

1.4? 數(shù)據(jù)提取? 兩名研究人員獨(dú)立地查閱、篩選和提取了文獻(xiàn)，評估了文獻(xiàn)的質(zhì)量并對其進(jìn)行了交叉檢查，第三名研究人員協(xié)助討論并決定在出現(xiàn)分歧時是否將其納入。根據(jù)上述入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的文件，仔細(xì)閱讀全文進(jìn)行第二次篩選，以確定是否最終篩選納入。確定最終納入文獻(xiàn)后，使用Excel提取資料，包括一般資料（作者、發(fā)表年份、治療組、對照組納入樣本量、干預(yù)措施、治療療程）、方法學(xué)資料（隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法采用與否）、結(jié)果指標(biāo)（總有效率、癥狀積分、胃黏膜評分、Hp轉(zhuǎn)陰率等）。

1.5? 質(zhì)量評價? 使用Cochrane Handbook 5.3偏倚風(fēng)險評估工具評估所有納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，包括：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③參與者和受試者的盲法；④評價研究成果；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥選擇性報告研究結(jié)果；⑦其他偏倚：根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，“低風(fēng)險”“高風(fēng)險”或“不明確風(fēng)險”將被納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險最終評估。

2? 結(jié)果

2.1? 文獻(xiàn)檢索? 初步檢索出662篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)并按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入18篇［6-23］文獻(xiàn)，均為中文文獻(xiàn)。入組人數(shù)共計1474人。文獻(xiàn)篩選流程圖如圖1所示。納入文獻(xiàn)的一般情況詳見表1。

2.2? 質(zhì)量評價? 5篇文獻(xiàn)［9，16，18，20，22］描述了隨機(jī)分組方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分配，余13篇文獻(xiàn)［6-8，10-15，17，19，21，23］均未描述具體隨機(jī)方案實(shí)行的方法。2 篇文獻(xiàn)［18，20］提及有病例退出或失訪，所有文獻(xiàn)［6-23］均未提及實(shí)施分配隱藏、盲法，所有文獻(xiàn)［6-23］尚未發(fā)現(xiàn)其他偏倚風(fēng)險，均為未知風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評價如圖２所示。

2.3? Meta分析結(jié)果

2.3.1? 臨床療效? 共納入13篇文獻(xiàn)［8，10，12-16，18-23］，評價了臨床療效（總有效率），異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各組比較無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.08，I2＝38％），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［RR=1.30， 95%CI （1.22，1.39），Z=8.04，P＜0.00001］，如圖3所示，結(jié)果表明中醫(yī)外治法治療慢性萎縮性胃炎的臨床療效優(yōu)于藥物療法。

2.3.2? 癥狀積分? 共10篇文獻(xiàn)［6，11-12，15-18，20-21，23］報告了癥狀積分情況，異質(zhì)性分析結(jié)果為 （P＜0.00001， I2＝100％），文獻(xiàn)間存在顯著差異性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。由于異質(zhì)性過大，根據(jù)中醫(yī)外治法種類進(jìn)行亞組分析已明確異質(zhì)性來源，針刺組共兩項文獻(xiàn)，結(jié)果顯示 ［－1.89， 95%CI （－2.85， －0.92）， P＝0.0001］；穴位埋線組共兩項文獻(xiàn)，結(jié)果顯示 ［－1.20， 95%CI （－1.89， -0.51），P＝0.0007］；艾灸組 ［－2.08，95%CI （－2.72， －1.44），P＜0.00001］；穴位貼敷組共一項文獻(xiàn)，結(jié)果顯示 ［－3.66， 95%CI （－3.99， -3.33），P＜0.00001］；針刺聯(lián)合穴位貼敷組共兩項文獻(xiàn)，結(jié)果顯示［－6.09，95%CI（－6.90，-5.29），P＜0.00001］；針刺聯(lián)合穴位埋線組共兩項文獻(xiàn)，結(jié)果顯示［－4.38，95%CI（－7.49，-1.28），P＝0.006］，如圖4所示，6個亞組結(jié)果均提示治療組癥狀積分優(yōu)于對照組。

2.3.3? 胃黏膜評分? 3篇文獻(xiàn)［10，20，22］報告了胃黏膜評分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，組間比較無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.39，I2＝0％），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，治療組治療CAG的胃鏡下黏膜病評分低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［RR=-0.43， 95%CI （-0.53， -0.20），Z=8.54，P＜0.00001］，如圖5所示，結(jié)果表明中醫(yī)外治法治療CAG的胃黏膜評分優(yōu)于藥物療法。

2.3.4? Hp轉(zhuǎn)陰率? 共納入4篇文獻(xiàn)［7-8，10，17］，評價了Hp轉(zhuǎn)陰率，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，組間比較無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P＝0.87，I2＝0％），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，治療組轉(zhuǎn)陰率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ［RR=1.49， 95%CI （1.15， 1.93），Z=3.03，P＝0.002］，如圖6所示，結(jié)果表明中醫(yī)外治法治療CAG的臨床Hp根除率高于藥物療法。

2.3.5? 發(fā)表偏倚分析? 以臨床療效（總有效率）為指標(biāo)繪制倒漏斗圖。結(jié)果顯示，13篇研究文獻(xiàn)散在不對稱分布于直線兩側(cè)，提示存在發(fā)表偏倚。如圖7所示。

3? 討論

慢性萎縮性胃炎在中醫(yī)屬于“痞滿”“胃脘痛”“嘈雜”“反酸”“噯氣”等病癥范圍，病位主要在胃，與肝、脾關(guān)系密切。CAG其發(fā)生主要與脾胃虛弱、情緒障礙、飲食不當(dāng)、外因致病因素（幽門螺桿菌感染）、藥物（如抗凝藥阿司匹林）等因素有關(guān)。上述因素?fù)p傷脾胃，造成轉(zhuǎn)輸失運(yùn)，升降異常，出現(xiàn)氣滯、濕阻、寒凝、火郁、血瘀等，表現(xiàn)為胃痛、脹滿等癥狀。其病機(jī)可歸結(jié)于虛實(shí)夾雜，本虛夾實(shí)。虛證主要表現(xiàn)為脾氣（陽）虛、胃陰虛，而本虛夾實(shí)之實(shí)證則主要表現(xiàn)為氣滯、濕熱、血瘀。脾虛兼氣滯是本病的基本發(fā)病機(jī)制，血瘀亦是本病發(fā)展的重要機(jī)制，在胃粘膜萎縮、發(fā)展甚至癌變過程中起著重要作用［24］。

目前，西醫(yī)對慢性菱縮性胃炎的治療主要采取抑酸、改善胃腸蠕動等方法進(jìn)行治療，但病情容易反復(fù)，治療效果并未取得滿意效果［25］。近幾年，中醫(yī)外治法治療CAG臨床應(yīng)用效果較好，特別是針刺、穴位埋線、穴位貼敷等具有簡便、見效快等特點(diǎn)，部分患者有內(nèi)服中藥不耐受，腸胃負(fù)擔(dān)大的不良反應(yīng)，亦可選擇中醫(yī)外治法治療。如穴位貼敷是中醫(yī)特色的外治法之一，在胃癌前病變治療中，通過選擇胃經(jīng)穴位，能夠快速有效地刺激胃腸道的血液循環(huán)，增加胃黏膜的血流量，促進(jìn)胃黏膜的損傷和修復(fù)，達(dá)到良好的治療效果［26］。

本研究表明，中醫(yī)外治法是治療CAG的有效手段，總有效率、胃黏膜評分、Hp根除率明顯高于對照組，且亞組分析顯示能更好地降低癥狀積分。但本研究目前存在一定的有限性：①在本研究的18篇文獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)均未提及盲法和分配隱藏。一些文獻(xiàn)是早期的，樣本量小，研究人種單一，文獻(xiàn)質(zhì)量差異大，存在偏倚，因此研究的總體質(zhì)量偏低；②各文獻(xiàn)應(yīng)用中醫(yī)外治法種類不盡相同，療程差異性較大，56～180天不等，可能為各研究間異質(zhì)性的主要來源；③納入文獻(xiàn)的CAG診斷參考標(biāo)準(zhǔn)來源不一致以及缺少對胃鏡下黏膜病理改變的客觀分析，導(dǎo)致存在較大的信息偏倚；④大部分納入文獻(xiàn)未提及相關(guān)不良反應(yīng)和隨訪情況，其結(jié)果可能存在片面性。

綜上，中醫(yī)外治法治療CAG有一定療效。今后應(yīng)完善RCT設(shè)計，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的要求，描述隨機(jī)序列類型、實(shí)施盲法、記錄不良反應(yīng)、脫落病例、長期隨訪等，合理進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方案設(shè)計。還需要更大樣本量、不同人種、多中心的高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證，為臨床提供更準(zhǔn)確客觀的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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（收稿日期：2023-03-01? 編輯：杜玲玉珊）