劉若塵,殷克敬,王瑞輝,楊 歡,馬怡林
(1.陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,陜西 咸陽 712046;2.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712099)
梅核氣,指自覺咽中如有異物梗阻,咳之不出、咽之不下,不礙進食,時發(fā)時止的疾病[1]。部分患者會出現(xiàn)咽喉部灼熱干燥、脅肋部脹悶,或伴心煩易怒、夜臥不安等癥狀[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學稱咽部神經(jīng)官能癥[3],或咽癔癥,成年女性人群中較為多見,病因尚不明確,排除早期咽喉部腫瘤引起的類似癥狀[4],多數(shù)醫(yī)家認為其主要由精神因素引起,如過度勞累、情緒緊張、長期用嗓過度等[5]。此外,咽部受食物、粉塵、毛絮、有害氣體等外界刺激也可誘發(fā)[6]。望診時可見咽喉黏膜根部紅腫、充血,部分患者查喉鏡示喉底部淋巴濾泡增生,其余未見明顯異常改變。西醫(yī)治療梅核氣主要用抗生素以抗感染對癥治療,療效較差,且易產(chǎn)生耐藥性且有不良反應。故而尋求一種安全有效的方法治療梅核氣是臨床診療中的迫切需要。
殷克敬教授為國家級名老中醫(yī),國家級中醫(yī)藥師承導師,全國第二、第五批中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗傳承導師,積累了豐富的臨床經(jīng)驗。對于升清降濁法有獨特的見解和運用,在臨床診治時,運用經(jīng)絡診察,采取針藥聯(lián)合,效果顯著?,F(xiàn)將殷克敬老師治療梅核氣經(jīng)驗進行討論,以期為臨床治療疾病提供更多方法。
《醫(yī)宗金鑒》載:“咽中如有炙臠,謂咽中有痰涎,如同炙肉,咯之不出,咽之不下者,即今之梅核氣病也。此病得于七情郁氣,凝涎而生”??梢姽糯t(yī)家已觀察到梅核氣的發(fā)病與痰郁氣阻密切相關。殷教授認為,梅核氣發(fā)病與情志因素和體質因素有關,病機關鍵為肝郁脾虛,痰氣交阻,氣血不和,病理因素涉及氣、痰、火、瘀?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》中提及:郁者七情不舒,各種病理因素結聚體內(nèi),會導致疾病的形成。情志所傷導致肝失條達,脾失健運、肺失宣降,加之飲食不節(jié),操勞過度,耗損胃之陰液、腎之陰精,致氣機逆亂,臟腑陰陽失調故而發(fā)梅核氣。
1.1 肝郁氣滯,循經(jīng)上逆 氣是維持生命活動的原動力,《醫(yī)門法律》曰:“氣聚則形存,氣散則形亡”。人體的正常運行有賴于氣機的變化,氣通暢周流于人體,維持并調控機體內(nèi)的新陳代謝和能量平衡,從而維系著臟腑正常生理功能。肝為將軍,其主疏泄,調氣機。《醫(yī)門法律》中言:“諸病多生于肝”,肝氣不舒可導致情志的變化。長期情志失調,憂思多慮,會加重肝氣的郁結,肝疏失職,氣機升降失常,循經(jīng)上逆于咽喉,阻遏氣道[7],故患者感咽喉如有異物梗阻、時發(fā)時止,并伴胸悶而喜嘆息、性情急躁等臨床表現(xiàn)。
1.2 脾虛痰凝,痰氣搏結 脾者生痰之源,只有其功能正常,機體內(nèi)的精微物質生成與代謝順暢,才不會聚集生痰,則臟腑形體官竅才能維持良好的狀態(tài)。脾為后天之本,氣血生化之源,脾氣健運,能助飲食物化生的精微物質運送至全身以滋津液、充營衛(wèi),從而保證氣血充盈于機體并提高御邪功能。脾胃是維持和協(xié)調氣機升降最重要的環(huán)節(jié),《臨證指南醫(yī)案》曰:“脾宜升,胃宜降”,《諸病源候論》載:“咽喉者,脾胃之候也”??梢娖⑽腹δ苷?,才能助咽喉發(fā)揮其正常生理功能;若恣食肥甘厚味,傷脾敗胃,使生化乏源,津液輸布不利,致濕濁之邪壅滯于體內(nèi),聚液成痰,痰氣搏結交阻于咽喉,則會導致咽部異物感,如有痰液黏著,并伴脘腹部脹滿不適、食欲減退等癥狀。
1.3 肺胃陰虛,灼津生痰 肺臟清虛嬌嫩,外邪侵犯,上先受之。肺主宣發(fā)肅降,通調水道,全身水液輸布有賴于肺的功能。張介賓提到:“水通過氣而生,氣是水之母,凡肺氣所經(jīng)過之處,則水精滿布”?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T氣膹郁,皆屬于肺”。肺失宣降則人體營衛(wèi)之氣難以輸布運散至全身,致腠理閉塞,水濕津液聚停肺系化生痰濁;胃氣的盛衰關乎著疾病的預后發(fā)展,胃中陰液不足,胃氣不得濡養(yǎng),陰虛化燥,痰濁內(nèi)停,咽喉失于陰液濡潤,聚痰成核[3]。肺失滋潤易化燥而生胃熱,因此肺燥胃熱之邪在臨床往往相兼致病[8]。殷老師指出,梅核氣患者病位在咽喉,喉為肺之門戶,胃氣通于咽,肺胃之氣陰不足,宣降失常,致胃氣上逆犯于咽喉,因而患者常伴干嘔、氣道憋悶等癥狀。
1.4 肝腎虧虛,虛火上炎 腎主納氣、藏精,為先天之本,平衡人體的水液代謝,調節(jié)全身臟腑陰陽。肝腎精血同源,肝血得腎精滋養(yǎng)則疏泄有度,腎精得肝血補充則化生有源。且肝者內(nèi)附少陽之氣[9],少陽者腎之天根,上下互通,二者合天地陰陽互德之妙。肝郁化火,水不涵木,疏泄無度,封藏失固,日久傷腎耗及精液,則易演變?yōu)殛幪摶鹜C,故現(xiàn)咽喉紅腫焮熱疼痛、口渴、五心煩熱等癥狀[10]。正如《靈樞·經(jīng)脈》中云:“是主腎所生病者……咽腫上氣,嗌干及痛”。
1.5 久病入絡,痰瘀互結 《靈樞·百病始生》言:“留而不去,傳舍于伏沖之脈……留而不去,傳舍于腸胃……留而不去,傳舍與腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留不去,息而成積,或著孫脈,或著絡脈”。痰為瘀之基,氣滯痰凝,易使血運不暢,使邪氣傳舍入里,影響中焦運化之功[11],病理產(chǎn)物堆疊,息積絡脈,阻塞不通,氣血運行受阻,故而患者會偶發(fā)胸背局部脹痛。日久或積濕成痰,或留滯成瘀,痰瘀膠結,形成宿疾積于臟腑經(jīng)絡,由此纏綿難愈,成虛實夾雜之證。頑痰、瘀血不除,則梅核氣反復發(fā)作,乃成痼疾。
梅核氣主要由肝郁脾虛、痰氣交阻于咽喉而致病,但頑固性梅核氣主要病機是病久邪氣入絡,故殷老師在臨床診治中主要以疏肝健脾、理氣化痰、通利絡脈為治則,將“調氣血”“疏絡脈”“忌口”貫穿診療始終。痰、氣為其發(fā)病最主要的病理因素。《丹溪心法》曰:“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順亦”。因此殷老師強調,氣血通暢,絡脈清靈,邪氣自除。并囑患者注意在飲食和用嗓時宜“忌”,切勿過度,可達事半功倍之效。梅核氣多表現(xiàn)為虛實夾雜,殷老師臨證治療梅核氣尤重從整體出發(fā),以咽津立論把握病因病機,治療上主要采用內(nèi)服中藥配合外用針刺,虛實兼顧,使臟腑陰陽之間相互協(xié)調為用,從而達祛除邪氣、病證自愈的目的。
2.1 內(nèi)服方藥以顧虛實 殷教授強調臨證應辨證施治,以陰虛內(nèi)熱為主者,方選四物湯合養(yǎng)陰清肺湯加減,汗多加地骨皮,汗少用牡丹皮;若為脾虛致痰氣搏結者,方選逍遙散合香砂平胃散、六君子湯加減;針對肝腎虧虛伴咽喉腫痛者,臨證酌情加減滋陰補腎之品;病程日久者,加入藤類藥以及淫羊藿疏散經(jīng)絡邪氣。另外,殷老師臨證尤重佛手、綠萼梅、臘梅花、凌霄花、重樓以行氣解郁[12],瓜蔞、桔梗以祛痰利咽,并善用馬勃、山豆根等藥物以增解毒利咽之功效。
《金匱要略》曰:“婦人咽中如有炙臠,半夏厚樸湯主之”。半夏厚樸湯乃治療梅核氣的經(jīng)典處方,配合柴胡疏肝散可疏解肝郁、清化痰涎,痰氣并治,則病癥自除。養(yǎng)陰清肺湯辛涼清散,可滋補肺腎之陰、潤燥散邪熱,可用于治療肺燥津傷引起的咽喉腫痛。逍遙散諸藥配伍,不僅可調理肝脾,還可溫補氣血,配合香砂平胃散、六君子湯在疏肝健脾的同時又可兼顧行氣化痰?!侗窘?jīng)逢源》中載佛手專破滯氣,其和綠萼梅同入肝經(jīng),可疏肝理氣,化痰散結。《本草綱目》載瓜蔞可潤肺燥,滌痰結,利咽喉,藥理學研究還認為瓜蔞可延緩衰老、增強機體免疫力[13];桔梗辛開苦瀉,入肺經(jīng),可引諸藥上行以祛痰、利咽、排膿;馬勃味辛質輕,《本草綱目》載其可清肺散血熱,是一種可用于解毒、消腫、利咽的藥用真菌[14]。研究發(fā)現(xiàn),馬勃還具有抗炎、抗腫瘤、殺蟲等藥理作用[15]。殷老師臨床用藥多以馬勃顆粒劑配合煎劑處方,并囑患者溫水沖服,以加強其清肺利咽、通利氣道的功效?!侗静萸笳妗份d山豆根為“解咽喉腫癰第一要藥”。山豆根性苦寒,功善清肺胃之火,泄燥熱之邪,凡火熱毒邪壅盛所致的咽喉腫痛均可應用[16]。山豆根中含有的多種化學及藥理成分對金黃色葡萄球菌、白色念珠菌等病原菌均有較強的抑制作用[17],在臨床抗炎、抗癌、保肝等方面應用廣泛。值得注意的是,山豆根其性有毒,因而使用時必須嚴格按照規(guī)定劑量給藥,避免產(chǎn)生中毒反應。此外,殷老師指出,梅核氣病程較長,用藥不宜峻猛,臨床治療中應加入四物湯等養(yǎng)血活血之品,以防久病瘀阻經(jīng)脈致病情加重。
2.2 外用針刺以調陰陽 咽喉為多條經(jīng)脈之匯聚[18],從循行來看,喉為肺之門戶,手太陰肺經(jīng),入肺臟,循經(jīng)喉中;咽為胃之關,足陽明胃經(jīng),其面部支脈沿著喉嚨進入缺盆部;足太陰脾經(jīng),沿食道兩側,連舌本,散舌下;足少陰腎經(jīng),沿著喉嚨,向上挾舌本;足厥陰肝經(jīng),從喉嚨后方,向上進入鼻咽部;任脈沿腹部正中線上行,最終達咽喉部。由此可見,咽喉部與全身多條經(jīng)脈密切相關。殷老師臨床會對相關經(jīng)絡進行仔細診察,推、摸、按、循,尋找經(jīng)絡下的異常反應點,并且運用經(jīng)絡別通的方法對異常經(jīng)脈進行刺激,殷老師選穴多在四肢肘膝關節(jié)以下,以五腧穴、八脈交會穴為主,因為此處穴位為經(jīng)脈之氣輸注最為旺盛的地方,故效果遠優(yōu)于局部施治。殷老師根據(jù)兼癥辨證配穴以增療效,肝郁氣滯者加期門;脾虛痰凝者加脾俞、豐隆、中脘;肝腎虧虛者加太溪、復溜、腎俞;痰瘀阻絡者加豐隆、膈俞、三陽絡。
期門為肝之募穴,刺之可疏調肝經(jīng)郁氣,暢達情志;豐隆為足陽明胃經(jīng)之絡穴、祛痰要穴,中脘為胃之募、腑之會,配合針刺脾俞可沉降脾胃濕濁,暢調三焦氣機,祛有形之痰、化無形之氣;太溪、復溜、腎俞相配疏肝調情志、強腎健腰膝;豐隆、膈俞、三陽絡相伍在化痰的同時又兼顧祛絡脈瘀。以上諸穴,理氣而不耗氣、祛痰而不傷正,同時兼顧護胃滋陰,注重情志調護,使氣舒痰消,臟腑陰陽協(xié)調,則病癥自愈。
患者,女,35歲,2020年12月2日初診。主訴:自覺咽中如有異物梗阻兩年余,加重1個月。病史:患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感,伴咽痛,痛連胸背,偶伴左耳針刺樣疼痛,于當?shù)蒯t(yī)院行喉鏡檢查示:咽后壁淋巴濾泡增生;耳鏡未見明顯異常。診斷:慢性咽炎??诜凹t霉素腸溶膠囊”后癥狀好轉。1個月前自覺咽中異物梗阻感加重。既往體健??滔掳Y見:自覺咽中如有痰液黏著,咳之不出,吐之不下,左側較著,不礙飲食,伴咽干、咽癢,脅肋脹悶,口苦,口臭,咽喉紅腫,舌質暗紅,苔薄膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:慢性咽炎。中醫(yī)診斷:梅核氣。屬氣郁痰阻證。治宜行氣開郁、消痰散結。針刺處方:膻中、列缺(雙)、孔最(雙)、大鐘(雙)、照海(雙)、三陰交(雙)、束骨(右)、潤喉穴(經(jīng)驗穴)(左)。針刺方法:1.5寸針灸針,常規(guī)消毒,膻中穴向下平刺1~1.3寸,孔最深刺1.3寸,列缺向上斜刺1.0寸,照海向涌泉方向深刺1.3寸,大鐘直刺1.0寸,三陰交直刺1.0寸,束骨用關刺法淺刺0.3寸,潤喉穴從外膝眼向內(nèi)膝眼透刺1.0寸,做捻轉瀉法4次。 中藥處方予以:黃芪、茯苓、玄參、臘梅花、雞血藤、雞內(nèi)金、鱉甲各15 g,黃芩、桔梗、佛手、淫羊藿各12 g,清半夏、厚樸、生姜、紫蘇葉、郁金、石菖蒲、石見穿、馬勃各9 g,山豆根6 g,共7劑。1劑/d,水煎服。囑患者減輕思緒,舒緩壓力?;颊弋斎蔗槾掏昙囱释囱矢蓽p輕,后留針30 min。第2天患者續(xù)來針刺,處方不變,自述效果良好,平素晨起咽痛已減輕。連續(xù)針刺5 d并配合中藥效果良好。2020年12月12日復診,咽部異物感偶有出現(xiàn),咽干、咽癢癥狀消失,無口苦、口臭,訴夜休差、多夢,偶感乏力,予以原方去淫羊藿、石見穿,加酸棗仁20 g,黃精、紅景天各15 g以解郁養(yǎng)心安神,增強機體免疫。囑患者適當鍛煉,忌辛辣飲食,切勿用嗓過度,注重情志調護。
按:本例患者系肝郁氣滯,痰氣交阻于咽喉而生咽中異物感,并伴咽干、咽癢,脅肋脹悶;脾胃納運功能失調,無力布散津液故伴口苦,口臭;肝郁日久化火故見咽紅。疾病日久,邪氣侵襲經(jīng)絡,纏綿不愈。治以半夏、厚樸化痰散結、降逆下氣;黃芩清上焦,邪去口干口苦自解;茯苓健脾護胃利濕,濕邪去則痰濁化;生姜辛溫,制半夏之毒;紫蘇葉助厚樸開胸順氣;桔梗利咽引諸藥上行于咽喉;山豆根涼血利咽;玄參泄熱滋陰降火;雞血藤通經(jīng)行氣;雞內(nèi)金護中收斂元氣;鱉甲搜剔四方絡脈邪氣;郁金、佛手、臘梅花配合解郁、健脾,推胃氣之行動,有健運肝脾樞機之效;石菖蒲縱開諸竅,利行心神;淫羊藿又名棄杖草可將絡脈邪氣疏而除之;馬勃者,《玉揪藥解》中講可治咽喉痹痛,對反復發(fā)作的梅核氣有極好的治療效果;石見穿入肺、大腸,通九竅,尤善通肺竅、散寒熱邪氣[19];諸藥合用,疏肝經(jīng)郁氣,清喉中頑痰。但臨證需因人而異靈活精簡遣方。本例患者針刺選取膻中為氣之所會,疏調周身氣機;咽喉所屬肺系,孔最為肺經(jīng)郄穴,可通喉破滯;列缺與照海兩者為八脈交會穴,正所謂列缺任脈行肺系,陰蹺照海膈喉嚨,兩穴同施,經(jīng)脈相通,氣行病止;三陰交可通利肝脾腎經(jīng)氣,輔助經(jīng)氣直達病所;大鐘穴為腎之絡穴,可疏利細小絡脈中所伏邪氣,防止久病入絡;束骨者,膀胱經(jīng)輸穴,足太陽與手太陰二者經(jīng)絡別通,經(jīng)氣互補,刺束骨可療喉痹;潤喉穴[20]為殷老師經(jīng)驗效穴,刺之,病人即感喉中潤滑。全方穴少,力專,效強,共商祛邪扶正、化痰理氣之功。
以上可見,此病雖不屬于危重癥疾病,但其病程較長,癥狀易反復,病邪易積聚臟腑深入絡脈,故殷老師提出在內(nèi)服方藥當尤以藤類藥物通經(jīng)疏絡、花類藥物解郁為主導,輔以調理氣血之品。針刺時必須提前對病患進行經(jīng)脈診察,發(fā)現(xiàn)壓痛、結節(jié)、條索、空泡等異常點,用以鎖定病位,行針手法當以瀉為主,驅散伏留邪氣,繼而增加補益穴位以穩(wěn)固足三陰之經(jīng)氣,在防止遷延日久變生他癥的同時保證正氣不衰。并且中醫(yī)治病講求從整體出發(fā),在臨床診治梅核氣時應重視辨證,根據(jù)脈象、舌苔以及患者不同癥狀辨其病之虛實、臟腑之陰陽。而且保護脾胃以及肝肺氣機運轉也十分重要,清升濁降,龍虎回環(huán),人體樞紐的功能正常人身才能無害而矣。另外,殷老師指出所有的疾病的治療與調護都要順應四時。陳含璐等[21]從時間醫(yī)學的角度探討了服藥時間對疾病治療的影響,亦是基于中醫(yī)時間醫(yī)學的基礎概念論證并且治愈疾病。由此看來,順四時,循法則,調情志,理血氣,才是疾病治愈的最好途徑。