胃癌中醫(yī)證型研究進(jìn)展

蘇園園，劉寧寧，賴優(yōu)瑩，周利紅，張 怡

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腫瘤科,上海 201203)

胃癌(Gastric cancer，GC)是來源于胃黏膜上皮的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳因素、感染因素、飲食習(xí)慣及萎縮性胃炎等癌前病變密切相關(guān)。近年來，全球胃癌發(fā)病率、病死率居高不下，成為臨床研究的熱點(diǎn)問題[1]。

在中醫(yī)古籍中，胃癌可歸結(jié)為“胃反”“噎膈”“胃脘痛”等范疇。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“隔塞閉絕，上下不通”，最早描述本病?！端貑枴ちo(jì)大論篇》曰：“民病胃脫當(dāng)心而痛,上支兩脅,高咽不通,食飲不下”,其中提及的上腹飽脹、胃脘痛、吞咽困難等臨床癥狀都與胃癌類似。張仲景《金匱要略》首提“胃反”病名，曰：“朝食暮吐，暮食朝吐，宿食不化，名曰胃反”，描述了胃脹，食物不能下咽入胃，食入即吐等類似于幽門部胃癌梗阻出現(xiàn)的癥狀。中醫(yī)學(xué)雖沒有專門針對(duì)胃癌的論述，但對(duì)其癥狀、病因病機(jī)等有著廣泛研究，為胃癌的中醫(yī)藥治療提供了堅(jiān)實(shí)可靠的理論依據(jù)和診療思路。

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和診治疾病的基本原則。證型是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中對(duì)病因、病性、病位、邪正盛衰的高度概括，揭示了疾病的本質(zhì)。辨證是論治的前提和基礎(chǔ)，其準(zhǔn)確性直接影響了胃癌的治法治則和處方用藥。近年來胃癌與中醫(yī)證型的相關(guān)研究雖已取得一定成果，但目前尚未形成統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)或共識(shí)，證型種類紛繁復(fù)雜，臨床表現(xiàn)差異較大，一證多名、證名不一等問題有待進(jìn)一步地明確和完善?，F(xiàn)將胃癌中醫(yī)證型相關(guān)研究歸納總結(jié)，綜述如下，為胃癌臨床診療提供新的依據(jù)和參考，最大程度發(fā)揮中醫(yī)藥治療胃癌的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)證型分布規(guī)律

1.1 名醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn) 古今各醫(yī)家基于臨床實(shí)踐，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，以辨證施治為準(zhǔn)則指導(dǎo)疾病診療工作。醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)不一，辨證亦有差異，用藥各具特色。中醫(yī)古籍中已有胃癌辨證論治的相關(guān)記載。漢代張仲景首創(chuàng)大半夏湯治療胃反嘔吐。唐代孫思邈《備急千金要方》記載了數(shù)十首健脾理氣之劑治療本病，同時(shí)提出運(yùn)用蟲類藥治療癥瘕積聚。元代李杲強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃之法治療本病，其《脾胃論》中所載的不少方劑傳承至今，如治療脾胃氣虛之補(bǔ)中益氣湯，治療“下脘不通”之通幽湯。明代張景岳提出“凡治噎膈大法，當(dāng)以脾腎為主” 。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于胃癌中醫(yī)辨證亦有獨(dú)到見解。2008年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《腫瘤中醫(yī)診療指南》[2]，將胃癌證型根據(jù)患者臨床癥狀分為六類：肝氣犯胃證、胃熱傷陰證、氣滯血瘀證、痰濕凝結(jié)證、脾胃虛寒證、氣血虧虛證。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授首提“癌毒致病”學(xué)說，認(rèn)為胃癌的基本病理因素為癌毒，病機(jī)關(guān)鍵為癌毒蘊(yùn)胃，治療總原則為“抗癌解毒，扶正補(bǔ)虛”[3]?；谥軒熇碚摶A(chǔ)，其他醫(yī)家不斷豐富和拓展癌毒理論內(nèi)涵，衍生出不少新理論和新治則[4]。王晞星教授提出脾胃虛弱為胃癌本質(zhì)，手術(shù)、化療等西醫(yī)治療多損及脾胃，使脾胃功能更為低下，故而脾胃虛弱貫穿胃癌各個(gè)階段，早期實(shí)證為主，中晚期虛證居多[5]。治療首重健脾護(hù)胃，扶正祛邪并舉，辨證辨病結(jié)合，將胃癌中醫(yī)證型及處方分為脾虛氣滯證(香砂六君子湯)、肝胃不和證(四逆散)、痰毒瘀結(jié)證(小陷胸湯合溫膽湯)、肝胃陰虛證(一貫煎合四逆散)。郁仁存教授首創(chuàng)“內(nèi)虛學(xué)說” “失衡學(xué)說”理論，認(rèn)為“內(nèi)虛”為腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，平衡陰陽、扶正祛邪，使機(jī)體達(dá)到平衡狀態(tài)為腫瘤治療的根本原則[6]。其中肝胃不和證多見于Ⅰ、Ⅱ期患者，脾胃虛寒證見于Ⅱ、Ⅲ期患者，濕熱瘀毒證見于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，氣血雙虧證多見于Ⅲ、Ⅳ期患者。李家庚認(rèn)為胃癌為氣痰瘀毒互結(jié)而成，辨治分為肝胃不和證(逍遙散)、脾胃虛寒證(理中湯)、瘀毒內(nèi)阻證(失笑散)、胃熱傷陰證(玉女煎合增液湯)、氣血雙虧證(十全大補(bǔ)湯)、痰濕凝結(jié)證(開郁二陳湯)六種，早期肝經(jīng)氣郁、脾胃陽虛多見，中期濕濁內(nèi)生、血瘀痰凝為多，晚期胃熱津傷、氣血雙虧、瘀毒內(nèi)阻為主[7]。

1.2 文獻(xiàn)研究探討 有研究者通過篩選整理胃癌中醫(yī)證型相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，由于文獻(xiàn)篩選時(shí)間、胃癌疾病階段、中醫(yī)證型證名等內(nèi)容不同，胃癌中醫(yī)證型分布情況各異。陳濤等[8]對(duì)1978-2004年中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫胃癌辨證分型文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在32篇文獻(xiàn)399例胃癌患者中，位居前三的中醫(yī)復(fù)合證型是：脾胃虛寒(24.3%)、氣血兩虧(15.3%)、氣滯血瘀(14.51%)；中醫(yī)單證證型為：脾氣虛證(43.89%)、血瘀證(21.94%)、氣滯證(21.87%)。王曉妍等[9]對(duì)1979-2011年CNKI收錄的進(jìn)展期胃癌辨證分型的30篇文獻(xiàn)602例患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，常見中醫(yī)證型為：脾胃虛損(24.32%)、瘀毒內(nèi)阻(19.82%)、氣血兩虧(17.12%)、肝胃不和(9.91%)、胃熱傷陰(7.21%)。鄔偉等[10]對(duì)2005-2012年的22篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，3391例胃癌患者臨床中醫(yī)證型依次為肝胃不和(18.5%)、脾胃氣虛(17.8%)、脾胃陽虛(15.1%)、瘀毒內(nèi)結(jié)(14.3%)、痰濕凝滯(13.1%)，其中，南方多見于肝胃不和、脾胃陽虛、痰濕凝滯，北方多見于脾胃氣虛、瘀毒內(nèi)結(jié)、肝胃不和，分析可得南方虛證分布頻率明顯低于北方，實(shí)證分布頻率高于北方，分析可能與南北方氣候變化、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等因素有關(guān)。王程燕等[11]對(duì)2005-2015年胃癌中醫(yī)證型文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，在44篇文獻(xiàn)6970例病例中，脾胃虛弱證(22.84%)、肝胃不和證(17.85%)、氣血雙虧證(15.37%)、痰濕凝結(jié)證(12.38%)、瘀毒內(nèi)結(jié)(濕熱)證(12.25%)最為常見。陳皓等[12]整理篩選了2006-2016年215篇胃癌證型相關(guān)文獻(xiàn)，采用頻數(shù)分布分析得出，570例胃癌患者中，實(shí)證(50.00%)>虛證(32.81%)>虛實(shí)夾雜證(17.19%)，其中肝胃不和證頻次居于首位，其余證型依次為脾胃虛寒證、濕熱中阻證、胃陰不足證等。

以上學(xué)者就30多年來胃癌中醫(yī)辨證分型相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，20世紀(jì)末胃癌中醫(yī)證型虛證占比高于實(shí)證，以脾胃虛寒(損)證、氣血兩虧證最為常見；21世紀(jì)初，胃癌中醫(yī)證型實(shí)證占比高于虛證，以肝胃不和證、瘀毒內(nèi)結(jié)(濕熱)證、痰濕凝結(jié)(滯)證最為常見，且呈上升趨勢(shì)?？紤]可能與我國(guó)人民生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變、工作壓力增加等因素有關(guān)。脾胃為后天之本，脾主運(yùn)化，胃主受納，二者共司中焦氣機(jī)升降，脾胃功能失常，則水谷受納、腐熟等功能異常，脾失健運(yùn)，胃失和降，氣機(jī)壅滯，阻礙不通，血瘀、痰凝等諸邪內(nèi)生，故而胃癌雖與諸多因素密切相關(guān)，但脾胃虛弱證始終位居前列。

1.3 臨床研究概述 近年來，隨著醫(yī)學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者建立中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫，將因子分析、聚類分析等多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法引入胃癌中醫(yī)證型領(lǐng)域，使該研究領(lǐng)域更加健全和規(guī)范。孫凱等[13]分析了338例胃癌死亡患者的真實(shí)世界中醫(yī)證型分布特征，位居前三的依次為脾胃虛損、瘀毒內(nèi)阻、氣陰兩虛。結(jié)合患者基本信息，發(fā)現(xiàn)男性患者以脾胃虛損為主，女性患者氣陰兩虛居多。就45歲及以上患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，45～59歲以脾胃虛損為主，占27.63%，氣陰兩虛位居第二；60～74歲以氣陰兩虛為主，排名第二是脾胃虛損；75～89歲患者以瘀毒內(nèi)阻證多見，其次為脾胃虛損。可見，各年齡階段排名前兩位的證型均有脾胃虛損證。孫大志等[14]基于多中心、大樣本臨床流行病學(xué)調(diào)查收集了767例胃癌患者四診及臨床資料，采用因子分析和聚類分析方法發(fā)現(xiàn)胃癌患者癥狀以乏力、消瘦、頭暈等全身非特異性表現(xiàn)和上腹不適、噯氣、飽脹或稍食即脹等局部表現(xiàn)為主，舌偏紅、苔膩，脈細(xì)或弦。運(yùn)用K-means聚類分析歸納出脾胃氣滯、脾胃虛寒、脾氣虧虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻、膽胃失和7種證型。孫書玉[15]研究結(jié)果示脾胃虛寒>肝氣犯胃>氣血虧虛=痰濕凝結(jié)>氣滯血瘀>胃熱傷陰，共計(jì)137例。曾麗金[16]研究結(jié)果示濕熱內(nèi)蘊(yùn)>氣血雙虧>脾胃虛寒>肝胃不和>痰瘀互結(jié)>胃陰虧虛，共計(jì)472例。王海芳[17]研究結(jié)果示脾胃虛寒>瘀毒內(nèi)結(jié)>肝胃不合>胃熱傷陰>痰濕凝結(jié)，共計(jì)180例。楊愛迪[18]研究結(jié)果示脾虛痰濕結(jié)聚>氣血雙虧>氣滯血瘀>胃熱陰虛>脾腎陽虛>肝胃不和，共計(jì)234例，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)氣血雙虧證和氣滯血瘀證常與其他證型相兼存在，其余四種證型既可單一出現(xiàn)，又可作為復(fù)合證型一并出現(xiàn)，可見胃癌各證型關(guān)系密切，常相兼而現(xiàn)。楊亞平等[19]研究結(jié)果亦證實(shí)了證型兼夾、虛實(shí)錯(cuò)雜為胃癌證型的主要存在狀態(tài)。

綜上可知，胃癌中醫(yī)證型名稱略有不同，分布規(guī)律不全一致，進(jìn)一步分析可得胃癌病位在胃，脾、肝、膽、腎亦有涉及，氣、血、陰、陽為正虛，瘀毒、內(nèi)熱、痰濕、氣滯為邪實(shí)，正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)，故而胃癌基本病機(jī)為虛實(shí)夾雜，虛證為多。胃癌證型多非單一證型，其復(fù)雜多變，主兼并存，呈動(dòng)態(tài)化趨勢(shì)演變。

2 中醫(yī)證型與西醫(yī)治療相關(guān)性研究

作為綜合治療中的重要手段之一，中醫(yī)藥治療以整體觀念、辨證論治為核心，針對(duì)胃癌不同階段進(jìn)行全面調(diào)整與個(gè)體化治療，進(jìn)而提升患者生存率和生存質(zhì)量。在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作治療胃癌的現(xiàn)階段，手術(shù)和化療仍是胃癌的主要治療手段，且手術(shù)是目前治愈胃癌的唯一方法。

2.1 手術(shù)對(duì)胃癌中醫(yī)證型影響 關(guān)于胃癌患者手術(shù)前后中醫(yī)證型分布情況，學(xué)者們研究結(jié)果存在差異。萬朝霞[20]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)173例胃癌患者術(shù)前以氣滯證(24.1%)為主，其次是血瘀證(17.6%)、濕證(17.1%)；術(shù)后以氣虛證(20.2%)為主，其次是血瘀證(18.5%)、濕證(16.5%)，且術(shù)后氣虛證(中)(重)、血虛證(中)、陰虛證(中)(重)、血瘀證(輕)、痰證(中)、濕證(中)頻數(shù)分布較術(shù)前明顯增加，氣滯證(輕)(中)、濕證(輕)的頻數(shù)分布較術(shù)前明顯減少。由此可知，相較于術(shù)前，術(shù)后虛證、標(biāo)實(shí)證明顯增多，氣滯證明顯減少。蔣立文[21]運(yùn)用聚類分析和因子分析法將155例胃癌患者圍手術(shù)期中醫(yī)證型進(jìn)行歸納，研究結(jié)果示胃癌圍手術(shù)期中醫(yī)證型總體以虛證居多，包括氣虛、陰虛、血虛，兼有濕熱、氣滯、血瘀等實(shí)邪。占永久[22]采用回顧性研究方法及病案信息的采集技術(shù)，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)105例胃癌患者術(shù)前為肝胃不和(26.7%)、氣滯血瘀(23.8%)、脾胃氣虛(18.1%)、氣血兩虛(11.4%)、痰瘀互結(jié)(8.6%)、脾胃虛寒(5.7%)等證，術(shù)后為脾胃氣虛(24.8%)、氣血兩虛(22.9%)、氣滯血瘀(18.1%)、痰瘀互結(jié)(13.3%)、脾胃虛寒(8.6%)、肝胃不和(8.6%)等證，提示胃癌手術(shù)前、后證型基本相似，占比差異顯著，術(shù)后虛證、“標(biāo)實(shí)”證明顯增多。于慧等[23]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)256例胃癌患者中未手術(shù)患者為139例，以脾胃氣虛兼肝郁胃熱為主，術(shù)后無病期患者52例，以脾胃氣虛為主，術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者65例，以脾胃氣虛、肝郁兼痰濕為主。提示在胃癌發(fā)病的各個(gè)階段，中醫(yī)證候存在動(dòng)態(tài)演變，其中脾胃氣虛證貫穿始終。

2.2 化療對(duì)胃癌中醫(yī)證型影響 胃癌患者化療前后中醫(yī)證型分布及變化規(guī)律的研究數(shù)量較多，多種化療方案均有涉及。梅娜[24]采用XELOX化療方案治療50例晚期胃癌患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)氣血虧虛證化療前、化療后d21(化療一周期)和化療后d42(化療二周期)占比分別為32%、50%和56%，胃熱傷陰證分別為4%、24%、28%，氣滯血瘀證分別為22%、6%、4%。提示晚期胃癌患者經(jīng)XELOX方案治療后，氣血損耗加重的同時(shí)亦可損傷人體陰液。栗書元等[25]選擇了70例胃癌患者采用FOLFOX化療方案，研究結(jié)果提示，與化療前對(duì)比，化療二周期及化療四周期肝胃陰虛證、脾腎陽虛證、氣血兩虛證例數(shù)均有所上升，痰毒瘀結(jié)證、肝胃不和證、脾虛氣滯證、脾虛痰濕證例數(shù)均有所下降，提示FOLFOX化療聯(lián)合中醫(yī)藥治療，可以提高療效，影響中醫(yī)證型。張莉萍等[26]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，62例Ⅲ-Ⅳ期胃癌患者采用SOX方案，化療后胃陰虧虛證明顯增加，脾胃虛寒證及氣滯血瘀證明顯減少。表明化療會(huì)影響Ⅲ-Ⅳ期胃癌患者的中醫(yī)證型，提示中醫(yī)藥干預(yù)應(yīng)注重養(yǎng)陰，酌情加用補(bǔ)益氣血、健脾化濕、化痰散結(jié)等藥物。王常海等[27]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)61例胃癌患者胃、脾病位證素，氣虛、濕、陰虛、痰及氣逆等病性證素分布顯著增加，化療前后濕熱蘊(yùn)脾、寒濕困脾和胃陰虧虛的頻數(shù)增加，脾胃氣虛及脾胃虛寒頻數(shù)減少。提示化療后脾胃功能明顯受損，脾主運(yùn)化功能障礙，水濕痰飲停聚化生，故而化療后尤重顧護(hù)脾胃，健脾祛濕。王非等[28]對(duì)48例胃癌術(shù)后患者進(jìn)行為期1年的臨床觀察，結(jié)果示：胃癌術(shù)后早期以脾虛、氣虛最常見，兼氣滯、濕阻；化療期間以氣血兩虧多見，兼氣滯、痰濕；化療間期以脾腎不足為主，兼陰虛；術(shù)后1年以肝胃不和為主，兼氣虛、陰虛。由此可知，胃癌術(shù)后以虛證為主，不同階段證型各有側(cè)重，宜分期論治。

可見，手術(shù)、化療均會(huì)對(duì)胃癌患者的中醫(yī)證型產(chǎn)生影響。縱觀以上文獻(xiàn)可知，胃癌中醫(yī)證型手術(shù)前以實(shí)證居多，手術(shù)后以虛證為主，化療后虛證增多，呈現(xiàn)出由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛證為本，逐漸遞增的規(guī)律，其中脾胃氣虛作為基礎(chǔ)病機(jī)貫穿始終。手術(shù)易損傷人體正氣，耗氣傷陰動(dòng)血，胃癌手術(shù)尤甚，術(shù)后脾胃之氣大傷，氣血生化乏源，運(yùn)化受納失健，水谷精微失于輸布，故術(shù)后虛證多見?；熕幬镄粤仪夜シチ?qiáng)，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，亦會(huì)損傷脾胃功能，加重人體正氣虧耗，故化療后虛證呈上升趨勢(shì)。因此在胃癌手術(shù)前后、輔助化療期間，治療多以健脾和胃，益氣養(yǎng)陰為主，兼顧疏肝、活血、化濕之法，以求最大程度地發(fā)揮中醫(yī)藥治療胃癌的優(yōu)勢(shì)。

3 中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)相關(guān)性研究

3.1 中醫(yī)證型與病理組織學(xué)相關(guān)性研究 TNM分期是確定胃癌治療方案的重要參考依據(jù)，有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)胃癌中醫(yī)證型分布與TNM分期之間具有一定的相關(guān)性。王海芳[17]以180例原發(fā)性胃癌患者為研究對(duì)象，結(jié)果提示Ⅰ期以肝胃不和證多見，Ⅱ期以痰濕凝結(jié)證較居多，Ⅲ期和Ⅳ期均以脾胃虛寒證為主，其中Ⅰ、Ⅱ期多見于實(shí)證；Ⅲ、Ⅳ期多見于虛證或虛實(shí)夾雜。楊愛迪[18]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)234例胃癌患者中，Ⅰ期以肝胃不和證居多，Ⅱ期以氣滯血瘀證為主，Ⅲ期以氣滯血瘀證和氣血雙虧證多見，Ⅳ期以氣血雙虧證多見，脾虛痰濕結(jié)聚證在各個(gè)分期中占比均最大，胃熱陰虛證、脾腎陽虛證、氣滯血瘀證分布大致相同，肝胃不和證較少。孫書玉[15]收集137例胃癌患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期屬胃癌病程早期，以實(shí)證或虛實(shí)夾雜居多，Ⅲ、Ⅳ期以虛癥居多，體現(xiàn)了胃癌患者腫瘤發(fā)生發(fā)展的病理演變過程和機(jī)體正氣逐漸衰敗的過程。曾麗金[16]選取472例胃癌病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果示Ⅰ期、Ⅱ期以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，Ⅲ期在各證型間的分布差異不明顯，Ⅳ期以氣血雙虧、脾胃虛寒多見。濕熱內(nèi)蘊(yùn)多見于淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處均無轉(zhuǎn)移或單發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，氣血雙虧在各種轉(zhuǎn)移情況中分布均勻，脾胃虛寒、肝胃不和及胃陰虧虛都以淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處均無轉(zhuǎn)移為主，痰瘀互結(jié)多見于兩者均有轉(zhuǎn)移。

但亦有研究得出的結(jié)果與之相反，張家玄[29]納入48例胃癌患者，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)在TNM分期、大體分型、Lauren分型中，中醫(yī)證型分布組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)文善等[30]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)182例胃癌術(shù)后早期患者中醫(yī)證候與病理類型及病理分期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 中醫(yī)證型與分子生物學(xué)相關(guān)性研究 蔣雨薇[31]經(jīng)研究得出RPL23、MDM2在胃癌各個(gè)中醫(yī)證型的陽性表達(dá)率存在差異性，RPL23陽性表達(dá)率依次為：肝胃不和>氣滯血瘀>痰濕結(jié)聚>脾腎兩虛，MDM2陽性表達(dá)率與之相反：肝胃不和<氣滯血瘀<痰濕結(jié)聚<脾腎兩虛。提示RPL23、MDM2或許是形成不同證型的物質(zhì)基礎(chǔ)，其基因表達(dá)水平或許可以間接推測(cè)胃癌病變程度。錢建華等[32]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胃癌中醫(yī)辨證實(shí)證患者p53、VEGF及HER-2陽性表達(dá)率較高，虛證患者的p53、VEGF及HER-2陽性表達(dá)率較低，胃癌不同的中醫(yī)證型可能處于病變進(jìn)展的不同階段，一定程度上可反應(yīng)胃癌的進(jìn)展嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

3.3 中醫(yī)證型與理化指標(biāo)相關(guān)性研究 腫瘤標(biāo)志物是由腫瘤細(xì)胞合成、釋放或宿主對(duì)腫瘤刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，多數(shù)胃癌患者CEA、CA199、CA724、CA242相較于健康人明顯升高，可間接反映胃癌演變過程，廣泛應(yīng)用于胃癌的篩查與隨訪[33]。王海芳[17]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)不同證型組間CEA水平兩兩比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，痰濕凝結(jié)證CA199水平、脾胃虛寒證及瘀毒內(nèi)結(jié)證CA724、CA242水平均較正常參考值明顯升高。其中，脾胃虛寒證CA724水平較肝胃不和證、胃熱傷陰證、痰濕凝結(jié)證升高，肝胃不和證、胃熱傷陰證及痰濕凝結(jié)證CA242水平升高較為明顯。郭曉青等[34]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在80例中晚期胃癌患者中，63.7%中醫(yī)辨證屬于血瘀證，高達(dá)90%存在凝血指標(biāo)異常，其中纖維蛋白原含量(FIB)和D-二聚體(DD)異常升高占比最高，二者存在相關(guān)性。研究提示DD、FIB可為胃癌預(yù)后評(píng)估提供參考[35-36]。結(jié)合以上研究推測(cè)血瘀證可能與胃癌患者預(yù)后具有相關(guān)性，期待后續(xù)研究的進(jìn)一步明確。

綜上可知，在胃癌中醫(yī)證型與臨床客觀指標(biāo)的相關(guān)性研究中，探討胃癌中醫(yī)證型與病理分期的相關(guān)性研究數(shù)量最多，但其研究成果存在爭(zhēng)議，尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論，考慮可能與病例數(shù)量、研究時(shí)間、地域差異等因素有關(guān)。研究結(jié)果多提示胃癌中醫(yī)證型與病理分期存在相關(guān)性，且Ⅰ、Ⅱ期以實(shí)證多見，Ⅲ、Ⅳ期以虛癥為主，胃癌病程越長(zhǎng)，人體正氣損耗越多，符合胃癌發(fā)生發(fā)展的演變規(guī)律。一些學(xué)者經(jīng)研究亦發(fā)現(xiàn)胃癌中醫(yī)證型可能與細(xì)胞免疫，部分基因表達(dá)(如EGFR、VEGF、HER-2、p53等)及部分血清腫瘤標(biāo)志物(如CA199、CA724、CA242等)存在一定的相關(guān)性。何鋼等[37]研究表明消化性潰瘍中醫(yī)證型與胃鏡下胃黏膜改變、胃壁蠕動(dòng)等局部征象具有一定的相關(guān)性，為中醫(yī)辨證提供了新的理論依據(jù)。胃鏡是胃癌及癌前病變篩查、診療和隨訪的重要手段，可作為中醫(yī)望診的補(bǔ)充拓展應(yīng)用于臨床辨證。目前，胃癌中醫(yī)證型與胃鏡征象的相關(guān)性研究數(shù)量不多，期待更多學(xué)者的積極參與，為今后胃癌中醫(yī)證型研究提供新的方向。

4 小 結(jié)

為進(jìn)一步探討胃癌中醫(yī)證型現(xiàn)代內(nèi)涵及演變規(guī)律，為今后研究提供一定的思路和參考，本文對(duì)近年來眾多學(xué)者的研究成果進(jìn)行歸納總結(jié)，提示目前研究已取得一定進(jìn)展，但胃癌中醫(yī)證型研究方向各異，進(jìn)度不一，證型分散，需要共同探討：①胃癌中醫(yī)證型分布結(jié)果各異，可能與地理區(qū)域、樣本數(shù)量等因素相關(guān)，但大多數(shù)臨床研究缺乏多中心、大樣本和隨機(jī)化，具有一定的局限性；②由于胃癌中醫(yī)證型繁多，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，在臨床及科研工作中，為了便于統(tǒng)計(jì)，多選擇單因素證型，或?qū)⒓鎶A證型分解為單因素證型進(jìn)行分析，但胃癌證型的本質(zhì)是復(fù)雜且多角度的；③由于中醫(yī)辨證存在一定的主觀性，且缺乏客觀化衡量指標(biāo)，若能引入“四診儀”等現(xiàn)代設(shè)備運(yùn)用于胃癌證型研究過程中，可能有助于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)辨證量化及癥狀量化，期待逐步完善的臨床研究；④目前的臨床研究多聚焦于手術(shù)、化療等治療方法對(duì)胃癌中醫(yī)證型的影響，期待放療、靶向治療、免疫治療等與胃癌中醫(yī)證型的相關(guān)性研究進(jìn)一步拓展；⑤中醫(yī)證型與客觀指標(biāo)相關(guān)性的研究結(jié)論各異，可能與樣本數(shù)量、研究時(shí)間、證型選擇等關(guān)系密切，目前研究多為探討中醫(yī)證型與TNM分期的相關(guān)性研究，而對(duì)病理類型、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)胞免疫、基因表達(dá)等客觀指標(biāo)的研究資料相對(duì)較少，需深入探索和挖掘，進(jìn)而形成定性、定量且規(guī)范的中醫(yī)現(xiàn)代辨證體系，進(jìn)一步建設(shè)“胃癌中醫(yī)證型數(shù)據(jù)庫”。

因此，加強(qiáng)對(duì)胃癌不同治療過程中各個(gè)階段中醫(yī)證型規(guī)律的研究，有助于對(duì)胃癌的病因病機(jī)的深入探索，及對(duì)疾病和證型演變趨勢(shì)的預(yù)測(cè)，從而提高中醫(yī)藥診療體系的可信度和研究工作的可重復(fù)性。胃癌中醫(yī)證型研究期待今后更多學(xué)者的參與，以期進(jìn)一步豐富中醫(yī)辨證論治的理論內(nèi)涵，推動(dòng)胃癌中醫(yī)證型研究向現(xiàn)代化、客觀化、規(guī)范化、定量化發(fā)展。