王瑞平辨治胰腺癌經(jīng)驗探討

邢 瑩，滕鈺浩，王瑞平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

胰腺癌以其發(fā)病隱匿且進展速度快、病死率極高而成為腫瘤學(xué)界公認(rèn)的疑難病種。2017年美國胰腺癌高居腫瘤相關(guān)死因第4位，雖然國內(nèi)外研究者正盡力探求胰腺癌早期診斷標(biāo)志物[1]，但仍有約90%患者確診時已經(jīng)處于中晚期，總體五年生存率僅有9%[2]。手術(shù)、放療[3]、化療等是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療胰腺癌主要手段，厄洛替尼、尼妥珠單抗等分子靶向治療及聯(lián)合化療也仍處在探索或試驗階段，且尚未取得滿意的臨床療效。中醫(yī)藥治療胰腺癌具有緩解癥狀、協(xié)同增效、減輕不良反應(yīng)、改善生活質(zhì)量、延長生存期等優(yōu)勢[4]。

王瑞平，江蘇省名中醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，國家中醫(yī)藥管理局重點專科學(xué)科帶頭人，多年從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤的教學(xué)、科研及臨床工作,尤其在治療胰腺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤上心得頗豐。王教授在運用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的多年臨床實踐中積累了豐富經(jīng)驗，也形成了針對胰腺癌的獨到見解及診療特色，筆者有幸隨診左右，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

中醫(yī)學(xué)中并無“胰腺癌”之確切病名，依據(jù)其腹痛、腹脹、食欲不振、黃疸、臌脹等臨床表現(xiàn)及體征，可歸屬于“積聚”“伏梁”“黃疸”范疇。胰腺為脾所屬，分泌胰液行使脾運化水谷、水液的功能，同時脾作為生化之源，乃后天之根本[5]?！夺t(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之” 。癌腫的形成必始于脾虛。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)則氣機流轉(zhuǎn)不暢，是濕熱、痰瘀等病理因素形成的關(guān)鍵，且從臨床出發(fā)，胰腺癌患者多表現(xiàn)腹痛、黃疸、臌脹，皆可責(zé)之于肝[6]，故王老師認(rèn)為胰腺癌與脾、肝兩臟密切相關(guān)。或內(nèi)傷七情，或起居不時，或年老體虛，致脾胃受損，無力運化，水濕停滯；加之肝木不達，氣機不暢，滯塞更甚，日久化痰化瘀，釀毒蘊癌，正氣不抵而成積。氣血流行不失其常，則形體和平，無或余贅，及郁結(jié)壅塞，則乘虛投隙，瘤所以生”。總體而言，胰腺癌源于正虛，因虛致實，以脾虛肝郁為本，以濕濁、痰瘀、癌毒為標(biāo)。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 肝脾同治，健脾為要 王老師認(rèn)為脾虛肝郁是胰腺癌的關(guān)鍵病機，但病程中肝脾兩臟可以出現(xiàn)“不調(diào)”與“不和”兩種關(guān)系。所謂“不調(diào)”，即肝的疏泄功能與脾的運化功能失去協(xié)同作用。肝氣郁結(jié)，不能助力中焦脾胃氣機的升降，脾胃運化無力，氣血生化乏源，致氣血虧虛，肝失所養(yǎng)，從而形成肝脾兩臟一損俱損的局面。臨床上胰腺癌患者肝郁之證常常能在平素性格、睡眠狀況、就診情緒、舌脈等方面有跡可循，罹患惡性腫瘤及治療痛苦常使肝郁更甚，王老師在治療中除注重心理疏導(dǎo)外，常選用郁金、綠萼梅、蘇梗等疏肝理氣之品，伍以酸棗仁、合歡皮、蜜遠志等寧心安神，使肝氣得以暢達，郁結(jié)得以消散。胰腺癌雖由虛始生，但病情發(fā)展中多兼夾濕熱蘊脾、氣滯中阻等實證，此為肝脾“不和”，即肝木橫逆乘脾，肝脾表現(xiàn)出對立及矛盾的關(guān)系，患者常表現(xiàn)出腹脹、腹痛、黃疸、苔黃厚膩等，此時常選用金錢草、茯苓、白芍、延胡索等瀉肝柔肝之品。

不論肝脾“不調(diào)”或是“不和”，脾虛都是其中要害，王老師常將健脾扶正作為治療惡性腫瘤的第一要務(wù)，強調(diào)正氣是腫瘤形成發(fā)展的天然阻礙，也是手術(shù)、放化療順利完成的牢固后盾，常用藥如黃芪、黨參、淮山藥、炒白術(shù)，脾虛泄瀉者加芡實、炒白扁豆、訶子肉澀腸止瀉，胃陰不足者加麥冬、石斛、玄參等養(yǎng)陰生津。此外，所謂“脾健不在補貴在運”，故不忘常佐焦山楂、炒麥芽，焦六神曲開胃助運，斡旋氣機，患者脾胃升降運轉(zhuǎn)功能正常，自生正氣[7]。

2.2 祛邪治標(biāo)，攻伐有道 “癌毒學(xué)說”為國醫(yī)大師周仲瑛教授首倡,提出癌毒是一類特異性腫瘤致病因素[8]。王老師亦認(rèn)為胰腺癌病起于肝郁氣滯，脾虛生濕，濁邪內(nèi)生，凝液為痰，血結(jié)為瘀，痰瘀互結(jié)加之癌毒滋長而成瘤。在疾病發(fā)展過程中，癌毒又與濕、痰、瘀膠結(jié)，形成濕毒、痰毒、瘀毒[9]，導(dǎo)致胰腺癌進展迅速、黏滯難愈。故胰腺癌治療中應(yīng)著眼濕、痰、瘀、毒,立有化濕泄?jié)?、化痰散結(jié)、化瘀消癥、抗癌解毒等具體治法。

濕性重著、黏滯、趨下，患者癥見大便黏膩不爽、渴不欲飲，或因濕壅肝膽,少陽不行,見目黃、身黃[10]，甚則水停腹中，常用生薏苡仁、豬苓、茯苓、車前子、茵陳、大腹皮、路路通等。痰毒流注學(xué)說認(rèn)為腫瘤轉(zhuǎn)移與具有流竄特性的痰毒密切相關(guān)[11]，故王老師常針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者遣用姜半夏、夏枯草、炙僵蠶、瓜蔞子、山慈菇等消痰之藥[12]。張光霽提出瘀毒互結(jié)為腫瘤的共性病機[13]，胰腺癌自不例外。且晚期胰腺癌患者多為癌痛所苦，痛有定處，故王老師認(rèn)為化瘀消癥當(dāng)為胰腺癌重要治法之一，常用三棱、莪術(shù)、石見穿、紅花、當(dāng)歸、丹參、赤芍等。癌毒是腫瘤發(fā)生、發(fā)展的核心要素，抗癌解毒法當(dāng)為惡性腫瘤的核心治法，當(dāng)貫穿腫瘤治療始終[14]。王師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，常用白英、龍葵、藤梨根、白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮等具有抗癌攻毒功效之品[15-17]，以期延緩胰腺癌病情進展。

2.3 審時度勢，動態(tài)調(diào)治 王師強調(diào)中醫(yī)治療腫瘤須敏銳診察患者之“病時”與“病勢”，這不僅需要將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)了然于心，同時要考慮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段對疾病本身和證候的影響[18]，更加重要的是遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，通過四診把握患者整體正邪盛衰，做到審時度勢，攻守有方。胰腺癌早期病證隱匿，患者正氣尚盛，當(dāng)遵循“邪祛則正安”的治療原則，注重利濕消痰化瘀解毒并用，防止病情生變[19]。胰腺癌中期邪氣尚盛，正氣漸衰，多表現(xiàn)為虛實夾雜，此時應(yīng)當(dāng)攻補兼施，治療上抗癌祛邪的同時注意扶正健脾。胰腺癌晚期正氣耗損，表現(xiàn)為口干、乏力、納差、消瘦，多為氣陰耗傷，陰陽俱虛，常用太子參、酒黃精、女貞子等養(yǎng)陰益氣，調(diào)補陰陽。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展，胰腺癌患者多接受手術(shù)、放療、化療等治療，故王教授并不完全拘泥于疾病分期，例如早期患者經(jīng)過手術(shù)也易表現(xiàn)為氣血虧虛，宜當(dāng)歸、阿膠、黃芪等補益之品；處于放化療階段的患者多有虛火、氣逆[20]，當(dāng)用地骨皮、知母、半夏、生姜等對癥治療；若骨髓抑制嚴(yán)重，可化裁八珍湯、人參養(yǎng)榮湯、濟生腎氣丸等養(yǎng)血生髓，益腎填精；晚期患者療程結(jié)束后也應(yīng)適當(dāng)投以抗癌解毒之品以延緩病情進展。此外，王師認(rèn)為腫瘤疑難，病情變化多端，治療周期相對較長，故主張予患者靈活用藥，動態(tài)調(diào)治，不可機械守方，貽誤病情。

2.4 醇正輕靈，和法緩治 孟河醫(yī)派代表醫(yī)家費伯雄曾云: “天下無神奇之法,只有平淡之法,平淡之極,乃為神奇” 。王老師師承國醫(yī)大師徐景藩，沿襲孟河學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為即使疑難致命之胰腺癌腫，也不宜稀奇、峻猛用藥，而應(yīng)以藥證相合為先，常投藥性平和、輕靈疏運之劑，時時固護正氣，避免過度戕伐。中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的思路在于整體調(diào)治而非殺滅、清除腫瘤，大毒苦寒峻烈之品非但不能如化療藥物般有效地抑制腫瘤生長，反而易敗損脾胃，犯虛虛之誡，故用藥不在“重”，亦不在“奇”，而在于“平”，在于“靈”。

由于胰腺癌惡性程度高，故延長晚期患者生存期和防止術(shù)后復(fù)發(fā)尤其重要。王教授認(rèn)為腫瘤患者不論是早期術(shù)后，還是中晚期治療期間，都應(yīng)加以中藥長期調(diào)治，調(diào)治核心圍繞“和緩”二字?！昂汀奔礊檎{(diào)和陰陽，糾偏守正，需細(xì)細(xì)辨證選方用藥，補虛瀉實，以達陰平陽秘?！熬彙奔礊闇睾途?，細(xì)水長流。王老師臨床多用精簡復(fù)方，善用藥對，如黃芪與太子參、芡實與訶子、垂盆草與五味子等，且劑量適中，不追求猛藥重劑。同時為求療效得以維持，主張患者長期服藥，以圖緩治，用藥平和故也無損傷肝腎之虞。

3 典型病例

患者，男，64歲，2020年4月7日初診。曾于2019年8月15日因胰體尾部導(dǎo)管腺癌行胰體尾切除術(shù)，術(shù)后常規(guī)病理：胰腺導(dǎo)管腺癌；病理分期T2N0M0，術(shù)后口服替吉奧化療6個周期?；颊?020年4月1日行術(shù)后常規(guī)復(fù)查全腹部CT示：肝S8段近包膜下異常強化，較前新出現(xiàn)，考慮轉(zhuǎn)移。刻下：食欲欠佳，食后感胃脘痞脹，時有噯氣，口干，夜寐一般，小便正常，大便干結(jié)。舌淡紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弦。治以健脾助運，行氣解郁。處方：太子參、淮山藥、炒白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、焦六神曲、焦山楂、仙鶴草、半枝蓮、酒黃精各15 g，郁金、陳皮、佛手各10 g，炒薏苡仁30 g，綠萼梅6 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。

2020年5月21日二診?；颊?020年4月9日行肝臟MRI檢查示：肝右葉S6段、S8段異常信號，考慮轉(zhuǎn)移。2020年4月17日行腔鏡探查：肝臟膈面見3 cm×3 cm質(zhì)硬灰白色結(jié)節(jié)，局部隆起?？紤]胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移，后行腹腔鏡下轉(zhuǎn)移性肝癌射頻消融術(shù)?？滔拢号几蟹α?，食欲改善明顯，腹脹較前緩解，口苦仍作，夜寐安臥，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。處方為上方去仙鶴草、半枝蓮、酒黃精，加黃芪、酒萸肉、白花蛇舌草、地錦草各15 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。

2020年6月11日三診。于2020年5月3日、5月25日予“白蛋白結(jié)合型紫杉醇400 mg,d1”方案化療2周期?？滔拢喝杂蟹α?，胃納尚可，腹脹好轉(zhuǎn)，口苦不顯，夜寐安，二便正常，舌淡紅，可見齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。處方為上方去地錦草，黃芪加量至30 g。14劑，水煎服，早晚餐后分服，1劑/d。此后患者定期前來復(fù)診，處方隨癥加減，隨訪至今。至2020年11月5日已完成8個周期化療，化療過程順利。

按：患者原發(fā)胰腺癌，病屬中焦，術(shù)后氣血耗傷加之化療損傷脾胃，故以脾虛為辨證根本。脾虛運化水谷無力，故患者食欲欠佳，胃脘脹氣；肝主疏泄，肝郁氣滯則阻礙脾胃氣機升降，故患者噯氣時作；肝失疏泄則水液代謝失常，津液不得布散，故患者口干，大便干結(jié)；再參舌脈，王師辨證為脾虛肝郁，治當(dāng)健脾助運，疏肝理氣。首診方以太子參、淮山藥益氣扶正，炒白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁健脾護胃，佛手、綠萼梅、陳皮、郁金疏肝理氣，佐以雞內(nèi)金、焦六神曲、焦山楂消食助運，仙鶴草、半枝蓮抗癌解毒，黃精平補氣陰。患者二診再次為手術(shù)所傷，氣耗陰傷更甚，故加用黃芪健脾益氣，酒萸肉易酒黃精補益收澀。此外，王師認(rèn)為清熱解毒抗癌類中藥應(yīng)靈活調(diào)換，以防患者耐受而療效不顯。三診患者接受化療，時感乏力，為氣虛更甚，加大黃芪用量以增強補中益氣之力，去地錦草以減攻邪之力。病程中隨時配合化療調(diào)整處方，體現(xiàn)中醫(yī)“因時因地因人制宜”的治療原則，也幫助患者順利完成化療計劃。

4 小 結(jié)

胰腺癌是一種惡性程度高、預(yù)后極差、治療棘手的消化道腫瘤。王老師立足于中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，潛心探索，結(jié)合胰腺癌的客觀臨床特征，辨病與辨證論治并舉，指出胰腺癌與肝、脾兩臟密切相關(guān)，病機以“脾虛肝郁”為根本，并緊扣核心病機，提出以健脾為首旨的肝脾同調(diào)治法。在胰腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，病理因素如濕、痰、瘀、毒四端亦不容忽視，王師認(rèn)為攻邪在胰腺癌治療中有重要地位，但當(dāng)有其時，有其法，有其度。同時，臨床上胰腺癌患者病情復(fù)雜多變，用藥方面王師時刻注重“顧護脾胃，暢通化源”，投以精簡輕靈和緩之劑以求陰陽平衡，臨床療效顯著?？傮w而言，王老師治療胰腺癌時據(jù)機立法，從法立方，圓機活法，其獨到全面的診療思想體現(xiàn)了中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，對臨床具有一定指導(dǎo)意義。