程玲運用中藥治療多囊卵巢綜合征伴高雄激素血癥診療思路

李 玲，程 玲，李林玨，馬 惠

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是多見于育齡期婦女的一種臨床常見的女性內(nèi)分泌代謝失調(diào)性疾病，其發(fā)病因素多、臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，多伴有排卵功能障礙或喪失、高雄激素血癥(Hyperandrogenemia，HA)和超聲卵巢多囊樣改變[1-2]，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛和/或痤瘡、肥胖。雄激素過高不僅引起患者多毛、痤瘡、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[3]，也是其長期不能正常排卵及形成卵巢多囊樣改變的主要原因。因此，對PCOS-HA的診療成為PCOS診治的核心問題之一。

西醫(yī)學目前認為PCOS-HA的形成可能是因為下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖頻率增高，使促黃體生成素(LH)釋放增多，從而引起血清睪酮(Testosterone，T)的升高導致痤瘡、多毛等癥。中醫(yī)一般認為本病由“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂而致，發(fā)病以腎虛、脾虛為主，痰濕、瘀血為標，目前大多數(shù)醫(yī)者治療以補腎為主，兼以健脾、活血、化痰。程玲教授，北京市名中醫(yī)，碩士研究生導師，善用經(jīng)方治病，將中醫(yī)經(jīng)典理論靈活運用于臨床，精準辨證施治PCOS、卵巢功能減退等疾病。程老師治療本病時以“補虛調(diào)心”為重點，滋陰益腎、清心解郁，認為該病以虛為本，重在調(diào)心；“諸痛癢瘡皆屬于心”，心主神明、主血脈，心火亢盛即臟腑功能亢進，邪熱通過經(jīng)脈、氣血流傳而變生諸癥，衷中參西，心包括腦(垂體)，腎包括精室(卵巢)，子宮包括沖、任、督、帶等各自的功能[4]，故程教授認為“調(diào)心”即調(diào)整性腺生殖軸的功能，是本病治療的關鍵步驟，臨證以“補虛” “調(diào)心” “祛瘀化痰”為法辨證論治PCOS-HA時每獲良效。茲將程玲教授臨證治療PCOS-HA的經(jīng)驗介紹如下。

1 PCOS-HA病因病機

PCOS-HA中醫(yī)學雖無直接的對應病名，但可劃分為中醫(yī)“癥瘕”“月經(jīng)后期”“不孕癥” “閉經(jīng)” “痤瘡”等疾病范疇。

1.1 心氣郁結，腎陰虧虛，心腎不交 本病發(fā)病率逐年攀升，與身心、生活、社會、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物等諸多因素相關，《辨證錄》云：“人有終日勞心，經(jīng)營思慮，以致心火沸騰”，心氣郁結久而生熱化火，心火亢旺，下劫腎水，使腎水不足，不能上制心火，則心火愈亢，如此惡性循環(huán)，心腎不交；腎陰虧虛則卵泡無生長發(fā)育基礎，故經(jīng)遲、經(jīng)閉不行、難以孕子。心火愈盛，火旺伐金，肺主皮毛，則痤瘡、多毛等癥難愈。

1.2 痰瘀痼結，日久化熱，上擾心神 本病以虛為本，腎虛、脾弱易夾痰濕，而變生瘀滯。痰濕壅遏氣機則氣滯、氣滯則血行不暢致瘀、血行不利則為水、水聚可為痰濕，因果回環(huán)，故痰瘀互結為標。痰瘀痼結于卵巢，日久則卵巢包膜增厚、堅韌，則卵泡濡養(yǎng)減少、優(yōu)勢卵泡排出困難。痰瘀日久、痰瘀阻滯氣機、加之情志不暢可致郁而生熱化火，火熱擾心，心神不安。

1.3 脾胃虛弱，氣血不足，心神失養(yǎng) 婦人經(jīng)水與乳，皆由脾胃生。水谷入于胃，其性清純，津液之氣上歸于心，“奉心化赤”為血入脈中，血有余則注入沖任胞宮，是為經(jīng)水。脾胃虛弱，氣血生化不足，血海盈滿不及，則經(jīng)遲、經(jīng)少甚則經(jīng)閉；子病及母，則心失血養(yǎng)。

程師總結PCOS-HA多為虛實夾雜、本虛標實之證，非一朝一夕而成，多毛、痤瘡之癥尤為顯著，多為一派火熱內(nèi)盛之象，發(fā)病與心、腎、肝、脾關系密切，可累及肺，心腎失調(diào)，以虛為本，痰瘀互結為標。

2 PCOS-HA治法及常用藥物

2.1 滋補肝腎，清心解郁，交通心腎 《外經(jīng)微言·心火篇》曰：“腎之真水旺，而心火安。腎之真水衰，而心火沸。是以心腎交而水火既濟……心腎之交，雖胞胎導之，實肝木介之也。肝木氣通，腎無阻隔；肝木氣郁，心腎即閉塞也……腎水為肝木之母，補腎即所以通肝。木非水不旺，火非木不生。欲心液之不枯，必肝血之常足；欲肝血之不乏，必腎水之常盈。補肝木，要不外補腎水也”，腎陰充足，腎水可上濟于心，不致心火偏亢，心腎水火既濟；肝為心母，心血足則心神安?！办o能生水”“欲補腎者先寧心，心寧則腎自實”[5]，臨證常以地黃、枸杞子、山茱萸滋補肝腎，菟絲子、續(xù)斷益腎陽，石菖蒲、郁金、遠志清心解郁、交通心腎。

地黃可為生地黃或熟地黃，臨證可酌情選用。生地甘寒質(zhì)潤，養(yǎng)陰生津力強，滋膩性小，熟地味甘性微溫，可“大補五臟真陰”，填精益髓，滋膩性大。山茱萸性溫不燥，枸杞子性平，二者平補肝腎。藥理學研究顯示地黃對高脂食物所致脂肪肝、高血脂有明顯的抑制作用；滋腎陰藥可調(diào)整生殖軸及調(diào)節(jié)激素水平[6]。補腎藥物宜溫補而不宜躁烈，否則易暗耗陰血，常以菟絲子、續(xù)斷益腎陽，使腎中陰陽平衡，同時為卵子的排出提供助力；補腎藥物可調(diào)節(jié)性腺軸、改善卵巢微環(huán)境[7]。

《石室秘錄·本治法》云：“人非心不能寧靜致遠，非腎不能作強生育……欲安心者當治腎，欲治腎者當治心”。石菖蒲、郁金、遠志三者味辛、苦，皆入心經(jīng)。石菖蒲開心竅、醒神、化中焦上泛之濕濁；郁金清心火、解郁順氣，心氣不郁、心火不亢而不消耗下焦之腎水，腎陰不受心火擾動，腎陰得以漸復，心腎水火既濟；遠志開心氣、通腎氣、祛痰，交通心腎，三者配伍辛開苦降，則心氣可下降通于腎。現(xiàn)代研究表明石菖蒲有抗抑郁、抗焦慮的作用[8]。心為君主之官，心神清明，主明下安，則上行下效，有利于月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)及癥狀緩解，改善甚至恢復生殖軸的功能及內(nèi)分泌水平。

2.2 祛瘀化痰，活血清熱，寧心安神 元代朱丹溪云：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不化”；清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》言：“沖任有瘀血，亦可以妨礙受孕，沖脈為病，好癥瘕、絕孕”。痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物又是致病因素，本病病勢纏綿日久，可生熱化火擾動心神，《景岳全書》云：“心為君火，腎為相火，心有所動，腎必應之”，心神燥擾不寧亦不利于“心-腎-子宮軸”的調(diào)節(jié)?！堆C論》有云：“須知痰水之壅，由瘀血使然……然使無瘀血，則痰氣自有消溶之地”，說明痰、瘀可相互轉(zhuǎn)化，祛瘀有利于化痰，臨證時以瓦楞子、白芍、生甘草三者同用祛瘀化痰，丹參、梔子、牡丹皮清熱活血化瘀。

瓦楞子味咸，具清熱化痰祛瘀、軟堅散結之功，以消除卵巢痼結的痰瘀之邪，使增厚的包膜變薄、卵巢體積縮小，改善多卵泡情況?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂芍藥：“除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕”，有破癥積之力。本病患者的血清性激素六項水平、子宮內(nèi)膜、卵泡大小及數(shù)量多屬于早卵泡期水平，對應中醫(yī)月經(jīng)周期中的經(jīng)后期，此期血?？仗?，需著重補益肝腎、固護陰血，以味酸之白芍、味甘之甘草，酸甘化陰，使陰血充，有利于子宮內(nèi)膜的增長修復以及優(yōu)勢卵泡發(fā)育和排出，取“陽化氣、陰成形”之意；白芍偏益肝陰，肝為心母，心血足則心神安定。雖芍藥、生甘草二者合用亦有效，但臨證時發(fā)現(xiàn)將三者同時運用能夠收到更好的療效。研究發(fā)現(xiàn)瓦楞子的作用可能與其可以改善PCOS失調(diào)的內(nèi)分泌水平有關[9]。藥理學研究表明芍藥甘草湯能降低高雄激素，使之轉(zhuǎn)化為雌激素，改善月經(jīng)情況、提高排卵率及妊娠率，呈平行的劑量依賴性；甘草次酸可抑制小鼠生殖腺產(chǎn)生睪丸酮，與芍藥合用可顯著降低血清游離和總T的水平[10-11]。白芍含有芍藥甙，可通過調(diào)節(jié)性腺軸降低T水平[12]。

丹參、梔子、牡丹皮三藥皆入血分，清熱活血化瘀，味苦入心，清心火，不致心火擾動下焦腎水，葉天士在《本草經(jīng)解》中道：“心火息，而皮毛中寒熱自愈也”。丹參是活血調(diào)經(jīng)的要藥，性善通行，《本草綱目》言其可“破宿血”，以破除卵巢上痼結之痰瘀。“一味丹參，功同四物”，養(yǎng)血活血，血可生氣，亦可載氣，故而血充氣盛，血脈暢行，瘀、痰無再生之由；氣血充盛，心神得以濡養(yǎng)，血?？砂磿r滿盈，則在心-腎-胞宮的調(diào)節(jié)下月事可按期而至。梔子苦寒，又入氣分，可清瀉三焦火邪，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“五內(nèi)邪氣，胃中熱氣，面赤酒鼻”，助消痤瘡。牡丹皮可“行瘀血而瀉熱……化臟腑之癥瘕”，活血而不動血、涼血而不留瘀，消除卵巢上之瘀血。丹參為配伍之首，以其用量最大，臨證可用至15～30 g，取其活血化瘀、調(diào)經(jīng)通絡之功，牡丹皮助之加強化瘀之力，且梔子味苦能利濕除煩，使三焦暢、氣血和，而痰飲、水濕、瘀血、氣郁等內(nèi)生之邪可漸除之，此三者相配屬異類相使，對改善血熱引起的痤瘡、降低高T水平大有裨益。活血藥可促進血液循環(huán)，有助于卵巢血液供應、利于卵泡發(fā)育[6]。研究表明丹參中丹參酮能抗雄激素，使痤瘡患者血清低FSH、高LH、高T水平恢復正常[13]；而隱丹參酮可降低T前體(17-OHP)的水平、抑制高水平T[14]，故降雄治療對妊娠結局及子代亦有意義[15]，并下調(diào)PCOS模型細胞株CYP17、AR基因表達來降低培養(yǎng)血清T及LH的濃度，對糖脂代謝也有調(diào)控作用[16-17]。吳春鳳等[18]用丹梔逍遙丸及京尼平苷(梔子提取物)治療肝郁火旺證PCOS大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其能抑制卵巢組織中雄激素合成關鍵酶17β-羥甾脫氫酶的表達，認為其能夠改善卵巢源性HA，后者起主要作用。

2.3 健脾燥濕，補氣養(yǎng)血，濡養(yǎng)心神 《濟陰綱目》云：“心統(tǒng)諸經(jīng)之血……心脾平和，則經(jīng)候如常，茍或七情內(nèi)傷，六淫外侵，飲食失節(jié)，起居失宜，脾胃虛損，心火妄動，則月經(jīng)不調(diào)矣”?！豆沤衩t(yī)方論》指出:“脾陽茍不運，心腎必不交，彼黃婆者，若不為之謀合，則已不能攝腎氣歸心，而心陰何所賴以養(yǎng)，此取坎填離者，所以必歸之脾也”，說明脾胃氣血虛弱則心神不得濡養(yǎng)，脾虛升降失常，則不利于心氣下通于腎、腎水上濟于水，心腎不交。若脾胃虛弱，運行水谷、化津液之力弱，濕濁內(nèi)生，上蒙心竅則心神亦不得清明。臨證常以蒼術、黃芪、雞內(nèi)金健脾燥濕、補氣養(yǎng)血。

蒼術性溫，味辛、苦，芳香健脾燥濕力強，走而不守，《雷公炮制藥性論》云：“蒼術辛甘祛濕，脾胃最喜，故宜入之”。本病以虛為本，應用補益之品較多，然補益之品恐有壅滯脾胃運化之弊，故凡欲運脾，則用蒼術，脾虛濕困所致之納呆脘痞、惡心嘔吐、腹脹不舒、倦怠乏力、痰飲水腫等尤為適宜。脾乃生痰之源，肺主行水，為水之上源，蒼術健脾燥濕，雞內(nèi)金健運脾氣，黃芪補氣健脾益肺，治痰之源，肺腎金水相生，亦資痰之本，濕去則無以聚為痰；蒼術燥濕，黃芪亦可利水，更有利于祛除濕濁，使心神不為所蔽。脾為后天之本，脾健則后天水谷之精充盛、氣血生化充足，可滋養(yǎng)心神及先天腎精，心腎水火既濟，心腎交通，血?？砂磿r滿盈，則月事正常；精、氣、血充足，卵泡生長有源，可實現(xiàn)陰生陽長、重陰必陽的轉(zhuǎn)化?；抵兴幧n術可抑制糖原異生而改善胰島素抵抗[19]，化痰中藥可能通過改善胰島素抵抗而糾正PCOS-HA代謝異常。

黃芪功擅補益脾肺之氣，補氣以生血養(yǎng)血，補氣以行血，有理氣通經(jīng)之功，意在通胞宮胞絡之瘀滯，使氣暢血和?！侗静萁?jīng)解》中稱：“黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也”，本病為本虛標實之病，精、氣、血是經(jīng)血的物質(zhì)基礎，亦是卵泡生長發(fā)育和排出的重要前提。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·雞內(nèi)金解》云:“其善化瘀積……脾胃健壯，益能運化藥力以消積也……不但能消脾胃之積，無論臟腑何處有積，雞內(nèi)金皆能消之，是以男子癖、女之瘕，久久服之皆能治愈。又凡虛勞之證，其經(jīng)絡多瘀滯，加雞內(nèi)金于滋補藥中，以化其經(jīng)絡之瘀滯而病始可愈……蓋雞內(nèi)金善化瘀血，即能催月信速于下行也。月信之不通者服之，即不難下通……蓋雞內(nèi)金生用，為通月信最要之藥，而多用又恐稍損氣分”。本病為本虛標實之病，又因痰瘀痼結雙側卵巢、阻滯胞宮胞絡，而月信常遲遲不至，是以雞內(nèi)金健脾補虛化瘀、通月水，助諸藥力運化?；邳S芪的中西藥用，臨證時用量在30 g以上為佳，配伍雞內(nèi)金，則氣血生化不止而不生壅滯。有研究表明大劑量黃芪提取物——黃芪甲苷具有改善胰島素抵抗等多種生物活性，可通過抗氧化應激改善PCOS癥狀，調(diào)節(jié)血清性激素六項(表現(xiàn)為T、LH下降，E2、FSH回升)，緩解卵巢增生程度和病理改變，顯著改善排卵狀況。

3 典型病例

吳某，女，31歲，因“月經(jīng)錯后7個月”于2022年4月11日初診。患者平素月經(jīng)規(guī)則，6～7 d/30～35 d，痛經(jīng)，7個月前出現(xiàn)月經(jīng)錯后，2～3個月無法自主行經(jīng)，需服用黃體酮方可行經(jīng)，LMP：2022年4月3日(服用黃體酮膠囊)，6 d凈，量中等、色紅，經(jīng)血有塊，伴腰酸、腹冷墜痛；PMP：2022年1月24日(服用黃體酮膠囊)。已婚，G0P0，未避孕。現(xiàn)癥見：手掌偏熱，下肢冷，大便日行1次，多成形、黏滯，偶有大便溏。偶有口苦，無口干，納可、喜甜食。常感疲乏，入睡難，不起夜，下巴痤瘡較重。舌暗偏胖、邊尖紅，苔薄白，脈細滑。身高160 cm，體重75 kg。工作壓力大，脾氣急躁，近兩年常熬夜，近1 年體重增加約10 kg。外院2022年4月3日彩超：內(nèi)膜0.5 cm，雙卵巢單切面可見大于12個卵泡回聲，右卵巢3.7 cm×2.0 cm×2.1 cm，左卵巢4.0 cm×2.2 cm×2.6 cm。本院2022年4月11日內(nèi)分泌六項：FSH 5.99 IU/L，LH 13.88 IU/L，T 1.79 nmol/L，P<0.05 ng/ml，E264.01 pg/ml，PRL 20.34 ng/ml；AMH 10.01 ng/ml。診斷：多囊卵巢綜合征伴高雄激素血癥，證屬心氣郁熱、腎陰不足、痰瘀阻滯，兼有脾虛。治宜調(diào)心腎、祛瘀化痰、健脾。

處方：菟絲子、瓦楞子、丹參、生黃芪各30 g，生地黃24 g，續(xù)斷、山藥各20 g，枸杞子、當歸、黨參、益母草、川牛膝、山茱萸、生白芍、茯苓、石菖蒲、蒼術各15 g，牡丹皮12 g，郁金、炒梔子各10 g，生甘草5 g，14劑，1劑/d，水煎，早晚服。囑：①三宜：作息規(guī)律、鍛煉適量、心情愉快；②三忌：食辛辣、發(fā)大汗、熬夜；③有妊娠計劃，監(jiān)測卵泡。

2022年4月25日二診示，LMP：2022年4月3日。服藥后痤瘡改善，精神好轉(zhuǎn)，大便成形較前增多；入睡難，舌淺紫暗，苔薄白，脈細滑。本院2022年4月25日彩超：內(nèi)膜0.9 cm，左卵巢多囊改變，右卵巢可見黃體。癥狀大多改善，仍有入睡難、大便稍溏，守方加炒酸棗仁30 g，生地黃改熟地黃、生白芍減量，14劑，若經(jīng)期來潮停藥，并復查性激素六項。

2022年5月9日三診示，已來月經(jīng)，LMP：2022年5月3日，6 d凈，未服用激素類藥物。大便軟、稍黏滯，1～2次/d。近日晨起鼻干，有黃涕、帶血痂。舌暗略紫、邊紅，苔薄白，脈細滑。本院2022年5月4日內(nèi)分泌：FSH 5.53 IU/L，LH 3.77 IU/L，T 1.45 nmol/L，E257.25 pg/ml，PRL 11.9 ng/ml。血清睪酮恢復正常水平、FSH>LH、痤瘡向愈，守方去牡丹皮、炒梔子，加葛根30 g，紫石英25 g；14劑；監(jiān)測卵泡。

2022年5月16日四診：超聲監(jiān)測見1.7 cm×1.8 cm優(yōu)勢卵泡。2022年6月5日復診：LMP：2022年6月3日，月經(jīng)正常來潮。

按：本病患者因各種生活、社會、環(huán)境因素，熬夜、壓力大，一則暗耗精血，再則心肝氣郁化火，消爍腎水致腎陰虧虛，血海不充；肝木克伐脾土，氣滯、痰濕、瘀血隨之環(huán)環(huán)而生，痰瘀阻滯胞宮胞脈而變生諸癥。方中選用石菖蒲開心竅、化濕濁，郁金清心火、解郁順氣，使心腎交通，以調(diào)整性腺軸，進而激活卵巢功能，促進卵泡發(fā)育，解決PCOS代謝異常問題。痰濕重者可再入遠志祛痰，并增強交通心腎之力。瓦楞子、白芍、甘草三者相配祛痰化瘀，丹參、梔子、牡丹皮活血化瘀、清心熱，兩組藥物同時應用有明顯的降雄激素作用。心腎交通更要滋陰益腎，并予生地黃、熟地黃、枸杞子、山茱萸等滋肝腎，加菟絲子、續(xù)斷益腎陽之品，寓“陽中求陰”之意。氣血是女性生理活動的基礎，脾胃乃氣血生化之源，黃芪、雞內(nèi)金、蒼術、白術、當歸等健脾補氣養(yǎng)血。用藥合理，切中病機，月事方可循期而至，故在臨床療效甚著。

4 小 結

PCOS是臨床常見的女性內(nèi)分泌代謝失調(diào)性疾病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、多毛和/或痤瘡、肥胖。西醫(yī)治療用藥多以炔雌醇環(huán)丙孕酮片(達英35)為主[20]，雖有療效，但不良反應為大多數(shù)患者所不能接受，亦不能從根本上解決排卵障礙問題，故臨床上越來越多的患者求助于中醫(yī)藥治療。程老師臨證治療本病時以“補虛調(diào)心”為重點，滋陰益腎、清心解郁，使心腎交通；祛瘀化痰除本病有形之邪，兼清心熱；健脾補益氣血，使心神得養(yǎng)。心神安定，腎充可主導月經(jīng)，脾旺則后天之源不竭又可資先天，邪去正安，諸癥可愈。此外，臨床上更需注重結合心理疏導、生活調(diào)護等，幫助患者樹立對待疾病的正確觀念，從飲食、情緒、運動、作息等多方面指導患者進行長期自我管理，達到身心健康、生活質(zhì)量提升的效果，旨在為PCOS-HA患者制定個體化治療方案，縮短治療時間，改善甚至恢復正常月經(jīng)和內(nèi)分泌水平。