從“善治脾者，能調(diào)五臟”論治功能性消化不良

蘇坤涵，劉萬(wàn)里

(南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脾胃病科，江蘇 南京210014)

功能性消化不良(Functional dyspepsia,FD)是指表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀的非器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病[1]。FD的診斷需排除胃腸肝膽結(jié)構(gòu)的異常及代謝系統(tǒng)性疾病，譬如腹部術(shù)后胃排空延遲[2]及糖尿病胃輕癱[3]等。一般認(rèn)為，胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、遺傳因素、精神、社會(huì)以及心理因素、腸道菌群失調(diào)、腦腸軸功能紊亂、十二指腸屏障受損與微炎癥等與FD的發(fā)病關(guān)系密切[4-5]。西醫(yī)主要采用抑酸劑、促動(dòng)力劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等藥物治療FD[6]，短期效果較好，遠(yuǎn)期療效仍有待評(píng)估。FD屬中醫(yī)“胃痞”“胃脘痛”等病癥范疇[7]，中醫(yī)藥治療FD頗具特色?！毒霸廊珪?shū)》為明代張介賓所著，其中對(duì)于脾胃病診治有著獨(dú)到的理論[8]。通過(guò)揣摩該書(shū)中“善治脾者，能調(diào)五臟”[9]之言，認(rèn)為調(diào)理臟腑對(duì)于FD的臨床治療具有重要意義，其中應(yīng)以治脾為核心，茲介紹如下。

1 對(duì)“善治脾者，能調(diào)五臟”的認(rèn)識(shí)

“善治脾者，能調(diào)五臟”出自《景岳全書(shū)·脾胃》“然脾為土臟，灌溉四旁，是以五臟中皆有脾氣，而脾胃中亦皆有五臟之氣，此其互為相使，有可分而不可分者在焉，故善治脾者，能調(diào)五臟，即所以治脾胃也”。張介賓指出，五臟為脾氣所化生精微充養(yǎng)，而脾胃亦受肺、肝、心、腎之氣的影響，所以“五臟中皆有脾氣，脾胃中亦皆有五臟之氣”?！吧浦纹⒄?，能調(diào)五臟”是對(duì)脾的生理作用及脾與其他四臟關(guān)系的理論概括，一方面，脾胃為五臟之本，治脾能夠調(diào)理五臟[10]；另一方面，肺、肝、心、腎關(guān)乎脾胃，治脾當(dāng)先調(diào)理五臟。

脾為后天之本，在生命活動(dòng)中發(fā)揮重要作用?！峨s病源流犀燭·脾病源流》云：“蓋脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之……脾氣絕，四臟不能自生?！崩顣r(shí)珍曰：“土為元?dú)庵??！睆钠⒌纳硖攸c(diǎn)來(lái)看，脾為孤臟，有“藏精氣不泄”“滿而不實(shí)”的特點(diǎn)，司職運(yùn)化水谷，得水谷之精以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)也。”脾主四時(shí)，蓄養(yǎng)精氣，有統(tǒng)領(lǐng)肺、肝、心、腎四臟生理活動(dòng)之責(zé)?！镀⑽刚摗り庩?yáng)壽夭論》謂：“地氣者,人之脾胃也,脾主五臟之氣?！薄鹅`樞·本神》論：“脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意?！逼廪D(zhuǎn)樞、統(tǒng)攝臟腑氣血，可以權(quán)衡中焦升降，且能夠通過(guò)思維、記憶及意念參與情志活動(dòng)。脾與機(jī)體諸臟息息相關(guān)，在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)、血液運(yùn)行等方面，是相互影響、動(dòng)態(tài)平衡的；脾與諸腑聯(lián)系緊密，尤其在運(yùn)化谷食、轉(zhuǎn)輸津液、傳導(dǎo)濁陰等方面具有主導(dǎo)、促進(jìn)的作用。故而，臟腑的生理功能皆有賴(lài)于脾的樞調(diào)。

中醫(yī)整體觀念認(rèn)為，臟腑作為人體內(nèi)在的核心部分，生理上具有統(tǒng)一性和多樣性的特點(diǎn)，蘊(yùn)含了陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、平衡消長(zhǎng)的哲學(xué)思想[11]。從五行乘侮及藏象關(guān)系上來(lái)看，脾與肝、肺、心、腎桴鼓相應(yīng)。脾屬太陰濕土，為陰中之至陰，其氣運(yùn)化、升清、統(tǒng)血，得益于肝氣條達(dá)、肺氣通調(diào)、心陽(yáng)溫煦及腎陰滋養(yǎng)，受制于肝失疏泄、肺失宣肅、心火亢盛及腎陽(yáng)虛衰，若五臟之氣偏頗，氣滯、痰濕、郁熱、血瘀等諸邪內(nèi)生，困遏中土，則脾氣失職，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。

2 從臟腑失調(diào)認(rèn)識(shí)FD病機(jī)

2.1 臟腑失調(diào)，脾胃不和 FD病位在胃，可表現(xiàn)中焦氣滯、氣逆的臨床癥狀，以氣機(jī)升降失調(diào)為核心病理環(huán)節(jié)[12]。臟腑失調(diào)、脾胃不和是FD的關(guān)鍵病機(jī)。臟腑氣機(jī)失調(diào)當(dāng)溯源于脾胃升降失序[13]?！端氖バ脑础ぶ袣狻吩疲骸吧抵畽?quán)，則在陰陽(yáng)之交，是謂中氣?！敝兄輼姓{(diào)、權(quán)衡全身氣機(jī)的運(yùn)動(dòng)，脾胃互為表里，脾為陰臟，胃屬陽(yáng)腑，存在陰陽(yáng)消長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)平衡，具有升清降濁的生理特性。胃氣和順有賴(lài)于脾氣斡旋，胃失和降歸責(zé)于脾失其職。脾胃功能失調(diào)，一則與素體脾虛有關(guān)；二則受肝、膽、肺、心、腎等臟腑的影響，邪氣外犯或孤臟內(nèi)傷，所致脾失健運(yùn)、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)脾、脾虛氣滯、脾陽(yáng)虛弱等，皆有礙中府氣血通暢、陰陽(yáng)平衡。臟腑氣機(jī)失調(diào)，則導(dǎo)致脾胃氣機(jī)郁滯，發(fā)為FD。

2.2 虛實(shí)夾雜，氣血怫郁 FD發(fā)病，可表現(xiàn)痞悶噯氣、不思飲食等消化不良癥狀。FD有虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)[14]，存在氣滯、痰濁、濕熱、血瘀、脾虛等病理因素?！兜は姆āてθ摹吩疲骸坝兄袣馓撊?，不能運(yùn)化精微為痞者；有飲食痰積，不能化為痞者；有濕熱太甚為痞者?！彼伢w脾虛，或脾與諸臟不和，譬如肝脾不調(diào)、肺脾不安、心脾積熱、脾腎不足等，可加重中焦氣機(jī)阻滯，濕濁、痰瘀壅塞脘腹。譬如，肝失疏泄，木郁橫土則脾失健運(yùn)，若氣郁時(shí)久，肝膽生熱而濕熱蘊(yùn)脾；肺失宣肅，水道難調(diào)則水濕困脾；心腎失交，水火不濟(jì)則脾之陰陽(yáng)亦失之偏頗，影響食管、胃、腸道的腐熟通降及受盛傳導(dǎo)，食積胃脘、腸腑不通則引發(fā)FD。《金匱鉤玄·六郁》言：“凡郁皆在中焦”。FD癥狀的持續(xù)或反復(fù)，久病致氣血怫郁，臟腑失調(diào)，表現(xiàn)氣、血、痰、火、濕、食諸郁相互兼雜[15]，郁遏中焦，加重FD臨床癥狀。

3 以治脾為核心調(diào)理臟腑治療FD

脾與肝、膽、肺、心、腎存在五行、經(jīng)絡(luò)、藏象等方面的聯(lián)系，脾虛失職，則臟腑不和，氣血失調(diào)；臟腑失調(diào)，則氣血怫郁，加重中焦郁遏，表現(xiàn)脾失健運(yùn)、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)脾、脾虛氣滯、脾陽(yáng)虛弱等脾病之象。臟腑失調(diào)，脾胃不和是FD的關(guān)鍵病機(jī)，氣、血、痰、火、濕、食諸郁相互兼雜，郁遏中焦則致胃失和降。治療FD應(yīng)以調(diào)理臟腑為要，重在治脾，旨在恢復(fù)脾胃升降秩序以及氣血平衡。調(diào)脾而五臟安，治脾則諸癥卻，F(xiàn)D從脾論治的目的在于和調(diào)臟腑，化解諸郁，暢達(dá)氣血，燮理陰陽(yáng)，當(dāng)以“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之，寒則溫之，熱則涼之”[16]為要點(diǎn)。筆者臨證自擬疏肝宣肺、理氣調(diào)脾法；益氣和中、化濕醒脾法；養(yǎng)腎填精、溫陽(yáng)補(bǔ)脾法；寧心謐膽、瀉熱安脾法四法，旨在恢復(fù)脾升清健運(yùn)，化飲統(tǒng)血之職。

3.1 疏肝宣肺，理氣調(diào)脾法 氣的運(yùn)動(dòng)失常是FD的基本病機(jī)[17]，胃失和降，中焦郁滯，則表現(xiàn)氣滯、氣逆的臨床癥狀。調(diào)理臟腑氣機(jī)是FD的重要治則，調(diào)理氣機(jī)的關(guān)鍵在于恢復(fù)脾胃升降秩序，糾正胃氣失和的病理狀態(tài)。肝、肺與脾胃存在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的聯(lián)系，肝氣失疏，木旺易橫伐脾土，造成中焦氣機(jī)郁遏，酸濁逆泛；肺氣失宣，影響脾氣運(yùn)化水濕，停聚痰阻，中焦痞滿。FD治氣當(dāng)疏肝氣、宣肺氣、健脾氣、和胃氣。FD肝胃不和證，癥見(jiàn)胸脅脹滿或疼痛、噯氣、納差，情志不暢時(shí)發(fā)作或加重，當(dāng)疏肝調(diào)脾和胃，可予以柴胡疏肝散為主方化裁，配合木香、檀香、沉香理脾行滯，茯苓、薏苡仁、山藥健脾運(yùn)氣，海螵蛸、浙貝母、白及抑酸護(hù)胃，并可佐以桔梗宣提肺氣，助脾升清。FD氣郁痰阻證，癥見(jiàn)噯氣、脘腹痞滿或疼痛、咽喉似有痰梗，宜宣肺理脾和胃，可選用半夏厚樸湯加減，配合蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕，旋覆花、代赭石降逆和胃，并可佐以佛手、香櫞、綠萼梅疏解肝郁，促肺肅降。理氣藥具有改善胃動(dòng)力障礙的藥理作用[18]，這可能是其“疏理氣機(jī)”的重要基礎(chǔ)。調(diào)暢氣機(jī)治療FD，兼顧臟腑的生理聯(lián)系，體現(xiàn)中醫(yī)整體辨治思維。

3.2 益氣和中，化濕醒脾法 濕性重濁、黏膩，為長(zhǎng)夏之主氣，易阻礙中焦氣機(jī)，耗損脾陽(yáng)，或郁滯化熱，影響脾胃運(yùn)化功能。FD臨床可表現(xiàn)納呆、飽脹、不欲飲食、脘腹痞滿或疼痛、口干口苦、苔厚膩等濕濁中阻之象，此多系脾失健運(yùn)，濕滯中焦所致。脾氣虛而無(wú)力運(yùn)化水液，內(nèi)濕由生，壅塞脘腹氣機(jī)，則胃失和降。脾宜以補(bǔ)健運(yùn)，以運(yùn)促補(bǔ)，針對(duì)FD水濕困脾諸癥的治療，可遣用香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散等方劑化裁，益氣健脾，化濕行氣。痰濕甚者，配合芳香化濕之藥味如藿香、豆蔻醒脾和胃，燥濕化痰之藥味如蒼術(shù)、厚樸，則補(bǔ)虛而無(wú)留寇之弊，祛濕而無(wú)傷正之虞；或佐以枳殼、檀香、大腹皮理氣和中，綠萼梅、玫瑰花疏肝和胃，以復(fù)胃腑通降。腹脹而納谷不馨者，加山楂、神曲、麥芽、谷芽、萊菔子、雞內(nèi)金開(kāi)胃消食。大便溏薄甚者，加蓮子、芡實(shí)補(bǔ)脾止瀉。郁久化熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，多表現(xiàn)胃脘灼痛，反酸、口苦較甚，大便黏滯，小便短黃等脾虛濕熱證候，可選用連樸飲合四君子湯加減，清化濕熱，健脾和胃。

3.3 養(yǎng)腎填精，溫陽(yáng)補(bǔ)脾法 FD可表現(xiàn)手足不溫、喜溫喜按、納少、便溏等虛寒癥狀，此當(dāng)責(zé)于元?dú)馓澨摚嘘?yáng)不足。腎為氣之根、臟腑陰陽(yáng)之本，蟄藏先天精元，為后天生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾腎相互資生，腎元虧損，脾失濡養(yǎng)及溫煦，出現(xiàn)中虛內(nèi)寒證候，脾陽(yáng)不振，脾氣無(wú)力升清，故而影響胃腑通降，表現(xiàn)胃脘痞悶或脹痛等癥狀。溫陽(yáng)散寒法治療FD，在補(bǔ)脾氣、振脾陽(yáng)的同時(shí)，勿忘養(yǎng)腎填精，固本培元。理中丸、黃芪建中湯是治療中焦虛寒的代表方劑，有溫中和胃、祛寒緩急、補(bǔ)氣健脾的功用，可在此方基礎(chǔ)上加減藥味，如與腎氣丸、右歸飲合方化裁補(bǔ)腎助陽(yáng)，陰中求陽(yáng)，或配伍菟絲子、桑螵蛸、海螵蛸、蓮子、芡實(shí)、枸杞子益腎固精。寒性凝滯，易阻礙氣血運(yùn)行，加重中焦氣機(jī)壅塞，故在溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)配伍沉香、檀香、烏藥等散寒行氣藥味及川芎、姜黃等溫通血絡(luò)藥味，正邪同參，補(bǔ)瀉兼施。

3.4 寧心謐膽，瀉熱安脾法 FD屬于身心疾病的范疇，精神心理因素與FD發(fā)病關(guān)系密切[19-20]，異常的精神心理狀態(tài)往往增加治療難度?？挂钟簟⒖菇箲]藥物治療對(duì)患者生活質(zhì)量的改善有積極作用[21]。從中醫(yī)藏象理論角度來(lái)看，心主神明，統(tǒng)攝主宰臟腑精氣；膽主決斷，其氣通心，能助君主調(diào)神馭氣，可見(jiàn)心、膽與情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)密切相關(guān)。FD以氣機(jī)運(yùn)動(dòng)失調(diào)為主要病機(jī)，加之患者情志不遂，氣機(jī)郁滯尤甚，久而郁氣化熱，擾動(dòng)心神，并移熱于膽，則可見(jiàn)心神不寧、膽失清謐。母病及子，木旺橫土，熱擾心、膽亦能夠影響脾的運(yùn)化功能，加重消化道癥狀。對(duì)于FD伴有精神心理病癥的患者，隨證治療在調(diào)脾、健脾、醒脾、補(bǔ)脾的同時(shí)，可配合寧心、謐膽，瀉熱以安脾。寧心之品，可選用磁石、龍骨、琥珀安神鎮(zhèn)驚，黃連、梔子、郁金瀉熱除煩，清心解郁；謐膽之品，黃芩、龍膽草具有清熱利膽的功效，同時(shí)可佐以柴胡、佛手、香櫞、綠萼梅等疏肝理氣藥味，以助樞利少陽(yáng)，調(diào)氣和膽。

4 小 結(jié)

“善治脾者，能調(diào)五臟”理論出自《景岳全書(shū)》，是對(duì)脾與肺、肝、心、腎四臟之間相互關(guān)系的理論概括，體現(xiàn)脾為后天之本的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾與FD的關(guān)系進(jìn)行了相關(guān)研究[22]，從腦-腸軸功能失調(diào)、胃腸動(dòng)力障礙、十二指腸黏膜屏障受損、內(nèi)臟高敏感性等病理機(jī)制探索了FD的中醫(yī)核心病機(jī)基礎(chǔ)。FD屬于中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種，從中醫(yī)理論角度來(lái)看，F(xiàn)D以臟腑氣機(jī)失調(diào)為基本病機(jī)，其中脾胃升降失序?yàn)殛P(guān)鍵因素，存在虛實(shí)夾雜、氣血怫郁的病理特點(diǎn)。調(diào)理臟腑治療FD應(yīng)以治脾為核心，臨證運(yùn)用疏肝、宣肺、養(yǎng)腎、寧心、謐膽等治法的同時(shí)，當(dāng)配合健脾、運(yùn)脾、補(bǔ)脾、醒脾、安脾，如疏肝宣肺、理氣調(diào)脾；益氣和中、化濕醒脾；養(yǎng)腎填精、溫陽(yáng)補(bǔ)脾；寧心謐膽、瀉熱安脾，能夠燮理氣血，化解諸郁?；诓叵?、五行、經(jīng)絡(luò)等理論與臟腑的生理統(tǒng)一性和多樣性相聯(lián)系，以治脾為重點(diǎn)調(diào)理臟腑，恢復(fù)人體氣血陰陽(yáng)的平衡，能夠彰顯中醫(yī)整體觀念中所蘊(yùn)含陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、平衡消長(zhǎng)的哲學(xué)思想。

FD屬于身心疾病，治療FD應(yīng)注重身心同調(diào)，需要生活、飲食、心理、認(rèn)知干預(yù)及藥物治療的綜合方案[23-25]。中醫(yī)治療FD的優(yōu)勢(shì)除常規(guī)藥物治療外，在養(yǎng)生調(diào)攝、體質(zhì)調(diào)理等方面同樣頗具特色[26-27]，涵蓋了情緒疏導(dǎo)、養(yǎng)生保健、針灸理療、按摩推拿等諸多方法，對(duì)于增強(qiáng)治療效果、提高患者生活質(zhì)量具有重要的意義，值得進(jìn)一步總結(jié)和研究。