基于“分消走泄”理論探討濕熱型消化性潰瘍治療思路

任高鵬，王雅春，劉小芳，馮五金，劉克勤

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009；3.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012)

消化性潰瘍(Peptic ulcer,PU)是消化科常見病，其發(fā)病率較高，且易復(fù)發(fā)，病變多發(fā)生在胃和十二指腸球部，因胃腸黏膜被自身消化而發(fā)病[1]。本病患者多有上腹部的疼痛或不適感，其中空腹時疼痛發(fā)作者病變多在十二指腸，進(jìn)食后疼痛明顯者病變多在胃部。臨床上十二指腸潰瘍比胃潰瘍更多見[2]。消化性潰瘍患者癥狀可輕可重，輕癥患者可能僅有偶爾的上腹部不適，而嚴(yán)重者可因消化道出血過多或潰瘍癌變等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[3-4]。西醫(yī)抗幽門螺桿菌、抑酸等方法對本病的治療雖有療效，但無法控制幽門螺桿菌的再感染，停藥后容易使?jié)儚?fù)發(fā)。

“分消走泄”法的正式提出是在清代醫(yī)家葉天士所著的《溫?zé)嵴摗芬粫?，葉氏以此法治療“邪留三焦”之證。后世醫(yī)家將此法應(yīng)用于臨床，經(jīng)不斷總結(jié)和發(fā)揮，現(xiàn)已成為濕熱病證常用的治法之一。本文就分消走泄的理論概述，PU的病因病機(jī)，濕熱型PU的發(fā)病機(jī)制，以及分消走泄在濕熱型PU中的具體運用進(jìn)行深入探討。

1 “分消走泄”理論概述

1.1 “分消走泄”的內(nèi)在含義 “分消走泄”可拆分開來理解。“分消”，顧名思義，即分別消除，指將病邪劃分成不同部分予以分別清除。其包涵兩種含義：其一是根據(jù)人體上、中、下部位的不同將病邪進(jìn)行分別消除，即分部分消法；其二是依據(jù)邪氣性質(zhì)的不同進(jìn)行消除，即病邪分消法。“走泄”意指運用走而不守、向外發(fā)越的藥物，使病邪從體內(nèi)排泄而出。“分消”是從邪氣所在部位或者性質(zhì)的角度而言，“走泄”是從驅(qū)邪的用藥法則而言，整體理解其意為分散病邪、分部消解、走動發(fā)越。

1.2 “分消走泄”理論的起源 “分消走泄”的祛邪原則最早見于《素問·至真要大論篇》：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。對于困遏于體內(nèi)的濕邪，提出“苦燥”和“淡泄”兩種不同的祛邪思路，分別針對中焦和下焦，歸屬于“分消走泄”理論中的分部分消法。

1.3 “分消走泄”理論的正式提出及完善 清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分刑岢觥霸僬摎獠∮胁粋餮?，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走瀉”。葉氏乃“分消走泄”法的正式提出者，其以此法治療“邪留三焦”之證，以杏仁、厚樸、茯苓三藥為示例分別針對上、中、下三焦之邪，以溫膽湯為例說明了具有走瀉之性方藥的具體運用。吳鞠通創(chuàng)立杏仁石膏湯、三仁湯等方劑，使“分消走泄”理論得到進(jìn)一步完善?，F(xiàn)代醫(yī)家又將“分消走泄”理論引入多個系統(tǒng)疾病的治療中[5-8]，在多囊卵巢綜合征、心力衰竭、小兒咳嗽變異性哮喘、小兒病毒性腸炎、膀胱癌、慢性腎臟病等疾病的治療中均有廣泛應(yīng)用[9-10]。由此可見，“分消走泄”法已經(jīng)成為臨床濕熱性疾病的一個治療大法。

2 PU的病因病機(jī)

中醫(yī)古籍無PU病名，依據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“胃痛”“泛酸”“嘔血”等范疇。本病多因外邪入里、情志不暢、飲食內(nèi)傷、平素正虛等所致。PU的中醫(yī)臨證分型可概括為兩大類：虛證和實證。屬虛者多為中焦虛寒、胃陰虧虛；屬實者多為肝胃不和、濕熱阻滯、中焦氣滯、胃絡(luò)瘀血[11]。PU病位在胃，但與肝、脾關(guān)系密切。本病早期多由外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)。病機(jī)多為寒邪犯胃，凝滯氣機(jī)，中焦氣滯而血阻；七情內(nèi)傷，肝氣犯胃，氣血失調(diào)；飲食積滯，食氣交阻，胃腸氣機(jī)不暢，熱郁濕停，以上病機(jī)皆可使胃或十二指腸黏膜充血水腫、絡(luò)瘀血敗而成潰瘍，其病性多屬實證。發(fā)病日久則常由實轉(zhuǎn)虛，由氣及血。長期暴飲暴食或饑飽失常，可耗傷脾氣，使脾胃運化功能失常；憂思惱怒，焦慮抑郁，肝氣不舒，克犯胃土，氣郁日久可化熱，使胃陰耗傷；氣郁日久，又可影響血行，使胃絡(luò)瘀阻，終成虛實夾雜之證。

3 濕熱型PU的發(fā)病機(jī)制

一項關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型關(guān)系的研究顯示，脾胃濕熱證在PU的證型分布中占比最高，達(dá)34.38%，而在所有PU活動期的患者中，脾胃濕熱證的占比更是高達(dá)52.99%[12]。如今人們生活條件改善，多嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，飲食不能節(jié)制，致脾胃運化不及，而肥膩之品最易生濕，辛辣炙煿之品最易生熱，二者交結(jié)，使?jié)駸醿?nèi)生。再者，脾胃受損，津液代謝失常，水飲不布，停聚日久，濕熱叢生。此外，現(xiàn)代人往往學(xué)習(xí)、工作競爭大，面臨升學(xué)、就業(yè)、情感、子女教育等各種壓力，使得情志類疾病日漸增多。有研究表明，消化性潰瘍患者由于各種主客觀因素的影響，常常出現(xiàn)一定程度的抑郁、精神緊張、妄想等心理精神問題[13]。肝氣疏泄失常則影響脾胃升降及氣機(jī)運行，郁而化火，氣滯津停又可生濕，濕熱交蒸，變生他證。以上諸多致病因素皆可使中焦氣機(jī)不暢，胃絡(luò)阻滯，氣血久郁則濕熱之邪內(nèi)生，腐蝕胃黏膜，而致內(nèi)癰。有研究表明，作為消化性潰瘍主要病因的幽門螺桿菌，可歸屬于中醫(yī)的濕熱外邪[14-15]，其可經(jīng)口直中胃腑，影響脾胃氣機(jī)升降，濕遏熱伏日久，可化火成毒，血敗肉腐，發(fā)為本病。

4 分消走泄法在濕熱型PU中的具體應(yīng)用

《溫病條辨》曰：“濕之為物也……其在人身也，上焦與肺合，中焦與脾合，其流于下焦也，于少陰癸水合”。濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，兩者交結(jié)，難解難分，在上可犯肺，在中可滯脾，在下可流于腎及膀胱，熱蒸則濕動，濕遏則熱伏，濕熱之邪彌漫三焦，致使全身氣機(jī)失常。針對濕熱型消化性潰瘍的病機(jī)特點，以分消走泄法為治療大法，分消濕熱之邪，再根據(jù)其兼夾證候的不同靈活化裁?；顒悠谝孕皩崬橹鳎瑵駸峤唤Y(jié)，濁毒內(nèi)蘊，氣滯血瘀，治療時本著“急則治其標(biāo)”的原則，以攻邪為主。非活動期因脾胃虛弱、正氣受損，導(dǎo)致濕熱留于體內(nèi)，纏綿難化，而成虛實夾雜之證，治療旨在分消濕熱，扶正固本，標(biāo)本兼顧。

4.1 濕熱交結(jié)，彌漫三焦 研究表明，脾胃濕熱證是活動期潰瘍的主要證型[16]。PU活動期多濕熱偏盛，表現(xiàn)為胃脘痞滿，灼熱疼痛，嘔惡不舒，口中黏膩不爽，或口干不欲飲，困倦嗜臥，小便短黃，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。內(nèi)鏡下見充血水腫明顯，黏膜糜爛，或蓋有黃白苔，或伴滲血[17]。PU病位雖在中焦，但濕熱之邪常上蒙下趨、彌漫于三焦，故處方用藥不應(yīng)局限于某一部位，開上、暢中、滲下三法結(jié)合使用，可使?jié)駸嶂盁o處藏匿，分部消除。若濕熱偏于上焦，應(yīng)施以辛溫上行、輕靈宣達(dá)之品，以宣肺泄邪，開達(dá)腠理，令濕熱由上由表而走，如豆豉、梔子、杏仁、荷葉、蘇葉等藥。若濕熱偏于中焦，脾胃運化功能失常，樞機(jī)不利，周身上下氣機(jī)皆不能正常運轉(zhuǎn)，應(yīng)施以芳香化濁、辛苦燥濕、宣通氣機(jī)之品，以助脾胃健運，使?jié)袢ザ鵁崆?，氣機(jī)升降有序，可選用半夏、厚樸、黃連、蒲公英、木香、砂仁、陳皮等藥。若濕熱偏于下焦，可施以淡滲利濕之品，令濕熱由小便而解，可選用茯苓、豬苓、薏苡仁、滑石、車前草等藥。

在三焦聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上，須對“濕”與“熱”二者的輕重進(jìn)行判斷，合理選擇濕熱分治的藥物。若濕重于熱，困遏三焦氣機(jī)，用藿樸夏苓湯加減化裁尤宜。本方集治濕三法為一身，外宣內(nèi)化，通利小便，分消三焦?jié)駸嶂?，乃治濕之良方。若濕熱并重，邪氣彌漫三焦，可用甘露消毒丹加減化裁。本方由葉天士所創(chuàng)立，清上、化中、滲下三法俱備，王孟英言此方治“濕郁久伏而化熱者”最妙，可使?jié)裥暗萌ィ緹岬们?，胃和十二指腸病變自除。

4.2 濕蒸熱瘀，氣滯血停 縱恣口腹，嗜食辛酸煎炸，恣飲酒水，復(fù)食瓜果冷飲，朝傷暮損，日積月累，熱郁濕停，濕火相煎，三焦氣機(jī)壅滯，胃腸絡(luò)脈瘀阻，血敗肉腐，而成潰瘍?！杜R證指南醫(yī)案》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。胃病久發(fā)，必有聚瘀。從癥狀辨析，除濕熱表現(xiàn)外，尚可見胃痛部位固定，呈針刺樣疼痛，舌質(zhì)黯或有瘀斑，右關(guān)脈澀。內(nèi)鏡檢查所見之胃黏膜表面凹凸不平、息肉、腸化生等改變，皆與胃氣阻滯、胃絡(luò)不通有關(guān)。濕熱、氣滯、血瘀三者可互為因果，由此及彼。因此，在以分消走泄法治療濕熱的同時，應(yīng)兼顧調(diào)氣行血，以助濕熱消散，常選用枳實、厚樸、莪術(shù)、丹參等藥物。分消走泄法本身就喜用走而不守、通達(dá)善行之品，用藥強(qiáng)調(diào)運行三焦氣機(jī)，調(diào)氣行滯。枳實、厚樸可調(diào)胃腸氣滯，助三焦之氣運行，莪術(shù)、丹參活血消瘀，使胃腸絡(luò)脈暢達(dá)，受損黏膜得到脈中氣血滋養(yǎng)，潰瘍即可漸漸修復(fù)。

4.3 脾胃虧虛，濕熱流連 《溫病條辨》記載：“濕之為病，其來也漸，其去也遲，譬若小人之易進(jìn)而難退也”。濕熱相合，如油入面，難解難分，遷延難去，日久則元氣耗傷，脾胃餒弱，中氣下陷。久病致虛，正虛邪戀，臨床多見胃脘痞悶不舒，疼痛喜按，或饑餓痛、進(jìn)食后緩解，舌苔黃膩不去，右關(guān)脈弱。內(nèi)鏡可見潰瘍與病初相較變淺、變小，潰瘍苔呈白色，周圍黏膜皺襞向潰瘍集中，胃壁蠕動明顯減弱[18]。脾胃虧虛，濕熱流連，證屬本虛標(biāo)實，然PU愈合期癥狀已得到控制，濕熱病邪已去大半，正虛更甚而標(biāo)實相對較輕，故處方用藥應(yīng)以培土扶正為主，分消濕熱為輔。臨證時可用四君子湯為基礎(chǔ)方，稍佐黃連、砂仁、藿香等消散濕熱之藥。

5 小 結(jié)

消化性潰瘍是由胃、十二指腸黏膜侵襲因素和黏膜自身防御修復(fù)因素之間失衡所致，根據(jù)其內(nèi)鏡下潰瘍形態(tài)可分為活動期、愈合期、疤痕期三期，本病若不積極治療，可能導(dǎo)致上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等并發(fā)癥[19-20]。中醫(yī)認(rèn)為“濕熱”是PU致病的重要病理因素。飲食不節(jié)、情志不暢、中土虧損等因素可使中焦氣機(jī)不暢，氣滯濕停，郁久化熱，濕熱之邪內(nèi)生，腐蝕胃黏膜，而致內(nèi)癰?！胺窒咝埂笔侵委煗駸嶙C的基本方法。本文首次將“分消走泄”理論引入濕熱型PU的治療之中，視濕熱所在部位的不同，“濕”與“熱”二者的輕重，靈活選用恰當(dāng)?shù)乃幬镆苑窒麧駸嶂?。濕熱偏于上焦者用藥宜輕靈宣達(dá)，偏于中焦者用藥以芳香化濁或辛苦燥濕為主，偏于下焦者可施以淡滲利濕之法。須判斷濕邪與熱邪的偏盛程度，掌握好寒涼藥與溫?zé)崴幍膽?yīng)用劑量，使祛濕而不助熱，清熱而不助濕。濕熱之性黏著如膠，最易壅遏氣機(jī)，阻滯脈絡(luò)，應(yīng)在分消走泄法治療濕熱的同時，兼顧調(diào)氣行血。消化性潰瘍愈合期多脾胃虧虛而濕熱未盡，須在健脾益氣的基礎(chǔ)上輔以分消濕熱之藥。在濕熱型PU的治療中，“分消走泄”法貫穿于治療的始終，結(jié)合活動期與非活動期主次證候的不同予以化裁，隨證變法。