老年人長期照護的關懷理路

葉 蕾

(安徽師范大學馬克思主義學院，安徽 蕪湖 241000)

長期照護是為確保失能失智老人獲得細致全面照護所制定的一種特殊照護體系，相比常規(guī)的社會基礎養(yǎng)老保障，照護時間跨度長、難度大。近年來，我國長期照護工作初見成效，然而在具體的實踐過程中，由于理論研究表面化、現實情況復雜等原因，導致長期照護缺失了原有的關懷內涵，未能充分發(fā)揮其獨特性。長期照護不應局限于生存層面，失能失智老人的生活質量不能被忽視，照護作為關懷的一種外在形式，由關懷者的付出和被關懷者的回應共同構成，同時，照護者作為關懷的提供者也應獲得關注。關懷倫理作為一種立足于實踐的應用倫理，關注關系和需求，注重具體情境中的情感交流。為了讓老年人能夠安享晚年，并不斷完善長期照護體系，融合關懷倫理的相關情感特性，建立照護者與被照護者雙方關系的良性互動，提供高質量照護服務，構建關懷老年人的整體社會氛圍。

1 長期照護的現實困境

老年人隨著年齡增長，身體的各項機能不再靈活，行動能力下降，特別是失能失智老人，喪失了生活自理能力，只能依靠外界的力量。在老化的過程中，長期照護作為主要服務于失能失智人群的養(yǎng)老服務，需要在保證老年人生活照料的基礎上重視生活質量。世界衛(wèi)生組織(WHO)認為長期照護是由非正式提供者(如家人、朋友、鄰里等)或專業(yè)人員(衛(wèi)生、社會和其他)開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能夠根據個人的優(yōu)先擇選保持最高可能的生活質量，并享有最大可能的獨立、自主、參與、個人充實和人類尊嚴[1]。我國長期照護相關工作已在北京、上海等多個城市展開試點，積極尋找適合中國特色的長期照護方式，在初期的探索階段，存在照護服務供需失衡、專業(yè)照護人員數量少、家庭照護壓力大等現實問題。

1.1 長期照護概念認知模糊、市場供需失衡

長期照護是人們在社會現實中發(fā)現問題，依據已有的知識系統(tǒng)創(chuàng)造出的一種有針對性的社會政策。然而有關長期照護的認識未能與普通的養(yǎng)老照護有所區(qū)分，僅僅是時間的長短，未能深入理解其中豐富內涵。楊團[2]指出長期照護是以失能失智老年人為對象、以資金保障支持其服務保障的一整套社會政策體系，尤其在深度老齡化社會是不可或缺的制度化安排。養(yǎng)老和社會化養(yǎng)老服務是面對所有老年人服務的語匯，以這種籠而統(tǒng)之的語匯代替科學的長期照護概念，必然導致政策對象混淆，政策焦點出偏。養(yǎng)老所包含的范圍大，長期照護則更為具體。只有明確照護對象再深入了解失能失智老年人群的特點，才能制定出有針對性的政策。喪失自理能力的失能失智老人仍是社會的重要組成部分，更需要用關懷讓他們感受到溫暖，在人生的最后階段獲得應有的尊重和體面。

每個國家所面臨的具體國情有所不同，但為保障老年人基本權益的目標基本相同，所以各國采取的措施會受到特定國情、具體情境的影響。為實現長期照護全面發(fā)展，我國積極開展試點工作，通過一系列政策文件系統(tǒng)規(guī)劃長期照護頂層設計，從2016年只有15個城市開展長期照護保險制度試點，到2020年又增加了14個[3]，目前已擴展至49個。眾多省份都建立起高齡津貼、護理補貼制度。然而在發(fā)展的過程中，由于地域之間的差別、城鄉(xiāng)消費水平差異等原因影響，長期照護服務出現供需矛盾等問題。例如小型養(yǎng)老機構難以滿足失能失智老年人群的需求，大型養(yǎng)老機構價格較高，普通家庭難以承擔；農村養(yǎng)老機構入住率低，照護的中堅力量仍是家庭。

1.2 照護行為去情化，專業(yè)知識缺乏

由于長期照護的特殊性，照護者和被照護者長期處于固定的關系中，照護者承擔著日復一日地照護重擔，難免會產生厭煩心理，但照護不應是簡單的重復工作，人與人之間的情感交流更值得關注。在情感上可將社區(qū)和機構照護視為外部照護，家庭照護視為內部照護。去情化的表現也分為兩個方面：首先是外部，養(yǎng)老機構提供的和社區(qū)組織的長期照護服務，承擔照護責任的主要是雇傭的勞動者，多以中年女性為主，日常的工作主要是清潔等體力勞動。受中國傳統(tǒng)養(yǎng)老思想的影響，愿意住在機構養(yǎng)老的老人數量較少，大多數對家有著獨特的情感寄托。與此同時，機構和社區(qū)照護也只停留在簡單照顧的層面，未能深入情感層面改善照護行為，這就形成了一種惡性循環(huán)，照護者與被照護者都處于逃避狀態(tài)，在照護過程中缺乏情感交流。對于長期照護隊伍中的現實工作者而言，各方面的工作條件也會影響到實際投入的精力，例如工資與工時等， 長期照護外部發(fā)展受限。另外在內部的家庭照護中，開始基于親情或責任意識，但長期照護所要消耗的人力物力巨大，家庭內部承擔能力有限，最終照護行為會消極化，喪失原有關懷情感。

長期照護是涵蓋生活照料、護理與康復、服務補償、設施設備、評估評價、信息系統(tǒng)等多學科、多領域的專業(yè)化、系統(tǒng)化的制度體系[2]。說明照護人員要有一定的照護知識、得到專業(yè)的訓練和應對緊急情況的應變能力。家庭照護由于客觀條件的限制，了解具體醫(yī)護知識的較少，在如何應對精神壓力上未能有緩解途徑。機構專業(yè)照護人才隊伍建設方面還未形成系統(tǒng)的培訓體系，社區(qū)照護和機構照護總體上呈現不足的狀態(tài)，失能失智老人的長期照護更為復雜，社區(qū)照護難以應對，一些養(yǎng)老機構甚至會選擇拒絕接收這類老人。在復雜的社會現實前，長期照護的發(fā)展仍需不斷探索，尋找符合中國實際情況的長期照護制度。

1.3 照護壓力大，家庭倫理受到沖擊

目前我國長期照護模式以家庭照護為主，社區(qū)和機構照護缺乏專業(yè)的識別和評估機構，難以對具體情況進行統(tǒng)計和分析，長期照護的壓力主要集中在家庭內部。隨著家庭結構的變化，照護需要的人力資源難以保障，家庭照護壓力持續(xù)增加。照護者承受著精神壓力和物質壓力雙重夾擊，長時間的照料護理看不到明顯成效，長期處于壓抑的環(huán)境中，周圍缺少傾訴的對象，容易出現壓力也集中在某一個人身上。

繁瑣重復的照護逐漸成為沉重的負擔，親人之間的關懷關系也因此慢慢被消磨?，F代市民社會中契約化的、以個人為中心的價值觀極大地沖擊著傳統(tǒng)以血緣紐帶維系的家庭倫理，破壞了傳統(tǒng)倫理文化中家庭既有的對下一代的撫育功能與老一代的養(yǎng)老功能的雙向平衡[4]。這種現象讓趨利避害成為影響一些人判斷的主要因素，造成對家人真誠關懷行為缺失。一種是盡心盡力照護后崩潰的極端行為；另一種則是以利益為驅使的家庭倫理冷漠。這說明在長期照護中家庭內部也存在著各種沖突，以往維系和諧穩(wěn)定家庭關系的家庭倫理也在沖突中慢慢喪失原有的調節(jié)作用。

2 關懷倫理的適配性

傳統(tǒng)倫理學強調建立一種普遍抽象的倫理原則，關懷倫理作為一種以強調女性獨特道德體驗的應用型倫理，最早是美國學者吉利根在《不同的聲音》中提出，隨后諾丁斯、赫爾德等學者從教育、全球關懷等不同角度豐富關懷倫理的研究，關懷的價值擴大至更普遍的領域。從情感出發(fā)的關懷倫理注重在具體情境中對所遇到的道德問題作出合理回應，具有關系性、情境性和情感性的特征。

2.1 現實為準的情境性

關懷倫理學認為人們在處理現實生活中的各種道德問題時所作出的選擇不僅依照傳統(tǒng)倫理學中普遍抽象的行為準則，而且不能忽視具體的情景，將具體情境與關懷關系相結合，情境的不同就意味著關懷者要針對具體情況作出合適的道德判斷。弗吉尼亞指出關懷關系中的相互性，生活中有各式各樣的背景，關心之人將在相互依賴的個人、政治、經濟和全球的背景中培養(yǎng)相互依存性。每個人在生活中都處于不同的圈層，不同的身份也會顯現出不同的關懷需求，個體處在社會之中，身邊會有各種人和物的影響，每個個體自身也有其差異性。這種特殊性要求人們在關懷實踐中注重具體情境，因人而異，因境而移，以一種柔性倫理的方式處理道德問題?，F實的問題往往是復雜的，并且伴隨眾多不確定的變化因素，要依據關懷提供人的經驗，通過經驗判斷作出合宜的關懷行為。

關懷倫理提出的情境道德理論與美國神學家約瑟夫·弗萊徹的境遇倫理學很相似，沈曉陽[5]指出約瑟夫·弗萊徹的境遇倫理學是以人為中心，以愛為原則，以其他道德準則為參照，以境遇為依據的道德決斷理論。境遇倫理學以相對主義和實用主義為理論基礎，但關懷倫理學會更加重視情感與關系的作用，并且情境更有針對性。楚麗霞[6]指出，具體的關懷情境不是一個一般的情境，而是一個特殊的“困境”，這意味著關懷行動發(fā)生的時候，是一個人進入另一個人的道德困境，并力圖帶著他走出困境?？梢钥闯觯P懷倫理學的情境理論更加重視在道德情境中的積極作用，希望人與人之間的互動是以愛和尊重為基礎的，不是依靠普遍的規(guī)范作出推斷。

2.2 滿足需求的關系性

關懷倫理的首要特點就是“關懷倫理學的主要關注在于迫切的道德感；為滿足周圍人的需要而服務，我們對這些人負有責任[7]?！边@種責任是人自出生以來就伴隨著的，人一生中眾多時間都是依賴別人的，在孩童時期要依靠親人的喂養(yǎng)，在垂暮之年需要子輩的照料，人類的進步也正是在互相依賴的關系中生生不息。發(fā)展這種關懷關系需要尊重情感、考慮情境，一味地滿足并不是關懷所倡導的，合理的關懷關系是相互的，處于關懷的雙方，關懷者作為給予的一方，要以被關懷者的需要為前提進行關懷活動，被關懷者也需要給予回應。

為實現這種關懷關系，諾丁斯[8]提出了兩種需求，產于被關懷者的明示的需要和產于外界的推斷的需要，明示的合理需要受環(huán)境因素的影響，能得到的回應取決于能得到的資源，但不能給需要排序，不應錯誤的假定人必須先滿足吃住然后才會感到自我實現等需要，因此明示的需要必須要在具體的情境中加以解讀和回應。推斷出的需要產生于關懷者本人，基于被關懷者的意識或行為，但并不直接產生于被關懷者的愿望，關懷者需要了解對方的內在狀況以及外在狀況，從而給出最適合的關懷。一般的社會理論被設計出來都是基于最原始的善意，但有時效果不佳，原因多是因為假定需要總是穩(wěn)定的，并未考慮其中還會出現變因。諾丁斯[8]指出，理論家們不僅經常假定基本需要是穩(wěn)定而同質的，他們還經常過于草率地開始計算怎樣才能最優(yōu)化地分配資源以滿足合理的需要。這樣高度數學化的計劃會帶有很重的人為痕跡，人們的注意力就會放在如何取得最優(yōu)化的計劃反而忽略了人本身的困境。關懷作為一種關系性的實踐行為，不僅需要關懷者付出關懷，同時需要被關懷者對給予關懷者及時相關的回應，這樣的關懷關系才算是圓滿的。

2.3 細膩敏感的情感性

關懷倫理學不是去拒絕情感，而是要注意和重視作為道德情感的共鳴和共同關心的價值。關懷倫理學不是將道德視為在個人的自我利益和公正的普遍原則之間的斗爭，而是把重點放在個人的自我和普遍的“所有理性人”之間的區(qū)域[7]。在關懷倫理的關系中，關懷者與被關懷者是通過情感交流維系并改善關系的，情感在關懷關系中處于不可替代的中心地位，道德的直接表現形式是情感，關懷作為道德的一種也是以情感為中介，在情感的建立、發(fā)展之中，指明什么是應該做的道德行為，通過情感構建一個以愛為基礎、情感為媒介的關懷系統(tǒng)。

這種情感是細膩敏感的，例如同情身邊人的實際遭遇，給予情感上的支持，關懷倫理中的情感主要表現為對被關懷者的“同情”，表明自身的關懷態(tài)度。這種同情并不是像功利主義那樣，通過具體的道德判斷之后作出的決定，“關懷倫理學特別關注兩個極端之間的中間區(qū)域。認真關懷他人的人首先不是在追求擴大自己的個人利益，這些人的利益與他們所關懷的人的利益相互交織在一起”[7]。這種特性既不是傳統(tǒng)道德所要求的利他，也不是單純?yōu)榱俗陨砝?，而是一種關懷關系的特性。

3 我國長期照護的關懷進路

關懷倫理既是一種價值，同時也是實踐。長期照護體系不僅需要制度上的完善，更重要的是現實中對于老年人生活的改善，從關懷倫理出發(fā)，長期照護的關懷理路是期望失能失智老人也能獲得更細致全面的照護。

3.1 厘清內涵，在道德情境中完善體系建設

我國的長期照護體系發(fā)展中由于現實條件復雜、管理標準差異等問題，資源難以統(tǒng)籌。首先從理論概念著手，在借鑒國外已有長期照護政策的基礎上，依據現實國情，厘清長期照護的內在含義。宏觀方面，依照國家制定的總體框架，貫徹落實《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》等長期照護相關的方針政策，穩(wěn)步擴大試點范圍。不同的地區(qū)依照各地的特點加以改善，逐步形成具有各地特色的評估制度、補貼制度等，實現長期照護的本土化。

現實中常常受到經濟條件、城鄉(xiāng)差距等不同因素的影響，真正享受長期照護服務的老人數量較少，存在供不應求的狀況。充滿關懷的道德情境不僅能激發(fā)人們關懷他人的情感與要求，也能促使人們把被關懷的需求表達出來，達成人們之間的理解，從而形成人們相互關懷、關愛的和諧關系[9]。依據情境性原則，在具體的關懷實踐中，要根據實際的情境靈活運用規(guī)則，因人而異，針對失能老人，要以規(guī)范化的分級評估系統(tǒng)為準，不同程度所采取的照護措施有所差異，完全失去自理能力的老人可借助電子設備實時看護，鼓勵半失能老人家庭申請分時段看護，一定程度提高資源利用率。因時而異，不同的時間段，老人所需可能不同，可能會受天氣、季節(jié)等原因的影響，盡可能細致入微照護，心理和精神的照護也不能忽略。因地而異，在具體的情境中，要設身處地地為關懷對象考慮，城市與農村出現的問題不同，關注的重點應有所傾斜。城市老年人入住率相對農村高，但照護單一，可通過定期舉辦相關活動豐富日常生活；農村入住率較低并且民辦機構費用高昂，可按津貼等級重點關注經濟困難家庭，宣傳相關補貼政策緩解家庭內部壓力。

3.2 以需求為準繩，關注關系雙方

明確長期照護的對象是失能失智老人后，首先要根據他們日常生活中實際出現的問題作出改變。處在關懷關系中的雙方，關懷者作為主要提供關懷的一方，對被關懷者的照護并非要達到某種具體的指標，需要提供的是被關懷者真正需要的。長期照護中的關懷關系是多種多樣的，不同的情境關懷者是不同的，在家庭中關懷者是老人的家人，在養(yǎng)老院時是專業(yè)的陪護人員，或是社區(qū)機構的工作人員等。擔負失能老人具體照護服務的人員，要具備基本的服務技能、團隊協作精神、突發(fā)事件的應急處理、風險管理、老人生理心理問題觀察和組織協調能力[10]。在三種主要的照護模式中，家庭照護要保障照護責任的履行，家人之間的親密關系能為老人帶來心理上的寬慰，簡單的交流能讓他們獲得精神上的滿足。社區(qū)和機構照護作為社會照護的重要組成部分，以老年人的需求為準，以科學的方式制定各類照護策略。

社會的希冀是老年人能夠得到應有的照料，安享晚年，實際承擔老人繁重照護工作的主要是其家庭成員，專業(yè)的照護工作者數量緊缺。從現實中反思關懷缺失原因，可以發(fā)現照護工作屬于體力勞動，照護人員在工作時間里需要完成大量消耗體力的工作，甚至無法抽出空閑時間來關懷陪伴老人。另外，相關激勵機制不完善，情感照護不計費，難以吸引照護人員投入大量的時間精力完成情感照護工作。因此，在長期照護中不僅要考慮老人的需求，而且也要考慮關懷者的需要。每位家庭成員都應有敬老愛老的意識，分擔主要照護者的壓力。與此同時，社區(qū)照護和機構照護也要增強社會責任意識，對于照護人員要進行專業(yè)的訓練，明確照護工作者作為承擔主要照護行為實踐的中堅力量。通過組織入職培訓或社區(qū)定期開展相關照護科普，在開始照護工作前從思想層面充分認識并學習照護關懷的情感力量。與此同時，可以制定相關的福利政策吸引更多的人才，完善長期照護體系。

3.3 以情轉行，讓關懷實踐浸潤生活

道德情感是關懷的重要部分，它是關懷行為的出發(fā)點和直接原因[11]。道德情感是開始關懷行為的內在動因，積極地影響著道德行為。在長期照護中，道德情感并非產生于某種強制原因，而是由內心生發(fā)出的關懷感覺。集中在家庭內部的照護形式由關懷感覺開始，要警惕在巨大壓力之下可能發(fā)生改變，家庭倫理也需適時調節(jié)，每個家庭成員都有責任維護和發(fā)展，共同承擔。

家庭組成社會，人們之間的情感交互也與和諧社會中所倡導的關愛緊密相關，關懷不僅局限于某個特定的關系之中，也可擴展各個領域，例如與失能老人照護有關的企業(yè)，開發(fā)適合老人使用的相關產品，將情感的推動力變成實際的行動力，在生活的點滴小事中感受關懷無處不在。與此同時，關懷的動機也不應被忽視。如果是基于某種功利的虛榮出發(fā)，關懷也喪失了原有的照護目的，不能被稱作關懷行為。關懷實踐是將內在于心的道德律以行動的形式表現出來，關懷在私人領域重視個人道德品格的培養(yǎng)，體現在長期照護中就是提升照護者自身的品格，在家庭中則是培育新時代的“孝”觀念，在保障物質生活的基礎上重視精神關懷。關懷不是口號，在面對長期照護的難題時，關懷應成為一種內在精神力量，成為實踐關懷行為的動力和目的，以小家的關懷擴展到整體的關懷，構建關懷社會。

4 結語

老年時期是生命的最后階段，失能失智老人因客觀原因，只能依靠外界力量才能繼續(xù)生活，這對老人自身而言也是一種磨難。關懷并沒有具體的時間限制，最好的關懷是從當下開始，以具體的行動表達關懷意志。將關懷作為貫穿老年人長期照護的思想內涵，以關懷的態(tài)度制定相關法律法規(guī)。明確關懷倫理是為了解決現實中老年長期照護的難題能夠使用的新方法，同時避免為了關懷而去關懷的誤區(qū)。關懷是一切行為的出發(fā)點，同時也是最后要達到的目標，以關懷開始也以關懷結束，正如長期照護的出發(fā)點是為了改善失能失智老人的生活，最后的落腳點是提升失能失智老人的生命質量。