社會工作助力敘事醫(yī)學(xué)本土實踐的思考

李 平，楊云娟

(天津理工大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院，天津 300384)

當(dāng)前，醫(yī)學(xué)模式正在從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式倡導(dǎo)跨專業(yè)合作，強(qiáng)調(diào)給予患者全人照顧，即在追求生物學(xué)意義上的診斷和治療同時, 也從心理和社會層面給予患者全方位的關(guān)懷和照顧[1]。從關(guān)注病到關(guān)心人，呼喚全人醫(yī)療是醫(yī)學(xué)人性回歸的重要一步，正如希波克拉底所說的那樣，即理解患者比理解疾病更重要，這無疑突顯了全人醫(yī)療所體現(xiàn)出來的醫(yī)學(xué)人文價值。

敘事醫(yī)學(xué)作為實踐全人照顧的工具，可以有效增進(jìn)醫(yī)患良性溝通，增加患者的就醫(yī)黏性。2001年，美國哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科學(xué)教授麗塔·卡倫(Rita Charon)為了彌合在行醫(yī)過程中“證據(jù)”與“人文”之間的差距，將醫(yī)學(xué)與敘事文學(xué)相結(jié)合，首次提出了敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)概念[2]。2006年，麗塔·卡倫將敘事醫(yī)學(xué)定義為由具有敘事能力的臨床工作者所實踐的醫(yī)學(xué)[3]。2014年國際專家委員會將敘事醫(yī)學(xué)定義為“獲得、理解、融合疾病經(jīng)歷中所有參與者不同觀點的工具”[4]。

目前，敘事醫(yī)學(xué)在我國也獲得了初步的發(fā)展，出現(xiàn)了狹義及廣義的敘事醫(yī)學(xué)概念。狹義敘事醫(yī)學(xué)是由醫(yī)務(wù)人員帶有敘事能力而主動實施的、“自上而下”實踐醫(yī)學(xué)的一種方式; 而廣義敘事醫(yī)學(xué)是其他學(xué)科，甚至是公眾按照各自的方法對醫(yī)患相遇過程、患病體驗等的研究和描述[5]。我國學(xué)者[5]關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)概念的這種區(qū)分強(qiáng)調(diào)了敘事中醫(yī)學(xué)與其他學(xué)科的融合，同時也強(qiáng)調(diào)了單一醫(yī)學(xué)臨床工作者與其他醫(yī)學(xué)相關(guān)工作者的多元合作。也有研究者[6]在敘事醫(yī)學(xué)本土化實踐的過程中提出了“發(fā)展的敘事醫(yī)學(xué)概念”，即一切與敘事相關(guān)的都可以成為工具，一切與醫(yī)學(xué)相關(guān)的人都是敘事醫(yī)學(xué)實踐的主體。很顯然，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下這種敘事醫(yī)學(xué)概念更能獲得長足的發(fā)展，因為它強(qiáng)調(diào)多元學(xué)科的加入，并可以在實踐中達(dá)到單一學(xué)科無法達(dá)到的效果。然而，我國敘事醫(yī)學(xué)在發(fā)展的過程中仍然面臨一些本土實踐困境。

1 敘事醫(yī)學(xué)的本土實踐困境及其成因分析

1.1 實踐主體受到時空與技能的限制

當(dāng)前，敘事醫(yī)學(xué)的實踐主體主要是醫(yī)護(hù)人員，其在踐行敘事醫(yī)學(xué)時存在提高工作效率及敘事醫(yī)學(xué)能力的雙重壓力。能否準(zhǔn)確了解到患者的疾病故事，并很好地解釋清楚其背后所隱含的深層意義是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的體現(xiàn)，為之感動、共情，并為患者的利益所行動是這種能力在臨床上面的良好反應(yīng)[7]。然而，醫(yī)生在客觀工作效率要求的推動下更加追求疾病問診的量化及客觀性指標(biāo)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會2022年1-6月全國醫(yī)療服務(wù)情況數(shù)據(jù)[8]顯示，2022年1-6月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次31.6億(不包含診所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)),同比增長1.0%?？傇\療人次的增加意味著每名醫(yī)生平均接診人次也隨之增加，這就要求醫(yī)生切實提高問診工作效率。由此，醫(yī)生較少傾聽或者根本無法傾聽診療患者除疾病相關(guān)的故事，也較少注重自身醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。有研究[9]表明，護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等或中等偏下水平。其急需提高自身的敘事醫(yī)學(xué)能力以保證敘事醫(yī)學(xué)的實踐效果。

另外，醫(yī)院是一個充滿負(fù)面情感的場域，在該場域中敘事醫(yī)學(xué)的干預(yù)對象有從患者到醫(yī)護(hù)人員延伸的趨勢。醫(yī)護(hù)人員常常處于壓力狀態(tài)下，如果其壓力狀態(tài)無法及時調(diào)整就可能產(chǎn)生焦慮、壓抑、抑郁等情緒。醫(yī)護(hù)人員在如此負(fù)面情緒下自身也成為敘事醫(yī)學(xué)所應(yīng)干預(yù)的對象。

因此，在醫(yī)院這個負(fù)面情感場域中，在醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力有待提升的現(xiàn)實條件下，踐行敘事醫(yī)學(xué)無形中會增加醫(yī)護(hù)人員本就不堪重負(fù)的工作壓力，醫(yī)護(hù)人員對敘事醫(yī)學(xué)的本土實踐力不從心，敘事醫(yī)學(xué)實踐主體有待拓展。

1.2 現(xiàn)有診療模式較為“刻板”

敘事醫(yī)學(xué)實踐的根本目標(biāo)是將影響生命和健康的非生物學(xué)因素組合為一條能在實踐上充分體現(xiàn)心理、社會、人文及患者主體意志和醫(yī)患合力的醫(yī)療線，從而改善醫(yī)療衛(wèi)生實踐，成就醫(yī)患滿意的醫(yī)療[10]。要實現(xiàn)這一根本目標(biāo)就必須要強(qiáng)調(diào)相對平等的醫(yī)學(xué)主體間性，即主體間相對平等的交互關(guān)系，這亦是敘事醫(yī)學(xué)的核心。

然而，現(xiàn)有的診療模式大多數(shù)采取的是家長型模式，醫(yī)生在整個診療過程中占主導(dǎo)地位[11]。這種“家長型診療模式”會催生特殊的醫(yī)患關(guān)系，即醫(yī)務(wù)人員和患者存在醫(yī)學(xué)知識和信息不對稱，這種不對稱不可逆轉(zhuǎn)也將永遠(yuǎn)存在，且影響兩者之間的交往關(guān)系[12]。據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計[13]，93.75%的患者與醫(yī)護(hù)人員發(fā)生過口頭爭吵，其中醫(yī)患溝通不到位是導(dǎo)致醫(yī)患沖突發(fā)生的主要原因之一。

醫(yī)患溝通強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)患雙方對醫(yī)學(xué)理解的一種信息傳遞過程[14]。該過程要經(jīng)過以下5個環(huán)節(jié)：①明確目標(biāo)(對象、內(nèi)容、方式)；②信息編碼(對方可以理解的文字、符號等)；③信息發(fā)送(注意環(huán)境、條件，確保對方完整的接收信息)；④信息接收(確認(rèn)對方接收到信息)；⑤信息解碼(理解信息并確認(rèn)其正確理解了信息)?？梢姡t(yī)患溝通環(huán)節(jié)較為復(fù)雜，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通不暢，進(jìn)而催生醫(yī)患沖突。

另外，醫(yī)患關(guān)系在某種程度上是強(qiáng)弱對應(yīng)關(guān)系，其代表的是健康人的醫(yī)生與脆弱和艱難處境中的患者的關(guān)系，雙方在疾病診斷、治療及效果評價認(rèn)知上存在著巨大的分歧[15]。很顯然，這種診療模式使患者處于被動且弱勢的地位，其突顯了醫(yī)患主體間的非平等性，制約了敘事醫(yī)學(xué)實踐目標(biāo)的實現(xiàn)。

2 發(fā)揮社會工作專業(yè)優(yōu)勢助力敘事醫(yī)學(xué)本土實踐新探索

社會工作作為醫(yī)療領(lǐng)域多元跨專業(yè)合作的主體之一，恰能運用自身的專業(yè)優(yōu)勢助力敘事醫(yī)學(xué)本土實踐的發(fā)展。社會工作強(qiáng)調(diào)“患者為本”，以滿足患者多元需求為宗旨，在實踐過程中尤其強(qiáng)調(diào)“平等”“尊重”“關(guān)注”“共情”等理念技巧，其功能反映在醫(yī)療場域則表現(xiàn)為通過采用多種直接服務(wù)方法，滿足患者疾病相關(guān)的心理社會敘事需求，并作為醫(yī)患溝通的橋梁，促進(jìn)醫(yī)患建立良好的伙伴關(guān)系。

2.1 引入社會工作，實現(xiàn)“醫(yī)護(hù)社”多元跨專業(yè)團(tuán)隊合作

當(dāng)前，臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)開始由單一學(xué)科向多學(xué)科協(xié)作的方向轉(zhuǎn)變。敘事醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的一部分，本身具有多學(xué)科的屬性，其課程范疇不僅限于醫(yī)學(xué)、護(hù)理的單一學(xué)科，還包括了人類學(xué)、歷史學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)范疇等[8]。

敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)患者是有意識有尊嚴(yán)的活體，要求醫(yī)護(hù)人員在疾病治療的過程中對患者的心理、社會敘事需求給予關(guān)注。敘事醫(yī)學(xué)是敘事與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，很顯然，在醫(yī)學(xué)部分，醫(yī)護(hù)人員更具專業(yè)優(yōu)勢，但在敘事部分，社會工作者則具有較大的優(yōu)勢。要推動敘事醫(yī)學(xué)的本土實踐，必須積極促進(jìn)適應(yīng)醫(yī)學(xué)人性化的需要在醫(yī)療技術(shù)組織結(jié)構(gòu)上進(jìn)行調(diào)整。跨學(xué)科的合作往往可以打破各自學(xué)科專業(yè)之間的局限性，實現(xiàn)專業(yè)的互補(bǔ)互利。社會工作可在敘事醫(yī)學(xué)本土實踐中充分發(fā)揮專業(yè)方法優(yōu)勢，實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)對患者全人關(guān)注的要求，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，以增添醫(yī)院的醫(yī)學(xué)人文色彩。

社會工作專業(yè)方法包括一對一的個案、一對多的小組及社區(qū)倡導(dǎo)等多種直接服務(wù)方法。一對一的個案強(qiáng)調(diào)社會工作者對有敘事需求的患者給予一對一、單獨的服務(wù)，社會工作者可在患者預(yù)約后醫(yī)生接診前與患者取得聯(lián)系，進(jìn)行一對一的會談，在會談的過程中充分滿足患者的敘事需求，并對患者的心理社會需求進(jìn)行評估，形成評估報告，再將該報告交給臨床接診醫(yī)生和主管護(hù)士作為參考。一對多小組活動的核心即是激發(fā)小組動力，并基于小組動力促進(jìn)小組成員的分享與成長。社會工作者可以在醫(yī)院內(nèi)開展疾病敘事相關(guān)的小組活動，為有敘事需求的患者提供場所，促進(jìn)患者之間的經(jīng)驗分享。也可建立一個由醫(yī)患兩方都參與的小組，并通過這種“醫(yī)患混合”的小組活動促進(jìn)醫(yī)患溝通，從而達(dá)到雙方互相理解的目標(biāo)。

踐行敘事醫(yī)學(xué)需要將社會工作者納入實踐組織團(tuán)隊，拓展實踐主體團(tuán)隊成員，實現(xiàn)跨專業(yè)合作，從而調(diào)整實踐組織結(jié)構(gòu)，保證敘事醫(yī)學(xué)的實踐效果。

2.2 強(qiáng)化平等共情等理念技巧，促進(jìn)醫(yī)患伙伴關(guān)系建立

“平等”“共情”及“積極傾聽”等理念技巧是敘事醫(yī)學(xué)實現(xiàn)的前提條件,亦是促進(jìn)醫(yī)患伙伴關(guān)系、增進(jìn)醫(yī)療溫度的關(guān)鍵要素,而這也正是社會工作專業(yè)理念的核心內(nèi)容。麗塔·卡倫反復(fù)強(qiáng)調(diào)敘事醫(yī)學(xué)的三要素是關(guān)注、再現(xiàn)及歸宿。郭莉萍[16]對三要素進(jìn)行了概念界定。其認(rèn)為關(guān)注(attention)強(qiáng)調(diào)的是對患者全人的關(guān)注，即不僅關(guān)注其病理特征，也關(guān)注其疾病相關(guān)的情緒狀態(tài)、家庭關(guān)系、社會支持等。再現(xiàn)(representation)是創(chuàng)造性地理解你的所聽、所見、所感，并為所聽、所見和所感賦予意義，再將其傳遞給他人。其強(qiáng)調(diào)運用敘事能力書寫平行病歷，并在書寫的過程中對患者的病例作進(jìn)一步的反思。歸屬(affiliation)是建立醫(yī)患間的伙伴關(guān)系，這是一種基于平等基礎(chǔ)之上的伙伴關(guān)系。

醫(yī)患伙伴關(guān)系強(qiáng)調(diào)醫(yī)患兩者之間不同視界的融合，即醫(yī)患雙方能夠互相理解。社會工作可以通過共情及積極傾聽的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢實現(xiàn)醫(yī)患之間兩種視界的融合，促進(jìn)醫(yī)患伙伴關(guān)系建立。

共情強(qiáng)調(diào)以雙向的互動來實現(xiàn)情感的深化，其目的在于合理預(yù)測他人的行動，同時決定自己對他人行動的反應(yīng)。共情貫穿于敘事醫(yī)學(xué)的整個過程，才能實踐“再現(xiàn)”這一核心要素[12]。共情可分為5個層級，層級越高表示共情能力更強(qiáng)[14]。層級1：毫無共情反應(yīng)，即完全忽視當(dāng)事人的感受和行為；層級2：片面而不準(zhǔn)確的共情反應(yīng)，即理解當(dāng)事人的經(jīng)驗及行為而完全忽略其感受；層級3：基本的共情反應(yīng)，理解當(dāng)事人的經(jīng)驗、行為及感受，但忽略其感受程度；層級4：較高的共情反應(yīng)，理解當(dāng)事人的經(jīng)驗、行為及感受，并把握其隱藏于內(nèi)心的感受和意義；層級5：最準(zhǔn)確的共情，即把握當(dāng)事人言語傳達(dá)的表層含義，亦把握其隱藏的深層含義及其程度。積極傾聽可指醫(yī)護(hù)人員主動對患者進(jìn)行全人的關(guān)注，并基于平等的價值觀與其進(jìn)行溝通交流，以全面收集患者疾病相關(guān)的信息，實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)的最終歸宿。

實際上，在醫(yī)療場域，患者的個體化特征，包括情感、社會支持等與其病情是緊密相連的，醫(yī)護(hù)人員必須通過溝通以了解及回應(yīng)患者的想法、擔(dān)憂和期望。由此，醫(yī)患溝通的暢通性尤其重要。社會工作的基本任務(wù)就是幫助醫(yī)患雙方消除這些溝通環(huán)節(jié)中的障礙，使溝通得以順利完成。①在明確目標(biāo)環(huán)節(jié)中，明確溝通的對象是醫(yī)患雙方，其內(nèi)容不僅限于病理癥狀或者是冷冰冰的客觀數(shù)據(jù)，也應(yīng)該關(guān)注疾病相關(guān)的故事，注重對患者的人文關(guān)懷(關(guān)注)。②在信息編碼環(huán)節(jié)，醫(yī)生應(yīng)該基于其主體強(qiáng)勢地位，考慮患者的特殊性，比如對于兒童，可以采取圖畫的方式傳遞醫(yī)學(xué)相關(guān)的信息(再現(xiàn))。③在信息發(fā)送環(huán)節(jié)，醫(yī)院環(huán)境較為嘈雜，應(yīng)考慮在比較安靜的空間進(jìn)行信息的發(fā)送。④在信息接收環(huán)節(jié)，應(yīng)該考慮患者對疾病相關(guān)信息的接收及接受程度，關(guān)注患者接收信息后的舉動，并詳細(xì)了解其身心感受(關(guān)注)。⑤在信息解碼環(huán)節(jié)中，注重醫(yī)患雙方的反饋，確認(rèn)患者正確接收到信息，以實現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)追求的最終歸屬。

3 社會工作者在敘事醫(yī)學(xué)本土實踐中的多元角色分析

社會工作者的角色多樣，可以以服務(wù)者、協(xié)調(diào)者及倡導(dǎo)者三個角色參與到敘事醫(yī)學(xué)本土實踐過程中去，并通過與醫(yī)護(hù)人員相互配合、共同合作，為服務(wù)對象提供直接和間接的服務(wù)。

3.1 服務(wù)者

踐行敘事醫(yī)學(xué)需要兼具“敘事”與“醫(yī)學(xué)”兩個方面的內(nèi)容。傳統(tǒng)的敘事尤其強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方之間的聽與說。但是，醫(yī)學(xué)是講究循證及效率的，醫(yī)生常常在問診過程中要求患者主訴疾病的癥狀，常常忽略患者疾病相關(guān)的心理社會故事，甚至打斷患者的“多余”主訴。敘事能力也不只表現(xiàn)為簡單的溝通交流故事，更重要的是注重在溝通交流故事的過程中強(qiáng)調(diào)對患者疾病故事的關(guān)注及再現(xiàn)方式的運用，從而幫助醫(yī)務(wù)人員從患者繁雜敘事中挖掘出疾病對于患者的積極意義。

敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)框架要求對患者疾病相關(guān)故事的關(guān)注、再現(xiàn)，以實現(xiàn)建立良好醫(yī)患關(guān)系的歸屬。社會工作者作為除醫(yī)護(hù)人員之外的敘事醫(yī)學(xué)的積極踐行者，可在發(fā)揮自身專業(yè)優(yōu)勢的前提下運用敘事醫(yī)學(xué)直接服務(wù)于患者，比如運用“同感”等專業(yè)價值觀與患者產(chǎn)生共鳴，并積極傾聽患者的故事，關(guān)注患者，使其感受到溫暖。社會工作者可在患者預(yù)約后醫(yī)生接診前的一段時間中先接觸患者，傾聽患者疾病相關(guān)的故事，滿足患者的敘事需求，并將了解到的敘事故事總結(jié)反饋給接診醫(yī)生，接診醫(yī)生可在進(jìn)行病理性診斷時向患者表述對其全人(生理、心理、社會等層面)的了解情況。因社會工作者前期對患者的敘事故事了解及總結(jié)反饋，醫(yī)患之間更易建立良好的醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)生提高了工作效率，患者也獲得了人文關(guān)懷。另外敘事醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者及自身的負(fù)面情緒[16]。社會工作者可作為專業(yè)情緒疏解者的角色，疏解醫(yī)患雙方的負(fù)面情緒。

基于以上的分析，社會工作者不僅可以疏解醫(yī)患雙方的負(fù)面情緒，更能充分運用自身的專業(yè)優(yōu)勢，提前介入醫(yī)患雙方的溝通之中，在滿足患者敘事需求的同時，提升醫(yī)生的工作效率及診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 協(xié)調(diào)者

敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患共同決策，即在作臨床決策時，醫(yī)生和患者分享現(xiàn)有的最好證據(jù)，患者在理解各種治療選擇時能獲得必要的支持，在理解的基礎(chǔ)上與醫(yī)生共同作出臨床決策[16-17]。

醫(yī)患共同決策需要通過敘事醫(yī)學(xué)縮小醫(yī)療信息不對稱的差距，提升醫(yī)患溝通的效率。社會工作者作為醫(yī)患溝通的橋梁，可以在敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)構(gòu)框架下基于患者社會支持、心理等現(xiàn)實狀況的了解參與到醫(yī)患共同決策中，尋求對患者的最優(yōu)治療，減少不必要的醫(yī)療糾紛，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展。

3.3 倡導(dǎo)者

敘事醫(yī)學(xué)是促進(jìn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化中不可或缺的一塊基石,它為醫(yī)患溝通、患者參與、全人照顧多學(xué)科合作等重要醫(yī)學(xué)理念提供了可能性與可行性。

當(dāng)前敘事醫(yī)學(xué)在我國還處于初步發(fā)展階段,它的健康發(fā)展需要不同學(xué)科的投入和合作。社會工作可以以自身的專業(yè)力量，積極倡導(dǎo)敘事醫(yī)學(xué)，并在倡導(dǎo)的過程中結(jié)合專業(yè)優(yōu)勢補(bǔ)充醫(yī)學(xué)課程體系中敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)實踐課程教育，并以跨專業(yè)多元合作團(tuán)隊力量逐漸探索、發(fā)展符合中國醫(yī)療國情和醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)療模式,以期在不久的將來能夠在我國的醫(yī)療體系中逐步建立和推廣一套敘事醫(yī)學(xué)的完整醫(yī)療架構(gòu),為公眾提供更優(yōu)質(zhì)、更全面的醫(yī)療服務(wù)。

4 總結(jié)

在生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展及更加強(qiáng)調(diào)全人醫(yī)療、全人照顧的時代背景下，敘事醫(yī)學(xué)在我國獲得了初步的發(fā)展，然而現(xiàn)有實踐主體的雙重限制、“家長型診療模式”等因素使敘事醫(yī)學(xué)難以在實踐層面深入推進(jìn)。

敘事醫(yī)學(xué)與社會工作都強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)中“以人為本”需求的滿足，都是踐行并促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式及全人醫(yī)療的必然要求，兩者的有機(jī)融合可以有效提升醫(yī)療福祉，實現(xiàn)更深度的有溫度的醫(yī)療。社會工作可在敘事醫(yī)學(xué)的踐行中充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，助推敘事醫(yī)學(xué)在我國的本土實踐新探索。

社會工作者在敘事醫(yī)學(xué)本土實踐中大有可為，其作為醫(yī)療領(lǐng)域多元跨學(xué)科團(tuán)隊中的一員在敘事醫(yī)學(xué)本土實踐中扮演多元角色，主要包括服務(wù)者、協(xié)調(diào)者、倡導(dǎo)者，體現(xiàn)了社會工作者在敘事醫(yī)學(xué)本土實踐中應(yīng)有的角色擔(dān)當(dāng)。