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    MRI與CT在重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值*

    2023-02-20 09:02:14熊覃屈薇李曉歡易世雄梁席鋒
    西部醫(yī)學(xué) 2023年2期
    關(guān)鍵詞:腦缺血腦組織血腫

    熊覃 屈薇 李曉歡 易世雄 梁席鋒

    (1.達(dá)州市中心醫(yī)院放射科,四川 達(dá)州 635000;2.達(dá)州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科,四川 達(dá)州 635000;3.重慶市中醫(yī)院康復(fù)科,重慶 400021)

    高血壓腦出血是高血壓疾病最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,流行病學(xué)研究顯示,我國高血壓腦出血的發(fā)病率約為(12~15)/10萬人年,約占所有腦卒中的18.8%~47.6%,發(fā)病后30d的病死率可達(dá)35%~52%,嚴(yán)重影響患者生命健康[1-2]。高血壓腦出血臨床治療重點(diǎn)為控制出血、降低顱內(nèi)壓和清除血腫,目前臨床多采用血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療,但該術(shù)式會(huì)破壞血腦屏障,易造成局部血流動(dòng)力學(xué)紊亂,從而引發(fā)腦組織缺血,最終發(fā)展為腦梗死,影響患者預(yù)后[3-4]。因此,若能對(duì)患者術(shù)后缺血性病灶進(jìn)行早期診斷,在指導(dǎo)臨床治療及預(yù)防腦梗死發(fā)生方面,具有重要意義[5]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,MRI、CT診斷已成為臨床醫(yī)師制定術(shù)后腦梗死治療方案的關(guān)鍵[6-7],但目前有關(guān)MRI、CT早期診斷重型高血壓腦出血術(shù)后腦缺血的對(duì)比研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料,比較了MRI、CT對(duì)重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值,旨在為臨床診療和預(yù)防提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析達(dá)州市中心醫(yī)院2017年1月~2021年1月接受手術(shù)治療的125例重型高血壓腦出血患者的一般臨床資料,術(shù)后14 d行顱腦MRI檢查以判斷患者顱內(nèi)是否存在腦缺血灶,并據(jù)此將患者分為腦缺血組(n=32)和非腦缺血組(n=93)。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床檢查符合《中國腦出血診療指南(2014)》中有關(guān)重型高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],存在高血壓病史且均經(jīng)顱腦CT明確有高血壓腦出血血腫,血腫量≥10 mL。②發(fā)病后24 h內(nèi)入院,行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)治療患者。③手術(shù)成功且無其他并發(fā)癥患者。④術(shù)后3 d均接受MRI、CT檢查,且影像學(xué)資料完善。⑤患者性別不限,年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦出血部位位于小腦幕以下患者。②合并惡性腫瘤、重要臟器功能障礙患者。③因非高血壓原因引起的腦出血患者。④合并陳舊性腦梗死患者。⑤合并認(rèn)知功能障礙患者。

    1.2 方法

    1.2.1 一般臨床資料 收集患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、冠心病)、高血壓史、收縮壓、舒張壓、發(fā)病至入院時(shí)間、腦水腫范圍、血腫量、血漿滲透壓、腦組織移位、止血降顱壓藥物應(yīng)用等一般臨床資料。

    1.2.2 MRI檢查 采用1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀(美國GE公司)進(jìn)行顱腦橫斷位序列T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀位序列T1WI掃描,使用軸位平面回波成像序列行DWI掃描?;颊呷⊙雠P位,掃描參數(shù)設(shè)定如下:①橫斷位、矢狀位掃描:TR 4700 ms,TE 90 ms,層厚5 mm,層間距1.5 mm,矩陣128×128,F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。②DWI掃描:TR 4000 ms,TE 87 ms,層厚3.5 mm,層間距0.4 mm,矩陣140×140,F(xiàn)OV 240 mm×240 mm。圖像導(dǎo)入Advantage Work-station 4.6工作站,F(xiàn)unctool 2軟件自動(dòng)處理獲得ADC圖,在ADC圖上繪制感興趣區(qū)(region of interest,ROI),計(jì)算ADC值。

    1.2.3 CT檢查 采用128排螺旋CT機(jī)(德國西門子公司)行顱腦CT掃描和CT灌注成像(CTP)掃描?;颊呷⊙雠P位,掃描范圍:眉弓上方3 cm至下頜骨下方3 cm;掃描參數(shù)設(shè)定為:管電壓120 kV,管電流300 mA,層厚4 mm,層間距0 mm,矩陣512×512;采用雙筒高壓注射器于肘靜脈注射碘克沙醇50 mL,注射速度4.5 mL/s,完成后注射以相同注射速度注射生理鹽水20 mL,在對(duì)比劑注射5 s后對(duì)ROI進(jìn)行掃描。掃描結(jié)束后,原始數(shù)據(jù)傳輸至Ctperfusion工作站進(jìn)行后處理,獲取腦灌注參數(shù)圖像,計(jì)算腦血流量(Cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(Cerebral blood volume,CBV)和對(duì)比劑平均通過時(shí)間(Mean transit time,MTT)。

    1.2.4 圖像分析 所有圖像由2名影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲分析,雙方結(jié)論一致為最終結(jié)果,意見不統(tǒng)一時(shí),由第3名醫(yī)師進(jìn)行分析,獲得最終結(jié)果。腦缺血灶定義為:皮質(zhì)下白質(zhì)和基底節(jié)區(qū)小變形病灶;MRI評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為:T1WI相同或低信號(hào),T2WI和FLAIR為稍高信號(hào);CT評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為:腦組織密度降低,呈均一的低密度影[9]。

    1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般臨床資料。②比較兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)。③分析一般臨床資料、ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)與術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)性。④分析腦缺血組患者的MRI、CT影像特征。⑤計(jì)算兩種方法診斷術(shù)后早期腦缺血的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率,比較MRI和CT對(duì)術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般臨床資料比較 腦缺血組患者的高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量和腦組織移位水平均高于非腦缺血組,止血降顱壓藥物應(yīng)用比例高于非腦缺血組(P<0.05);兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病至入院時(shí)間和血漿滲透壓水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients

    2.2 兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)比較 腦缺血組患者的CBF和CBV水平均小于非腦缺血組,MTT水平高于非腦缺血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患者的ADC值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者ADC值和CTP相關(guān)參數(shù)比較Table 2 Comparison of ADC values and CTP related parameters between the two groups of patients

    2.3 影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素(P<0.05),見表3。

    表3 影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

    2.4 列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建 根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果,構(gòu)建了重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖預(yù)測(cè)模型(見圖1)。每個(gè)危險(xiǎn)因素參照分值標(biāo)尺得出相應(yīng)分值,所有危險(xiǎn)因素得分相加即總分,由此得到術(shù)后早期腦缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Bootstrap法對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證,C-index為0.781(95%CI:0.716~0.848),表明該模型在預(yù)測(cè)患者術(shù)后早期腦缺血風(fēng)險(xiǎn)方面具有良好的區(qū)分度。ROC曲線分析結(jié)果顯示,預(yù)測(cè)模型曲線下面積為0.845(P<0.001),敏感度和特異度分別為0.872、0.856。

    圖1 重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型Figure 1 The nomogram risk prediction model of early postoperative cerebral ischemia in patients with severe hypertensive cerebral hemorrhage

    2.5 腦缺血組患者M(jìn)RI、CT影像特征分析 32例術(shù)后早期腦缺血患者的病灶MRI信號(hào)特征為T1WI等或低信號(hào),T2WI高信號(hào),F(xiàn)LAIR低信號(hào)或等信號(hào),DWI無明顯改變;CT影像特征為側(cè)腦室及腦池存在受壓表現(xiàn),病灶呈低密度表達(dá),皮質(zhì)、白質(zhì)分解不清,整島葉結(jié)構(gòu)界面欠清,部分存在中線移位。典型病例,女,76歲,腦出血術(shù)后顱腦影像學(xué)檢查存在腦缺血灶,見圖2。

    圖2 腦出血術(shù)后典型病例顱腦MRI、CT影像特征Figure 2 Female patient has cerebral ischemia on cranial imaging after cerebral hemorrhage注:A~D.腦缺血灶MRI圖像;E.腦缺血灶CT圖像

    2.6 MRI、CT對(duì)術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值比較 MRI診斷術(shù)后早期腦缺血的準(zhǔn)確率明顯高于CT診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 MRI、CT對(duì)術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值比較(×10-2)Table 4 Comparison of the diagnostic value of MRI and CT in early postoperative cerebral ischemia

    3 討論

    血腫清除術(shù)聯(lián)合和去骨瓣減壓術(shù)作為臨床常用高血壓腦出血治療方法,在清除血腫、降低顱內(nèi)壓、減少血腫對(duì)腦組織損傷方面具有良好療效,但不可避免地存在術(shù)后局部腦缺血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),若未及時(shí)干預(yù),極易出現(xiàn)腦梗死,增加患者死亡率[10-11]。研究發(fā)現(xiàn),若術(shù)后腦缺血灶附近存在側(cè)支循環(huán)代償,及時(shí)采取有效的干預(yù)措施可逆轉(zhuǎn)腦梗死的發(fā)生[12]。因此,早期對(duì)患者術(shù)后腦缺血情況進(jìn)行診斷,并據(jù)此制定針對(duì)性治療方案,是臨床上預(yù)防術(shù)后腦梗死的關(guān)鍵。MRI在缺血性、出血性腦血管疾病的診斷中均有較好效果,但檢查時(shí)間較長(zhǎng)、價(jià)格昂貴,臨床應(yīng)用存在一定局限性[13];CT是臨床常用的腦缺血影像學(xué)診斷方法,檢查時(shí)間段,費(fèi)用低廉,但對(duì)微小病灶檢出率較低[14]。

    研究結(jié)果顯示,高血壓史、收縮壓、舒張壓、腦水腫范圍、血腫量、CBF、CBV和MTT是影響重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血的相關(guān)因素。分析其原因可能是:①長(zhǎng)期高血壓患者血管彈性、管腔順應(yīng)性較差,腦出血后的腦組織水腫會(huì)積壓鄰近腦血管,引發(fā)動(dòng)脈供血和靜脈回流障礙,造成局部缺血[15-16]。②腦水腫范圍、血腫量是導(dǎo)致腦疝形成的重要因素,在腦疝形成過程中,水腫占位效應(yīng)逐漸增大,腦組織血管灌注不足,加重腦組織缺血狀態(tài)[17-18]。③患者術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體兒茶酚胺等物質(zhì)分泌量明顯增加,腦血管痙攣發(fā)生率升高,導(dǎo)致局部腦缺血的發(fā)生[19]。④CTP相關(guān)參數(shù)異常提示患者顱內(nèi)血流灌注發(fā)生改變,隨著腦血流動(dòng)力學(xué)的進(jìn)一步改變,腦組織已進(jìn)入腦缺血不可逆階段[20]。本研究構(gòu)建了包含以上獨(dú)立危險(xiǎn)因素的列線圖預(yù)測(cè)模型,結(jié)果顯示,內(nèi)部驗(yàn)證后C-index為0.781,預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.845,敏感度和特異度分別為0.872、0.856,提示該模型較為可靠,在預(yù)測(cè)重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血方面具有良好的區(qū)分度和預(yù)測(cè)效能。

    顱腦CT是腦血管疾病診斷的首選方法,但在早期腦出血診斷方面無法滿足臨床需求。劉健等[21]分析了急性期腦梗死患者的CT及MRI影像學(xué)特點(diǎn),發(fā)現(xiàn)CT和MRI均可為急性期腦梗死的臨床診治提供完整的影像學(xué)依據(jù),但MRI檢出病灶更多,于腦梗死、腦缺血病灶的準(zhǔn)確診斷更有利。劉濤等[22]對(duì)比了CT、MRI對(duì)早期腔隙性腦梗死的診斷價(jià)值,發(fā)現(xiàn)MRI診斷腔隙性腦梗死的準(zhǔn)確率明顯高于CT。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后早期腦缺血患者的病灶MRI信號(hào)特征為T1WI等或低信號(hào),T2WI高信號(hào),F(xiàn)LAIR低信號(hào)或等信號(hào),DWI無明顯改變;CT影像特征為側(cè)腦室及腦池存在受壓表現(xiàn),病灶呈低密度表達(dá),皮質(zhì)、白質(zhì)分解不清,整島葉結(jié)構(gòu)界面欠清,部分存在中線移位。提示術(shù)后早期腦缺血患者存在典型MRI、CT影像學(xué)特征。進(jìn)一步分析兩種檢查方法對(duì)術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值發(fā)現(xiàn),在MRI重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷方面,診斷價(jià)值優(yōu)于CT。當(dāng)腦組織持續(xù)缺血時(shí),病變腦組織區(qū)血流灌注降低,神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)腫脹,細(xì)胞離子泵衰竭,該階段細(xì)胞內(nèi)外水分子含量變化不明顯,占位效應(yīng)較輕,缺血病灶與正常腦組織間灰度差較小,故CT難以分辨。而MRI可敏感捕捉到腦細(xì)胞內(nèi)外水分子含量的變化,有助于延長(zhǎng)核磁信號(hào),診斷準(zhǔn)確率更高[23-24]。

    4 結(jié)論

    CTP相關(guān)參數(shù)與重型高血壓腦出血患者術(shù)后早期腦缺血相關(guān),基于以上CTP相關(guān)參數(shù)等指標(biāo)構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有良好預(yù)測(cè)效能;與CT相比,MRI對(duì)重型高血壓腦出血術(shù)后早期腦缺血的診斷價(jià)值更高,可為臨床診治提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。

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