滋陰涼血湯對慢性腎小球腎炎患者炎癥因子及尿足細(xì)胞水平的影響*

王騫 龔學(xué)忠 陳麗雯 陳陵 李同路 張威 袁喆平 陶靈佳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院腎臟科，上海 200071)

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis，CGN)簡稱慢性腎炎，主要表現(xiàn)以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓為主，可伴有不同程度的腎功能減退[1]，起病隱匿，病情纏綿難愈，可最終發(fā)展為終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)。其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前認(rèn)為主要為免疫炎癥損傷，少數(shù)由急性感染后腎小球腎炎或急進(jìn)性腎炎發(fā)展所致。目前其治療方法主要以抑制免疫的炎癥反應(yīng)、延緩腎功能損傷及改善相關(guān)臨床癥狀等對癥支持治療為主，單純運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療CGN的療效并不理想[2-4]。近年來對于足細(xì)胞的研究層次逐步加深，足細(xì)胞損傷在CGN發(fā)病中起重要作用。當(dāng)足細(xì)胞減少時，會導(dǎo)致腎小球濾過屏障破壞，腎小球系膜增生加重，并出現(xiàn)球囊粘連、節(jié)段性硬化，產(chǎn)生大量蛋白尿及腎功能減退[5-6]，而足細(xì)胞標(biāo)志蛋白在一定程度上可反應(yīng)足細(xì)胞的受損情況。

基于全國名老中醫(yī)朱良春教授治療慢性腎臟病的經(jīng)驗，本科室擬定了“滋陰涼血湯”，用于治療氣陰兩虛血瘀證慢性腎炎，取得了明顯的臨床療效，前期研究發(fā)現(xiàn)其對IgA腎病大鼠的血尿與蛋白尿均具有良好的改善作用[7]，但其是否與炎癥因子的改善及足細(xì)胞的保護(hù)作用有關(guān)尚不得而知。因此，本研究探討滋陰涼血湯對氣陰兩虛血瘀證慢性腎炎患者的炎癥因子以及相關(guān)足細(xì)胞標(biāo)記蛋白的干預(yù)作用，為中醫(yī)藥防治慢性腎炎提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并為進(jìn)一步研究其治療機(jī)制與通路打下良好的基礎(chǔ)，為中醫(yī)藥治療慢性腎炎提供新的思路?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年9月在上海市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科確診為慢性腎小球腎炎的患者53例行前瞻性研究，納入者隨機(jī)分為對照組(25例)和治療組(28例)。治療組中男13例(46.43%)，女15例(53.57%)，平均年齡(49.00±15.09)歲，其中合并高血壓22例(78.57%)，合并糖尿病4例(14.3%)。對照組中男11例(44.00%)，女14例(56.00%)，平均年齡(55.36±9.68)歲，其中合并高血壓20例(80.00%)，合并糖尿病3例(12.00%)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考王海燕主編《腎臟病學(xué)》(第3版)[8]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家藥品監(jiān)督管理局注冊司中藥處2002年頒布《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床確定：①氣陰兩虛證：主癥：倦怠乏力、口渴口干；次癥：氣短懶言，自汗、盜汗；舌脈：舌淡紅、少苔或花剝，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)無力。②血瘀證：主癥：肢體麻痛；次癥：肌膚甲錯；舌脈：舌紫暗或有瘀斑、舌下青筋顯露，脈澀。③辨證條件：主癥必備，次癥或兼，結(jié)合舌脈。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)氣陰兩虛血瘀證標(biāo)準(zhǔn)。②24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24 h UPro)在0.2 g/24 h～3.0 g/24 h。③腎功能在正常范圍之內(nèi)。④年齡在18～85歲。⑤基礎(chǔ)疾病控制良好，無難以控制的并發(fā)癥。⑥愿意參加本次臨床試驗觀察，依從性良好，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎炎患者；不符合本臨床觀察條件的患者。②單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄的患者。③血壓控制不良，SBP>160 mmHg或DBP>100 mmHg的患者。④惡性腫瘤病、血液病、神經(jīng)精神疾病或合并疾病(如糖尿病、高血壓)控制不良者。⑤妊娠或哺乳期婦女。⑥過敏體質(zhì)或已知對試驗藥物過敏者。⑦近1個月內(nèi)參加其它臨床試驗的患者。⑧24 h尿蛋白定量小于0.2 g/24 h或大于3 g/24 h。剔除標(biāo)準(zhǔn)：已入組病例但符合以下之一者，應(yīng)予剔除：①未曾用藥者。②無任何記錄者。

1.4 治療方法

1.4.1 基礎(chǔ)治療 各組患者均給予基礎(chǔ)治療，控制原發(fā)病，糾正各種誘發(fā)加重慢性腎炎的因素，如飲食營養(yǎng)(蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g/kg·d)，控制血壓、血糖、血脂等。囑患者避免勞累，預(yù)防感冒。分別觀察治療3個月。

1.4.2 分組治療 對照組：給予基礎(chǔ)治療，并予厄貝沙坦片(杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司)150 mg，1次/日，口服。治療組：在對照組基礎(chǔ)上，治療組患者加用滋陰涼血湯劑，2次/日，早晚溫服。

1.5 療效觀察

1.5.1 實驗室指標(biāo) 分別觀察對照組及治療組患者24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐、腎功能；炎癥因子主要為腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；尿足細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)包括足糖萼蛋白(Podocalyxin，PCX)、腎病蛋白(Kidney protein，Nephrin)、腎小球足細(xì)胞裂隙膜蛋白(Glomerular podocyte slit membrane protein，Podocin)。

1.5.2 中醫(yī)證候積分 觀察治療前后患者倦怠乏力、氣短懶言、自汗盜汗、口渴口干、肢體麻痛、肌膚甲錯等中醫(yī)證候，并進(jìn)行積分。主癥按照無、輕、中、重分別積 0、2、4、6分，次癥分別積 0、1、2、3分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐的比較 兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者治療前后24 h UPro、尿白蛋白/尿肌酐組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見圖1、圖2。

圖1 兩組患者治療前后24 h Upro水平比較(mg/24 h)Figure 1 Comparison of 24 h-Upro level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

圖2 兩組患者治療前后尿白蛋白/尿肌酐水平比較(mg/mmol)Figure 2 Comparison of urinary albumin/creatinine levels between the control group and the treatment group before and after treatment (mg/mmol)注：與本組治療前比較,①P<0.05

2.2 兩組患者治療前后腎功能比較 治療組患者肌酐(SCr)治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組SCr治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組尿素氮(BUN)治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組BUN治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療組尿酸(UA)治療前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組UA治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖3、圖4、圖5。

圖3 兩組患者治療前后Scr水平比較(μmol/L)Figure 3 Comparison of creatinine level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

圖4 兩組患者治療前后BUN水平比較(mmol/L)Figure 4 Comparison of urea nitrogen level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖5 兩組患者治療前后UA水平比較(μmol/L)Figure 5 Comparison of uric acid level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α比較 兩組患者治療前后TNF-α組內(nèi)、組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α存在直線正相關(guān)關(guān)系，且相關(guān)程度較密切(相關(guān)系數(shù)r=0.4069，P<0.05)。見圖6、圖7。

圖6 兩組患者治療前后TNF-α比較(pg/mL)

圖7 尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α的相關(guān)性分析Figure 7 Correlation analysis of Urine albumin/creatinine and TNF- α

2.4 兩組患者尿PCX、Nephrin、Podocin的比較 治療組尿PCX治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；對照組尿PCX治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者尿Nephrin治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者尿Podocin治療前后組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見圖8、圖9、圖10。

圖8 兩組患者治療前后尿PCX水平比較(pg/mL)Figure 8 Comparison of PCX level in urine between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖9 兩組患者治療前后尿Nephrin水平比較(pg/mL)Figure 9 Comparison of urine Nephrin level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

圖10 兩組患者治療前后尿Podocin水平比較(pg/mL)Figure 10 Comparison of urine Podocin level between the control group and the treatment group before and after treatment 注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

2.5 中醫(yī)證候積分的比較 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見圖11。

圖11 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分水平比較Figure 11 Comparison of TCM syndrome integral level between the control group and the treatment group before and after treatment注：與本組治療前比較,①P<0.05；治療后組間比較，②P<0.05

2.6 不良反應(yīng) 本次臨床觀察過程中，治療組和對照組均未發(fā)生不良反應(yīng)事件，血紅蛋白、血小板、糞常規(guī)+隱血等安全性指標(biāo)治療前后未見明顯變化。

3 討論

在免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)中，不論是體液免疫還是細(xì)胞免疫，最終皆為各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的表達(dá)，這些物質(zhì)在CGN中主要表現(xiàn)為腎小球的損害[10]。

炎性物質(zhì)和相關(guān)因子的變化是體現(xiàn)腎臟組織損害程度的重要指標(biāo)[11]。TNF-α在CGN的炎性損害中發(fā)揮著重要作用，它可誘導(dǎo)如腎小球系膜細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等腎臟固有細(xì)胞發(fā)生異常增殖，使其表達(dá)大量炎性物質(zhì)，直接損害系膜區(qū)，對于機(jī)體的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)均具有較高的檢測價值，對于機(jī)體的病理狀態(tài)有較佳的反應(yīng)作用[12-14]。本研究對尿白蛋白/尿肌酐與TNF-α的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果表明，兩者存在密切的正相關(guān)關(guān)系，提示在慢性腎炎的發(fā)展過程中，免疫炎癥損傷的重要影響，也是值得關(guān)注的一個治療靶點(diǎn)。

另一方面，足細(xì)胞在維持腎小球濾過屏障正常結(jié)構(gòu)和功能方面起著關(guān)鍵作用。CGN的主要類別，包括IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)、膜性腎病(Membranous nephropathy,MN)及局灶節(jié)段性腎小球硬化(Focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)等，均涉及足細(xì)胞損傷，在發(fā)病過程中均會不同程度產(chǎn)生蛋白尿[15-16]，從而影響腎臟疾病的進(jìn)展及預(yù)后。足細(xì)胞受損會導(dǎo)致腎小球濾過屏障完整性喪失和細(xì)胞代謝失調(diào)，被認(rèn)為是蛋白尿、腎小球疾病的一個準(zhǔn)確指標(biāo)[17]。而且研究[11]表明足細(xì)胞可以表達(dá)NLRP3炎癥小體的所有必要成分，該炎癥小體被激活后將參與局部腎臟的炎癥反應(yīng)。許多關(guān)鍵的蛋白質(zhì)對于足細(xì)胞在維持腎臟過濾屏障的結(jié)構(gòu)和功能完整性方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，在面對腎小球的機(jī)械力時防止其脫離[18]。這些蛋白質(zhì)主要包括PCX、Nephrin、Podocin、CD2-相關(guān)蛋白(CD2AP)以及細(xì)胞骨架蛋白Synaptopodin和α-actitin-4 (ACTN4)等。PCX作為組成腎小球基底膜(Glomerular basement membrane，GBM)電荷屏障的主要成分，是足細(xì)胞表型的主要標(biāo)志蛋白，也是用免疫熒光技術(shù)在雙光材料和尿液中檢測和鑒定足細(xì)胞的首選蛋白標(biāo)志物[19]。Nephrin是第一個被發(fā)現(xiàn)的跨膜糖蛋白，是維持足細(xì)胞裂孔隔膜完整性的關(guān)鍵分子，只特異性地在腎小球足細(xì)胞上表達(dá)，其主要功能是參與腎小球的濾過作用，當(dāng)足細(xì)胞受損時，Nephrin的表達(dá)量會下降，腎小球的濾過功能發(fā)生紊亂，尿蛋白排泄量變會增加[20]。Podocin是一種狹縫橫隔膜蛋白，與腎素的胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域相互作用。Podocin也是一種在腎小球足細(xì)胞特異表達(dá)的跨膜蛋白，而且對于Nephrin的信號傳導(dǎo)具有重要作用[21]。因此，以上這些具有特異性的蛋白在維持腎小球濾過屏障方面起著舉足輕重的作用[22-24]，檢測它們在尿中的表達(dá)對于了解CGN患者的足細(xì)胞損傷水平有著十分重要的意義。

CGN根據(jù)其臨床特點(diǎn)及癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“尿濁”、“血證”、“尿血”、“水腫”、“腰痛”等?！吨T病源候論》曰：“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為冷風(fēng)所侵，血?dú)鈸舨恃匆?。”《金匱要略》曰：“熱在下焦，則尿血?！北静≡诩毙云诙嘤赏飧酗L(fēng)熱、濕熱之邪下移膀胱，熱傷血絡(luò)，或濕熱內(nèi)聚，瘀血阻絡(luò)。遷延日久，則正氣損傷，導(dǎo)致脾腎氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛等。在疾病的過程中，以腎為主要病變中心，并可涉及肝脾。盡管臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但“虛”、“瘀”、“熱”在發(fā)病機(jī)制中的作用最為主要。滋陰涼血湯由墨旱蓮、女貞子、山茱萸、生地黃、仙鶴草、白茅根、木槿花、茜草、車前草、生地榆、鬼箭羽、山藥、茯苓等藥物組成，共奏滋陰涼血，活血化瘀，扶正祛邪之功效。前期動物實驗研究[7]表明，滋陰涼血湯能夠有效減輕患者血尿、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，有助于改善腎小球細(xì)胞增生、腎小管萎縮及炎癥反應(yīng)等相關(guān)的病理反應(yīng)，從而減緩IgA腎病大鼠的腎臟損傷效應(yīng)。本研究結(jié)果提示，經(jīng)過治療后，兩組24 h UPro及尿白蛋白/尿肌酐均有一定程度下降，對患者蛋白尿具有一定改善作用；兩組治療前后TNF-α均較前明顯下降，且治療組優(yōu)于對照組；兩組尿足細(xì)胞標(biāo)志物比較，治療組能明顯降低尿足細(xì)胞標(biāo)志物PCX、Nephrin、Podocin的水平，而對照組則能明顯降低尿Nephrin、Podocin的水平，但組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組；中醫(yī)證候積分比較，治療組與對照組均能有效改善患者的中醫(yī)證候，治療組明顯優(yōu)于對照組。上述結(jié)果表明，與對照組相比，服用滋陰涼血湯能更好的減輕慢性腎炎患者的相關(guān)癥狀，改善患者的免疫炎癥損傷及腎小球足細(xì)胞損傷，從而達(dá)到降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的目的。但中藥組方具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，該研究提示其作用途徑可能與改善免疫炎癥損傷及保護(hù)足細(xì)胞有關(guān)，其具體機(jī)制有待于進(jìn)一步深入探討。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，服用滋陰涼血湯能更好的減輕慢性腎炎患者的相關(guān)癥狀，改善患者的免疫炎癥損傷及腎小球足細(xì)胞損傷，從而達(dá)到降低蛋白尿、保護(hù)腎功能、延緩疾病進(jìn)展的目的。