麻子仁湯加味聯(lián)合川椒祛毒湯熏洗對高位復雜性肛瘺術后患者肛門功能的影響

江志峰，李建平，王寶光

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

肛瘺為肛腸科臨床上一種常見的肛周病變，當肛瘺位于外括約肌深層以上可稱為高位肛瘺，如瘺道多于兩條即稱為復雜性肛瘺[1-2]。高位復雜性肛瘺可見肛周反復破潰、硬結、膿性滲出等表現(xiàn)，多為高位肛周膿腫繼發(fā)，給患者生活和工作帶來一定影響[3]。目前手術為高位復雜肛瘺的主要治療方法[4]，但因手術治療屬于有創(chuàng)性治療，術后可形成開放性創(chuàng)面，加之創(chuàng)面位于高溫、高濕且細菌過多的特殊生理環(huán)境下，易導致術后創(chuàng)面的愈合難度較大，發(fā)生感染[5]。而一旦發(fā)生術后感染可致創(chuàng)面愈合延遲及全身性炎癥反應或復發(fā)風險[6]。因此，術后患者機體功能盡早恢復具有重要意義。中醫(yī)藥在促進術后創(chuàng)面愈合、治療術后便秘、改善肛周血液循環(huán)等方面均具有豐富經(jīng)驗[7]。為此本院采用中藥內服加外用熏洗的方案應用于高位復雜性肛瘺術后治療中，探討其臨床效果，以期為臨床應用提供參考，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月在本院接受手術治療的120例高位復雜性肛瘺患者資料。西醫(yī)診斷標準：依據(jù)《美國肛周膿腫和肛瘺治療指南》[8]中高位復雜性肛瘺相關標準?？梢姵^2個外口，瘺管可見分支，瘺管主管達到外括約肌深部以上位置，具備至少1個內口。經(jīng)術前常規(guī)指診、探針檢查及醫(yī)學影像學檢查后確診。中醫(yī)診斷標準：依據(jù)中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》中“肛瘺”相關標準[9]。肛周可見創(chuàng)口，或有血性、膿性分泌物，可見肛門疼痛、墜脹感，局部灼熱。舌紅、苔黃或少苔，脈弦滑。按隨機數(shù)字表法分為西藥組與觀察組，各60例。西藥組男34例，女26例；年齡29～68歲，平均(45.69±6.74)歲；病程5～26個月，平均(13.64±3.12)個月；創(chuàng)面面積6.82～8.02 cm2，平均(7.41±0.71)cm2。觀察組男35例，女25例；年齡28～69歲，平均(46.03±7.12)歲；病程4～28個月，平均(13.82±3.21)個月；創(chuàng)面面積6.83～8.06 cm2，平均(7.45±0.73)cm2。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

病例納入標準：①年齡≥18歲；②在本院接受高位復雜性肛瘺切掛術治療，均由同一醫(yī)師團隊手術；③患者自愿參與本次研究并取得知情同意書。排除標準：①合并2型糖尿病且血糖未能良好控制；②哺乳期、妊娠期；③原有認知障礙、精神科疾病、溝通障礙；④疼痛閾值異常，合并免疫功能異?；蛴忻庖呦到y(tǒng)嚴重疾病；⑤合并凝血功能異常、血液系統(tǒng)惡性疾?。虎藓喜盒阅[瘤；⑦既往有腸道、肛周手術史；⑧對于本次研究涉及藥物過敏。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組：給予常規(guī)西藥治療。依據(jù)《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》治療中相關標準[10]，患者于術后第2天開始，使用聚維酮碘棉球(棉簽)對手術創(chuàng)面進行常規(guī)消毒，如分泌物及壞死組織過多，則首先使用0.9%氯化鈉溶液對創(chuàng)面進行徹底沖洗，隨后以凡士林紗條完全覆蓋創(chuàng)面，外層覆蓋無菌紗布，以敷料固定，2次/d。給予雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊2～4粒/次，2次/d，于餐后30 min以溫水送服；治療14 d為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面愈合狀況：包括創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出、肉芽生長評分，其中創(chuàng)面疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)法評估，評分范圍為0～10分，得分越高疼痛程度越嚴重[11]。創(chuàng)面水腫、滲出、肉芽生長依據(jù)《肛腸病學》及相關文獻中相關標準評估[12-13]。評分范圍均為0～3分，得分越低提示該癥狀程度越輕微，無水腫、無滲出、無不健康內芽生長計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分。

1.3.2 肛門功能[14]：治療前后采用肛門失禁Wexner評分量表(Wexner)、Williams肛門功能分級(Williams)評分評估。Wexner評分范圍為0～20分，得分越高提示肛門括約肌功能越差。Williams分級標準：固體、液體、氣體均控制良好為A級計1分；固體、液體控制良好，氣體失禁為B級計2分；固體控制良好，偶有液體失禁為C級計3分；經(jīng)常性液體失禁為D級計4分；經(jīng)常固體、液體失禁為E級計5分；≤2分為肛門功能良好。

1.3.3 肛腸動力學：治療前后使用肛腸壓力檢測儀測定，包括肛管最大收縮壓(AMCP)、肛管最長收縮時間(ALCT)、直腸靜息壓(RRP)和肛管靜息壓(ARP)。

1.3.4 血清表皮生長因子(EGF)、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、纖維連接蛋白(FN)水平：采集患者清晨、空腹靜脈血液樣本3 ml，置入離心機，設置3000 r/min速度，半徑10 cm，離心10 min后取得血清樣本；血清樣本使用全自動型酶聯(lián)免疫分析儀按免疫酶聯(lián)吸附法檢測，包括血清EGF、TGF-β1、FN的變化情況。

1.3.5 并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 療效標準 依據(jù)文獻相關標準評估[15]。以創(chuàng)面愈合，肛門相關癥狀消失，瘢痕堅韌為治愈；以創(chuàng)面縮小幅度超過75%，肛周相關癥狀顯著減輕為顯效；以創(chuàng)面縮小幅度為25%～75%，肛周相關癥狀有所減輕為有效；以未達以上標準或有加重為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組的臨床總有效率高于西藥組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合狀況評分比較 見表2。治療前兩組各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出、肉芽生長評分均較本組治療前降低，且觀察組均低于西藥組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組創(chuàng)面愈合狀況評分比較(分)

2.3 兩組肛門功能評分比較 見表3。治療前肛門功能評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組Williams、Wexner評分均較本組治療前降低，且觀察組均低于西藥組(P<0.05)。

表3 兩組肛門功能評分比較(分)

2.4 兩組肛腸動力學指標比較 見表4。治療前，兩組肛腸動力學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組ALCT、AMCP、ARP、RRP均低于本組治療前，但觀察組均高于西藥組(P<0.05)，兩組治療前后ALCT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表4 兩組肛腸動力學指標比較

2.5 兩組血清學指標比較 見表5。治療前兩組血清學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清EGF、TGF-β1、FN水平均高于本組治療前，且組間比較觀察組更高(P<0.05)。

表5 兩組血清學指標比較

2.6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表6。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組更低(P<0.05)。

表6 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

肛瘺是肛腸科臨床上一種常見的疾病，近年來隨著我國人民飲食結構發(fā)生重大改變，且日常久坐人群比例不斷升高，我國肛瘺的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸升高的趨勢。西醫(yī)對于高位復雜性肛瘺的術后治療主要采用抗感染、止痛等對癥治療[16]。但對于提高患者術后肛門功能、緩解術后便秘對創(chuàng)面的損傷以及提高患者術后自身免疫能力等方面尚無顯著療效。

中醫(yī)理論將高位復雜性肛瘺歸納入“漏瘡”“痔瘺”“肛瘺”等范疇。認為本病以濕熱下注、下焦熱毒為主要病因病機，患者多因濕熱瘀阻、熱毒內蘊加之機體虛損致毒邪侵體，使肉腐破潰而成生膿毒，久而不散或反復發(fā)作而致局部余毒難化、血行不暢，使瘡口難愈，日久成瘺[17]。手術治療雖清除病灶，但于患處形成創(chuàng)傷，使余毒有入體之途徑，兼有血瘀絡阻易使創(chuàng)傷難愈、燥毒內生，因此術后應以清熱排毒、活血散瘀、鎮(zhèn)痛消腫、祛腐生新為要[18]。本院選擇《外科大成》內記載的川椒祛毒湯通過熏洗之法，在熱效應作用下使藥力經(jīng)透皮入體，能夠使藥物直接作用于患處，減輕了肝腎負擔且起效更快。川椒祛毒湯內川椒味辛、性熱，有燥濕殺蟲、溫中止痛、止癢的功效，可治療創(chuàng)面感染并可緩解肛周痛癢。瓦松性涼、味酸、苦，有清熱解毒、涼血止血、收濕斂瘡的功效，具有減少創(chuàng)面出血、血腫形成等作用；馬齒莧性寒、味酸，有涼血止血、清熱解毒、止痢的功效，馬齒莧與瓦松聯(lián)合應用能夠發(fā)揮涼血、止血、解熱、止痛功效。川文蛤性平、味咸，主要功效為散結軟堅、清熱利濕，可軟化創(chuàng)面，提高肛門括約肌收縮能力。蒼術性溫、味辛、苦，能夠減輕肛周水腫，并可發(fā)散解表，輔助減輕術后炎性應激程度，增強患者術后免疫能力。蔥白性溫、味辛，內服具有通達陽氣、發(fā)汗解表功效，外敷、外洗可治療瘡癰疔毒。枳殼性溫、味辛、苦、酸，具有行氣消脹、理氣寬中的作用，在此方中主要取其升陽的功效，可防止術后腸道下垂及脫肛并發(fā)癥。側柏葉性寒、味苦、澀，有涼血止血、改善創(chuàng)面滲血之功效。樸硝性寒、味苦，能瀉火解毒、通便導滯，樸硝咸澀能軟堅、寒可勝熱，故可通解大便燥結、改善肛門功能。生甘草性平、 味甘，有清熱解毒、補脾益氣、緩急止痛等作用，用于本方中能夠調和諸藥，解除肌肉的拘攣。

川椒祛毒湯外用熏洗雖能夠緩解患處腫痛，促進肛周血液循環(huán)、排毒散瘀促進創(chuàng)面愈合。但高位復雜性肛瘺手術患者術后津液缺乏、正氣虛損，易發(fā)生術后便秘從而對手術創(chuàng)面造成機械性拉傷，造成繼發(fā)性損傷影響術后創(chuàng)面愈合。因此治療術后便秘、增強排便動力為術后治療中的重要環(huán)節(jié)。筆者根據(jù)中醫(yī)理論選取麻子仁湯加味治療，以求改善患者術后便秘造成的創(chuàng)面損傷[19]。麻子仁湯加味方出自《傷寒論》中麻子仁丸，以此為基礎增加了地榆與槐花，具有泄熱潤腸、行氣通便之功效。方中麻子仁亦稱火麻仁，為君藥，具有通便潤腸的功效?，F(xiàn)代藥理研究顯示[20]，麻仁富含脂肪油、維生素、蛋白質等，具有潤滑腸道而通解大便的功效。杏仁可降氣潤腸，白芍可養(yǎng)陰止痛，二者合用為臣；枳實、厚樸、地榆、槐花為方中佐藥；枳實散積破氣、化痰消痞；厚樸下氣除滿、燥濕消痰；地榆解毒斂瘡、涼血止血；槐花止血涼血。大黃為使藥，有清濕熱、攻積滯、祛瘀解毒、推陳致新功效。蜂蜜柔肝緩急、促進消化、潤肺止咳、潤腸通便。諸藥共奏潤腸通便、防治便結之功。本研究結果顯示，觀察組總有效率高于西藥組，且創(chuàng)面疼痛、水腫、滲出、肉芽生長評分均低于西藥組，說明麻子仁湯加味聯(lián)合川椒祛毒湯熏洗治療，具有提高臨床療效的作用，可促進術后創(chuàng)傷面的愈合，減輕疼痛程度。同時，本研究結果表明，兩組Williams、Wexner評分比較觀察組更低，提示中藥聯(lián)合治療能夠更好地改善患者術后肛門功能，防治或減輕肛門失禁。

手術治療可對高位復雜性肛瘺患者的肛門內括約肌、外括約肌、腸道黏膜等形成損傷，從而導致術后各項肛腸動力學指標下降，使患者出現(xiàn)術后排便動力不足[21]。本研究結果顯示觀察組肛腸動力學改善優(yōu)于對照組，中藥聯(lián)合治療后能夠減輕手術治療對患者肛腸動力學的不良影響，輔助提高患者術后肛腸動力，促進術后排便。

血清EGF、TGF-β1、FN是反映術后組織、血管等修復的重要血清標志物，EGF具有促進表皮細胞生長的作用；TGF-β1具有調節(jié)人體細胞生長與分化的作用；FN具有增強巨噬細胞吞噬能力，促使纖維基質與細胞間連接的生物活性功能。高位復雜性肛瘺的形成、進展及手術損傷等過程中血清EGF、TGF-β1、FN均可見異常表達，可作為臨床預后參考指標[22-23]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清EGF、TGF-β1、FN水平高于西藥組， 提示中藥聯(lián)合可通過提高血清EGF、TGF-β1、FN表達水平，發(fā)揮促進術后創(chuàng)面修復的作用。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于西藥組，提示麻子仁湯加味聯(lián)合川椒祛毒湯熏洗治療安全性較好。

綜上所述，麻子仁湯加味聯(lián)合川椒祛毒湯熏洗治療可提高高位復雜性肛瘺術后恢復的臨床效果，進一步改善患者術后肛門功能、恢復患者肛腸動力，促進患者術后排便，調節(jié)患者血清EGF、TGF-β、FN水平，且安全性佳。但本研究納入病例較少，且為單中心研究，日后應擴大樣本量，以便更好地為臨床提供參考。