二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸聯(lián)合烏司他丁治療急性胰腺炎臨床研究

尹 詩，謝安衛(wèi)，肖敬鄂，劉洪恩，胡維林，韓 俊

(廣安市人民醫(yī)院，四川 廣安 638099)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)起病急驟，病程進展快，近年來我國AP患病率逐年增長且日益年輕化[1-2]。因此，AP的防治不容忽視。目前西醫(yī)治療AP在抑酸、抑酶、解痙、抗感染等方面具有一定優(yōu)勢，但對于緩解患者全身癥狀方面的效果仍欠理想。中醫(yī)學(xué)認為AP的發(fā)生多因腑氣不通，熱毒壅盛，無法正常排出體外，從而發(fā)為腹痛腹脹、嘔吐等癥狀[3]。近年來大量臨床研究證實中醫(yī)藥對AP有治療價值，如中藥內(nèi)服、灌腸等，一方面能抑制胰酶分泌，另一方面還能抑制炎癥反應(yīng)，增加腸道蠕動[4]。自擬二草清胰湯由清胰湯加減化裁而來，具有清熱解毒、通腑瀉濁、緩急止痛的功效，可緩解AP患者腹痛、胸脘滿悶諸癥[5]。烏司他丁是一種單鏈多肽糖蛋白，可抑制多種胰蛋白酶和胰酶，臨床治療AP均獲得滿意療效[6]。本研究采用自擬二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸聯(lián)合烏司他丁治療AP，觀察其療效及對患者病情控制、胰酶分泌、細胞因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入廣安市人民醫(yī)院2021年1月至12月收治的146例AP患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，每組73例。觀察組男44例，女29例；平均年齡(48.32±12.56)歲；平均就診時間(6.75±1.97)h；病因：膽源性28例，酒精性21例，高脂血癥14例，其他10例。對照組男41例，女32例；平均年齡(49.17±13.10)歲；平均就診時間(7.23±2.25)h；病因：膽源性30例，酒精性18例，高脂血癥15例，其他10例。兩組在性別、年齡、發(fā)病后就診時間、病因等方面相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

西醫(yī)診斷參考文獻[7]，患者伴中上腹痛、壓痛，血清淀粉酶(AMY)和/或脂肪酶(LPS)至少高于正常上限3倍，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。中醫(yī)診斷參考文獻[8]中AP診斷，證屬肝膽濕熱。主癥：上腹脹痛、壓痛拒按、胸脘滿悶、腹部肌肉緊張；次癥：惡心嘔吐、大便秘結(jié)、尿短赤黃，舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。病例納入標準：①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷，確診AP；②生命體征、病情穩(wěn)定；③對自擬二草清胰湯、烏司他丁成分耐受；④患者及家屬依從性好；⑤簽訂知情同意書。排除標準： ①嚴重感染者；②近3個月服用過可能影響胰酶分泌及血清細胞因子表達藥物者；③胃腸道出血或嚴重心臟病等無法完成保留灌腸者；④精神藥物依賴史；⑤惡性腫瘤；⑥心、肺、肝、腎嚴重障礙；⑦妊娠及哺乳期女性；⑧對烏司他丁、自擬二草清胰湯成分過敏。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均予常規(guī)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、抗休克、抗感染、補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、抑酸、抑酶以及防治局部和全身并發(fā)癥等，視病情采用呼吸機輔助通氣。

1.2.1 對照組：予烏司他丁注射液治療，初始劑量以10萬U/次加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1～3次/d，后期隨癥狀減退而減量。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上增用自擬二草清胰湯(免煎顆粒劑，由本醫(yī)院中藥房免煎顆粒藥房配制)內(nèi)服及保留灌腸。組方：柴胡、黃芩、草紅藤、敗醬草、枳實、厚樸、丹參、延胡索、大黃各15 g，姜半夏、甘草各10 g，芒硝3包。用法：取1格與芒硝1包(6 g)加入50 ml開水沖泡后口服或灌胃，2次/d；另取2格與芒硝2包(12 g) 加入100 ml開水沖泡，溫度降至38 ℃左右后行保留灌腸。囑患者取側(cè)臥位，肛管頭端涂抹石蠟油，插入肛門約15～20 cm，注入藥液后臀部墊高10 cm，保留30 min，1次/d。兩組均以7 d為1個療程。

1.3 觀察指標 ①中醫(yī)癥狀積分：參考文獻[9]擬定評分表。主癥：上腹脹痛、胸脘滿悶按癥狀嚴重程度分為無、輕、中、重4級，分別計0、2、4、6分；次癥：惡心嘔吐、大便秘結(jié)、尿短赤黃按無、輕、中、重分別記0、1、2、3分。②血清AMY、LPS及細胞因子：入院第1 天、第7 天采集患者空腹肘靜脈血5 ml，以酶聯(lián)免疫吸附法測定AMY、LPS、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細胞介素2(IL-2)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。③癥狀緩解時間：記錄兩組腸鳴音恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)正常時間、惡心嘔吐消失時間。

1.4 療效標準[10]臨床控制：上腹脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、尿短赤黃完全消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：上述癥狀顯著改善，癥狀積分減少70%～94%；有效：癥狀有所改善，癥狀積分減少30%～69%；無效：未達臨床控制、顯效、有效標準，癥狀積分減少<30%；總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組中醫(yī)臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。兩組入院第7 天上腹脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、尿短赤黃癥狀積分較入院當(dāng)天明顯降低(P<0.05)，且觀察組入院第7 天上腹脹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐、大便秘結(jié)、尿短赤黃癥狀積分均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.3 兩組治療前后血清AMY、LPS水平比較 見表3。兩組治療后血清AMY、LPS較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后血清AMY、LPS水平低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血清AMY、LPS水平比較(U/L)

2.4 兩組治療前后細胞因子水平比較 見表4。兩組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α較治療前明顯降低，IL-2明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對照組，IL-2水平高于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后細胞因子水平比較

2.5 兩組臨床癥狀緩解時間比較 見表5。觀察組腸鳴音恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、體溫恢復(fù)正常時間及惡心嘔吐消失時間均較對照組縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組臨床癥狀緩解時間比較(d)

3 討 論

中醫(yī)學(xué)將AP歸屬“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”等范疇，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可分為肝郁氣滯證、肝膽濕熱證、胃腸結(jié)熱證，其中肝膽濕熱證是AP患者常見的證型[11]，也是本次研究探討的證型。中醫(yī)學(xué)認為，本病多由外感邪氣，致肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊，肝膽疏泄不利，加之飲食不當(dāng)，恣食肥膩醇酒、情志不暢或腸蟲滋生，致中焦積滯，釀濕化熱，邪熱與食滯互結(jié)，腑氣不通；同時氣、濕、熱結(jié)聚不散，熱毒熾盛，損傷血絡(luò)，形成熱毒、血瘀互結(jié)的證型，從而發(fā)為腹痛、胸脘滿悶、惡心嘔吐等癥。故膽胰郁熱，腑結(jié)、血瘀是本病病機的關(guān)鍵，治療上應(yīng)以“通里攻下”為原則，從祛除濕、熱、痰、瘀、毒等病因著手，以期為患者帶來良好的治療效果[12]。

自擬二草清胰湯由柴胡、黃芩、草紅藤、敗醬草、枳實、厚樸、丹參、延胡索、大黃、姜半夏、甘草、芒硝等組成，其中柴胡味苦、辛，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，主治外感風(fēng)寒、邪氣少陽、寒熱蘊結(jié)、胸脅苦滿，具有疏散退熱、疏肝解郁、升舉陽氣的功效。黃芩味苦，性寒，主入肺、膽、脾和大、小腸經(jīng)，能清熱燥濕，瀉火解毒，與柴胡配伍可升清降濁、解郁退熱、調(diào)和表里、和解少陽，從而調(diào)暢肝膽氣機，消除內(nèi)蘊郁熱，達到良好的疏泄肝膽郁熱的作用。草紅藤和敗醬草是本方的基本成分，草紅藤苦寒，歸肝經(jīng)和大腸經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)殺蟲、活血通絡(luò)的功效。敗醬草味辛、苦，性微寒，主入胃、大腸、肝經(jīng)，具有消癰排膿，涼血化瘀的作用，能有效緩解實熱瘀滯所致的胸腹疼痛。枳實可破氣消積，化痰除痞，主治消化不良、胃腹脹滿等癥。厚樸能燥濕消痰，溫中益氣，與枳實配伍可增強破氣除滿，祛痰消痞效果。丹參可通經(jīng)止痛，清心除煩；延胡索能理氣止痛、通小便。姜半夏溫補散表、散結(jié)、降呃逆、止吐。大黃苦寒，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津的功效，主治熱結(jié)胸痞、實熱便秘等癥。芒硝瀉下通便、潤燥軟堅、清火消腫、滋陰益氣之效甚強，可治實熱積滯、腹?jié)M脹痛、大便燥結(jié)、腸癰腫痛。甘草可補脾益氣，止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏清熱解毒、疏肝理氣、健脾活血、通里攻下之功效，標本同治，可有效緩解AP諸癥?，F(xiàn)代藥理研究證實，柴胡可抑制血管通透性，具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，又能調(diào)節(jié)消化道系統(tǒng)功能；黃芩中黃芩素、黃芩苷等成分對抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放具有顯著效果；姜半夏可鎮(zhèn)吐，促進胃黏膜修復(fù)[13]；敗醬草中含有多種天然抗菌成分，同時可促進肝細胞再生和膽汁分泌[14]；枳實、甘草、芒硝抗炎效果顯著，厚樸、丹參有抑菌作用；延胡索可鎮(zhèn)痛、抑制胃酸分泌[15]；大黃可促進胃腸蠕動、抑制炎癥反應(yīng)[16]，各藥聯(lián)合共同發(fā)揮抑制炎癥反應(yīng)、促進脾胃功能恢復(fù)和調(diào)節(jié)膽汁分泌等作用，從而有效緩解AP患者全身癥狀，促進胃腸道功能恢復(fù)。

烏司他丁具有廣譜的酶抑制作用，并能抑制TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)釋放，改善微循環(huán)，減輕組織損傷，臨床應(yīng)用效果良好，尤其對AP有明顯的治療效果[17]。有研究顯示[18]，重癥AP患者采用烏司他丁治療后，血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平明顯降低，免疫球蛋白(Ig)A、IgM、IgG水平明顯升高，可見烏司他丁對降低AP患者炎癥水平，提高免疫功能效果顯著。本研究通過聯(lián)合烏司他丁和自擬二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸治療AP患者，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對照組，治療后各癥狀積分低于對照組，可見二者合用可提升療效，有助于患者臨床癥狀改善。

AP以胰腺水腫、炎性細胞浸潤主要特征表現(xiàn)，胰酶分泌及細胞因子的過度釋放與患者轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[19]。AMY、LPS是診斷AP的生化檢測指標，AP發(fā)病后，AMY、LPS活性迅速上升，12～24 h達到最高峰[20]。hs-CRP由肝臟合成，感染、炎癥、發(fā)熱等應(yīng)激狀況均可造成其血液中濃度升高[21]。閆風(fēng)等[22]研究證實，控制AP患者體內(nèi)炎癥因子，能有效改善病情。IL-2為免疫增強因子，可介導(dǎo)免疫反應(yīng)。IL-6是促炎因子，在眾多感染性疾病中，IL-6均有顯著增高[23]。TNF-α可刺激IL-6、白介素8(IL-8)等表達，參與機體炎癥反應(yīng)[24]。本研究中，觀察組入院第7天血清AMY、LPS、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，IL-2水平明顯高于對照組，提示自擬二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸聯(lián)合烏司他丁能改善AP患者胰酶分泌，正向調(diào)節(jié)細胞因子水平。此外，本研究中，觀察組臨床癥狀緩解時間均較對照組縮短，說明自擬二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸聯(lián)合烏司他丁可縮短AP感染患者臨床癥狀緩解時間，加速康復(fù)進程。

綜上所述，采用自擬二草清胰湯內(nèi)服及保留灌腸聯(lián)合烏司他丁治療AP，能通過調(diào)節(jié)AMY、LPS及細胞因子分泌，減輕機體炎癥反應(yīng)，提升療效，加速康復(fù)進程，但本研究納入樣本量較少、所選指標僅能反映患者短期變化，建議結(jié)合長期觀察研究進一步論證。