構(gòu)建后疫情時(shí)代醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

■ 李東梅 高海東 趙延麗 馮 璇 韓磊祥

三級(jí)公立醫(yī)院是新冠疫情防控的重要單位，門(mén)診系統(tǒng)是醫(yī)院疫情防控的重要環(huán)節(jié)。在后疫情時(shí)代，傳統(tǒng)門(mén)診診療模式和患者就醫(yī)觀念正悄然發(fā)生改變，“平疫結(jié)合”的防控要求使門(mén)診系統(tǒng)面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，如何找到科學(xué)疫情防控與醫(yī)院平穩(wěn)運(yùn)行的平衡點(diǎn)是各醫(yī)院不斷探索的焦點(diǎn)，構(gòu)建高質(zhì)量的門(mén)診質(zhì)量管理體系，是迎接新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，提升人民群眾就醫(yī)獲得感的重要手段[1]。經(jīng)文獻(xiàn)回顧，目前國(guó)內(nèi)外在疫情形勢(shì)下尚未建立規(guī)范的門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，尤其缺乏后疫情時(shí)代的門(mén)診質(zhì)量管理的研究。質(zhì)量功能展開(kāi)(quality function deployment，QFD)是一種以服務(wù)對(duì)象需求為導(dǎo)向的新型質(zhì)量管理模型，其核心思想是將用戶需求轉(zhuǎn)化為產(chǎn)品或服務(wù)的質(zhì)量要素[2]。本研究以疫情防控為主線，以質(zhì)量安全為主體，結(jié)合質(zhì)量功能展開(kāi)模型和理念，采用定性和定量相結(jié)合的方法，科學(xué)構(gòu)建后疫情時(shí)代門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，為提升后疫情時(shí)代門(mén)診質(zhì)量管理水平提供新思路。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共10名。其中博士1名、碩士5名、本科4名，主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、副主任護(hù)師2名、主治醫(yī)師1名、主管護(hù)師2名、住院醫(yī)師1名、護(hù)師1名，工作年限為(15.20±8.86)年，均熟悉疫情防控及門(mén)診管理相關(guān)工作。所有參與本研究的醫(yī)、護(hù)、患者、家屬等均取得知情同意，符合倫理要求。

1.2 運(yùn)用質(zhì)量功能展開(kāi)模型提取質(zhì)量要素，初步擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

小組成員首先運(yùn)用文獻(xiàn)檢索、實(shí)地調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談等方式，每周隨機(jī)抽取門(mén)診就診患者30人及家屬30人，連續(xù)4周共240人，采用“一對(duì)一”直接觀察法，對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行實(shí)地查看[3]。就診結(jié)束后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)訪談，詢問(wèn)疫情時(shí)期患者就醫(yī)感受、就診需求及建議，利用質(zhì)量功能展開(kāi)工具逐層展開(kāi)患者需求，將患者需求要素與質(zhì)量管理要素逐一對(duì)應(yīng)匹配（表1），并將質(zhì)量要素轉(zhuǎn)化為指標(biāo)條目，初步擬定后疫情時(shí)代醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含一級(jí)指標(biāo)6個(gè)、二級(jí)指標(biāo)20個(gè)和三級(jí)指標(biāo)122個(gè)。形成第一輪專家函詢表，包含4個(gè)部分：①課題簡(jiǎn)介，介紹課題的意義；②專家咨詢表，包括一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)說(shuō)明，重要性判斷，修改意見(jiàn)欄等；③專家一般情況信息，包括專家年齡、職稱、工作年限等；④專家權(quán)威程度調(diào)查表，包括專家熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。

表1 質(zhì)量功能展開(kāi)應(yīng)用表

1.3 專家函詢

1.3.1 函詢專家遴選標(biāo)準(zhǔn)。三級(jí)公立醫(yī)院從事臨床或管理工作10年以上；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上職稱；自愿參加本研究，對(duì)本研究有一定興趣。

1.3.2 函詢方法。本研究采用Delphi法[4]，以親自遞送和發(fā)送電子郵件相結(jié)合的方式發(fā)放并回收2輪問(wèn)卷，邀請(qǐng)專家對(duì)后疫情時(shí)代三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)重要程度按照Likert 5級(jí)評(píng)分法（不重要、不太重要、一般重要、重要、非常重要依次計(jì)分1～5分）逐條評(píng)分，并提出刪減、增設(shè)及修改意見(jiàn)。第1輪函詢后，結(jié)合專家意見(jiàn)和評(píng)分進(jìn)行分析、歸納和整理，將結(jié)果匿名反饋給專家組，再次請(qǐng)專家給出意見(jiàn)，再匯總、反饋，連續(xù)進(jìn)行2輪，專家意見(jiàn)趨于穩(wěn)定結(jié)束函詢。以上2輪函詢參照指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[5]，按照能同時(shí)滿足重要性賦值均值＞3.500、變異系數(shù)＜0.250的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)研究小組成員討論后對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選和修改。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2010及SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)算各指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、權(quán)重及組合權(quán)重，計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)，進(jìn)行定量分析。本研究采用層次分析法和平均分配法確定各指標(biāo)權(quán)重，對(duì)一級(jí)指標(biāo)構(gòu)建判斷矩陣，二、三級(jí)指標(biāo)采用平均分配法進(jìn)行權(quán)重設(shè)置。

2 結(jié)果與分析

2.1 咨詢專家基本情況

全程參與咨詢的專家基本情況見(jiàn)表2。

表2 咨詢專家基本情況

2.2 專家積極性

以函詢問(wèn)卷的有效回收率表示專家的積極系數(shù)[6]。本研究?jī)奢喓兙l(fā)放20份問(wèn)卷，有效回收率均為100%。第一輪有15名專家提出修改意見(jiàn)，第二輪有4名專家提出意見(jiàn)。

2.3 專家權(quán)威程度

權(quán)威系數(shù)與專家的權(quán)威程度呈正比，權(quán)威系數(shù)在0.70以上就認(rèn)為函詢結(jié)果可靠[7]。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.853和0.905。

2.4 專家協(xié)調(diào)程度

用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall'W）來(lái)衡量專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度，肯德?tīng)柡椭C系數(shù)W為0～1，W越大，表明專家的協(xié)調(diào)程度越好[8]。本研究經(jīng)兩輪函詢后所得協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗(yàn)，見(jiàn)表3。

表3 各級(jí)指標(biāo)專家意見(jiàn)的Kendall'W與顯著性檢驗(yàn)

2.5 專家函詢結(jié)果

2.5.1 第1輪專家函詢。第1輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.400～4.950，變異系數(shù)為0.044～0.232，權(quán)重為0.157～0.177；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.300～4.950，變異系數(shù)為0.044～0.233，權(quán)重為0.187～0.508，組合權(quán)重為0.0324～0.0798；三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.250～5.000，變異系數(shù)為0.000～0.296，權(quán)重為0.060～0.518，組合權(quán)重為0.0023～0.0271。

2.5.2 第2輪專家函詢。第2輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.00～4.95，變異系數(shù)為0.044～0.194，權(quán)重為0.070～0.313；二級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.00～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.164，權(quán)重為0.193～0.527，組合權(quán)重為0.016 8～0.085 3；三級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為4.10～5.00，變異系數(shù)為0.000～0.222，權(quán)重為0.049～0.514，組合權(quán)重為0.0029～0.0202。最終形成包含一級(jí)指標(biāo)6個(gè)，二級(jí)指標(biāo)20個(gè)，三級(jí)指標(biāo)133個(gè)的指標(biāo)體系。

2.6 權(quán)重設(shè)置結(jié)果

2.6.1 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重設(shè)置?；趯哟畏治龇╗9]和專家評(píng)分法，根據(jù)第2輪專家咨詢中一級(jí)指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)構(gòu)造判斷矩陣，計(jì)算λmax=6.233，一致性指標(biāo)CI=0.047，隨機(jī)一致性比率CR=0.037＜0.1，對(duì)比矩陣有滿意的一致性。最終確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分配為門(mén)診業(yè)務(wù)運(yùn)行∶門(mén)診疫情防控∶門(mén)診質(zhì)量安全∶門(mén)診服務(wù)流程∶門(mén)診工作效率∶門(mén)診工作滿意度=0.070∶0.313∶0.249∶0.173∶0.112∶0.083。

2.6.2 二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)權(quán)重設(shè)置。采用平均分配法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.193～0527，三級(jí)指標(biāo)權(quán)重為0.049～0.514。本指標(biāo)體系共包括三級(jí)指標(biāo)，以第三級(jí)指標(biāo)作為門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)，因此需要計(jì)算第三級(jí)指標(biāo)相對(duì)于總指標(biāo)的組合權(quán)重，計(jì)算方法為Wi=W1×W2×W3，W1為一級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，W2為該一級(jí)指標(biāo)下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)權(quán)重，W3為該二級(jí)指標(biāo)下設(shè)的三級(jí)指標(biāo)權(quán)重，三者的乘積就是該三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重[10]，見(jiàn)表4。

表4 門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)一、二級(jí)指標(biāo)專家函詢結(jié)果（第二輪，n=20）

3 討論

3.1 后疫情時(shí)代三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的創(chuàng)新性與可靠性

本研究構(gòu)建的質(zhì)量管理體系有別于一般意義上的“質(zhì)量管理”，包含疫情防控、質(zhì)量安全、服務(wù)流程、滿意度、業(yè)務(wù)運(yùn)行、工作效率等多維度。突發(fā)的疫情應(yīng)對(duì)使醫(yī)院門(mén)診管理工作遇到前所未有的挑戰(zhàn)，也為門(mén)診的系統(tǒng)化質(zhì)量管理提供了機(jī)遇。本研究創(chuàng)新性地把三級(jí)公立醫(yī)院公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)對(duì)與門(mén)診基礎(chǔ)質(zhì)量安全管理進(jìn)行有機(jī)融合，在文獻(xiàn)分析、實(shí)地調(diào)研和專家半結(jié)構(gòu)化訪談的基礎(chǔ)上，應(yīng)用新型管理工具質(zhì)量功能展開(kāi)模型逐層展開(kāi)患者需求，匹配質(zhì)量要素，定性分析三級(jí)公立醫(yī)院后疫情時(shí)代門(mén)診質(zhì)量評(píng)價(jià)主要指標(biāo)，通過(guò)定性與定量相結(jié)合的方式，構(gòu)建了后疫情時(shí)代下以患者需求為導(dǎo)向的三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置綜合運(yùn)用層次分析法和平均分配法，兩種方法利弊互補(bǔ)，增加結(jié)果可靠性。一級(jí)指標(biāo)一致性檢驗(yàn)隨機(jī)一致性比率CR＜0.1，表明構(gòu)建的判斷矩陣一致性較好[11]。本研究進(jìn)行2輪函詢，問(wèn)卷有效回收率均為100%，第1輪函詢共有15名（75%）專家提出70條書(shū)面修改意見(jiàn)，第2輪函詢共有4名（20%）專家共提出10條書(shū)面修改意見(jiàn)，說(shuō)明專家參與研究的積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)為0.853，且專家的工作內(nèi)容和研究方向涵蓋了本研究涉及的各個(gè)領(lǐng)域，其中18名（90%）專家具有超過(guò)8年的門(mén)診行政管理年限，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，專家意見(jiàn)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.231～0.410，且P均＜0.001，體現(xiàn)專家評(píng)分的一致性較好，充分保證函詢結(jié)果的可靠性。

3.2 后疫情時(shí)代三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

通過(guò)兩輪專家函詢，本研究最終形成完善的三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。其中，門(mén)診疫情防控的權(quán)重系數(shù)最高為0.313，說(shuō)明專家一致認(rèn)為疫情防控是醫(yī)院有序運(yùn)行的基石。門(mén)診質(zhì)量安全權(quán)重系數(shù)為0.249，位居第二位，質(zhì)量安全是醫(yī)院生存的底線、紅線，任何創(chuàng)新與發(fā)展都是基于安全的基礎(chǔ)上，全面有效的質(zhì)量改善是推進(jìn)門(mén)診質(zhì)量不斷提高的源動(dòng)力[12]。門(mén)診服務(wù)流程權(quán)重系數(shù)為0.173，門(mén)診工作效率權(quán)重系數(shù)為0.112，分別居第三、第四位，專家認(rèn)為，現(xiàn)代快節(jié)奏的工作生活環(huán)境下，患者希望在最短的時(shí)間內(nèi)得到最優(yōu)的醫(yī)療服務(wù)，流程的優(yōu)化和效率的提升是醫(yī)院保持或提高運(yùn)營(yíng)節(jié)奏的基礎(chǔ)，也是患者就醫(yī)體驗(yàn)的重要影響因素[13]。門(mén)診工作滿意度權(quán)重系數(shù)為0.083，位居第五位，醫(yī)院內(nèi)部、外部相結(jié)合的滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)能真實(shí)全面體現(xiàn)患者的需求，是醫(yī)院以患者為中心進(jìn)行持續(xù)管理改進(jìn)及持續(xù)服務(wù)提升的有效依據(jù)。居于第六位的是門(mén)診業(yè)務(wù)運(yùn)行，權(quán)重系數(shù)為0.070，新形勢(shì)下門(mén)診管理應(yīng)兼顧疫情防控與質(zhì)量安全，同時(shí)密切關(guān)注國(guó)家政策導(dǎo)向?qū)I(yè)務(wù)運(yùn)行數(shù)據(jù)的影響。

3.3 后疫情時(shí)代三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的應(yīng)用前景

3.3.1 為三級(jí)公立醫(yī)院后疫情時(shí)代門(mén)診綜合培訓(xùn)體系的構(gòu)建提供理論依據(jù)。門(mén)診是患者就診的第一站，是醫(yī)院面向社會(huì)、面向患者提供醫(yī)療服務(wù)的重要窗口[14]。疫情改變了門(mén)診的工作流程與秩序，國(guó)家、省、市政策亦不斷更新，更需有效地進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)執(zhí)行與落地，門(mén)診質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立為門(mén)診的綜合培訓(xùn)體系提供了理論依據(jù)，建立培訓(xùn)體系應(yīng)關(guān)注每個(gè)層級(jí)指標(biāo)點(diǎn)，可有的放矢地突出培訓(xùn)重點(diǎn)，以提高培訓(xùn)效果。

3.3.2 為三級(jí)公立醫(yī)院探索后疫情時(shí)代進(jìn)一步改善提升醫(yī)療服務(wù)指明方向。醫(yī)院在疫情期間推出的智慧流調(diào)、智慧門(mén)禁系統(tǒng)、預(yù)約診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)+延伸服務(wù)、微信互動(dòng)平臺(tái)、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及全國(guó)健康碼數(shù)據(jù)平臺(tái)等均是信息化、數(shù)字化手段，如何在推進(jìn)信息化的同時(shí)，兼顧老年人、殘疾人、孕婦、兒童等特殊人員的需求，以及如何將人文關(guān)懷貫穿就診始終，是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的重要問(wèn)題。門(mén)診疫情防控和門(mén)診服務(wù)流程下屬二、三級(jí)指標(biāo)均關(guān)注到上述每個(gè)環(huán)節(jié)點(diǎn)及重點(diǎn)提升內(nèi)容，為三級(jí)公立醫(yī)院探索在疫情防控形勢(shì)下進(jìn)一步改善提升醫(yī)療服務(wù)指明方向。

3.3.3為三級(jí)公立醫(yī)院后疫情時(shí)代門(mén)診全面質(zhì)量管理績(jī)效考核指標(biāo)庫(kù)的構(gòu)建提供重要參考。門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系清楚全面地體現(xiàn)了后疫情時(shí)代門(mén)診管理的特征與重點(diǎn)，可幫助門(mén)診管理者對(duì)門(mén)診工作進(jìn)行360度績(jī)效考評(píng)。以體系中三級(jí)指標(biāo)作為“量尺”，轉(zhuǎn)化為可數(shù)據(jù)量化的科學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，由門(mén)診質(zhì)量考核組來(lái)綜合評(píng)價(jià)門(mén)診各科室的工作質(zhì)量。綜合考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)院全面質(zhì)量管理績(jī)效考核的一個(gè)重要參考維度。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究初步構(gòu)建了后疫情時(shí)代三級(jí)公立醫(yī)院建立門(mén)診全面質(zhì)量管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)的構(gòu)建以患者體驗(yàn)為中心、充分考慮醫(yī)療的系統(tǒng)性與連續(xù)性，以及三級(jí)醫(yī)院功能定位的落實(shí)，構(gòu)建方法科學(xué)、完整，并具有理論和實(shí)踐意義，但同時(shí)也存在自身局限性。本研究入選的函詢專家僅限定在山東省內(nèi)，存在地域偏移。另外，構(gòu)建的指標(biāo)體系尚處于理論階段，未對(duì)指標(biāo)計(jì)算公式及收集方法進(jìn)行定義、實(shí)測(cè)。在后續(xù)研究中將進(jìn)一步驗(yàn)證指標(biāo)體系的臨床應(yīng)用，繼而不斷完善改進(jìn)，形成“構(gòu)建-驗(yàn)證-實(shí)踐-改進(jìn)-再構(gòu)建”質(zhì)量管理閉環(huán)鏈，真正實(shí)現(xiàn)研究成果的有效轉(zhuǎn)化，為三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)診質(zhì)量評(píng)價(jià)及提升提供借鑒，為管理者提供新思路。