2010-2020年公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化分析

■ 馬 瑤 胡慧美 高啟勝

為建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機(jī)制，2012年我國開始在縣級公立醫(yī)院試點實施藥品零差率政策，將試點縣級醫(yī)院的補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助3個渠道改為服務(wù)收費和政府補助2個渠道[1]。2015年該政策擴(kuò)大到城市公立醫(yī)院進(jìn)行試點[2]?！蛾P(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》提出在2017年9月30日前，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)[3]。隨后，《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》提出在2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消醫(yī)用耗材加成而減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、增加財政補助等方式解決[4]。在此背景下，優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)成為公立醫(yī)院績效考核和高質(zhì)量發(fā)展重要的評價維度。本文對2010-2020年我國公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變化情況進(jìn)行分析，了解收支結(jié)構(gòu)變化是否符合改革預(yù)期目標(biāo)，找出影響公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)變動的主要因素，為進(jìn)一步優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于2011-2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013-2017年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和2018-2021年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。因2009年及以前的醫(yī)療收入和支出未按公立醫(yī)院類別統(tǒng)計，因此本研究僅納入2010年以后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其中，醫(yī)院總收入包括醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收人/上級補助收入和其他收入。醫(yī)療收入指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在開展醫(yī)療服務(wù)活動中取得的收人，包括掛號收入、床位收人、診察收人、檢查收入、化驗收入、治療收人、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收人、藥品收入、藥事服務(wù)費收入、護(hù)理收人和其他收入。總支出指單位在開展業(yè)務(wù)及其他活動中發(fā)生的資金耗費和損失，包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本/醫(yī)療衛(wèi)生支出、財政項目補助支出/財政基建設(shè)備補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出。

1.2 研究方法

結(jié)構(gòu)變動度分析法是一種分析費用構(gòu)成總體特征和結(jié)構(gòu)變動趨勢的動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法[5]，主要通過結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation，VSV)、結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation，DSV)和結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率進(jìn)行分析[6]。

用Xi0和Xi1分別表示第i項費用期初和期末的構(gòu)成比，則VSV＝Xi1－Xi0，表示各項費用的構(gòu)成比在某一時段內(nèi)期末值和期初值的差值。VSV＞0表示某項費用占比較期初有所增加，VSV＜0表示某項費用占比較期初有所下降。DSV＝∑|Xi1－Xi0|，表示各項費用的構(gòu)成比在某時段內(nèi)期末值與期初值差值的絕對值之和，可以反映各項費用在某一時段內(nèi)變化的綜合程度。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率＝|Xi1－Xi0|/DSV×100%，表示某項費用的結(jié)構(gòu)變動值絕對值占結(jié)構(gòu)變動度的比值，反映某項費用構(gòu)成的變化對總變動程度的影響。

2 結(jié)果

2.1 收入結(jié)構(gòu)變化分析

2.1.1 總收入構(gòu)成分析。從整體來看，二級醫(yī)院從2012年開始醫(yī)療收入占比基本呈緩慢下降趨勢，而財政補助收入占比逐年提高。三級醫(yī)院從2014年開始也基本呈現(xiàn)同樣的變化趨勢。2019-2020年，由于新冠肺炎疫情的影響，公立醫(yī)院承擔(dān)了主要的社會醫(yī)療救治任務(wù)，醫(yī)院業(yè)務(wù)量急劇下降。據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2020年公立醫(yī)院診療人次數(shù)比上年減少4.8億人次，入院人數(shù)比上年減少2 652萬人，導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療收入占比也顯著下降[7]。2020年，三級公立醫(yī)院醫(yī)療收入占比比上年降低6.3%，二級公立醫(yī)院下降10.3%，與此同時，二、三級公立醫(yī)院的財政補助收入占比均明顯增長(圖1)。

圖1 2010-2020年我國二、三級公立醫(yī)院總收入構(gòu)成情況

2.1.2 醫(yī)療收入構(gòu)成分析。因2012以前統(tǒng)計數(shù)據(jù)中公立醫(yī)院醫(yī)療收入未包括衛(wèi)生材料收入，因此醫(yī)療收入分析的時間范圍為2012-2020年。2012-2020年，藥品收入占醫(yī)療收入的比例逐年下降，從2012年44.8%下降到2020年31.0%；期間，2017年較2016年下降幅度較大，這可能與政策要求所有公立醫(yī)院在2017年全部取消藥品加成有關(guān)。與此同時，檢查與衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比例呈現(xiàn)替代性逐年上漲趨勢，從2012年20.1%增長到2020年27.8%。醫(yī)療服務(wù)性收入(包括掛號收入、床位收入、治療收入、手術(shù)收入和護(hù)理收入等)占比整體呈增長趨勢，但幅度較小。從2013年開始，醫(yī)療服務(wù)性收入占比均低于同年檢查與衛(wèi)生材料收入占比(圖2)。

圖2 2012-2020年我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2010-2020年，二級公立醫(yī)院門診收入占比均略高于三級公立醫(yī)院，而住院收入占比均略低于三級醫(yī)院(圖3)。

圖3 2010-2020年我國二、三級公立醫(yī)院醫(yī)療收入構(gòu)成情況

2.1.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動度分析。2012-2020年，我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入總體結(jié)構(gòu)變動度為23.54%，其中2018-2019年度結(jié)構(gòu)變動度最小，為1.12%；2016-2017年度結(jié)構(gòu)變動度最大，為5.82%。藥品收入一直呈負(fù)向變動，2016-2017年變動值最大。檢查和衛(wèi)生材料收入均呈現(xiàn)正向變動。雖然政策要求2019年底前實現(xiàn)全部公立醫(yī)院醫(yī)用耗材“零差率”銷售，但衛(wèi)生材料收入占比仍在增長，可能原因是此項政策尚處在窗口期，效果未能在短期內(nèi)顯現(xiàn)出來。醫(yī)療服務(wù)性收入呈波動變化趨勢，2016-2017年的變動值最大(表1)。

表1 2012-2020年我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動值和結(jié)構(gòu)變動度

2.1.4 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分析。2012-2020年，我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)從大到小依次為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、醫(yī)療服務(wù)性收入和檢查收入。2019-2020年，藥品收入和檢查收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分別達(dá)到最大值60.78%和20.39%。2012-2018年衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率大致呈減低趨勢，2018-2019年增加到28.59%。2012-2019年，衛(wèi)生材料收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率均大于檢查收入貢獻(xiàn)率。醫(yī)療服務(wù)性收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率在2016-2017年達(dá)到最大值24.24%，且2016-2017年和2017-2018年醫(yī)療服務(wù)性收入的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率超過衛(wèi)生材料收入貢獻(xiàn)率(表2)。

表2 2012-2020年我國公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率(%)

2.2 支出結(jié)構(gòu)變化分析

因2012以前平均每所公立醫(yī)院總費用中未包括管理費用，因此公立醫(yī)院總費用分析的時間范圍為2012-2020年。由于統(tǒng)計年鑒中總費用項目構(gòu)成劃分為業(yè)務(wù)活動費用、單位管理費用和其他費用3類，藥品費和人員經(jīng)費并未單獨作為構(gòu)成項目，因此本研究僅對相關(guān)費用的變化趨勢進(jìn)行分析。2012年以來，我國公立醫(yī)院的藥品費占比呈總體下降趨勢；自2017年起人員經(jīng)費超過藥品費成為我國公立醫(yī)院支出的最大構(gòu)成要素。除2014年外，其余各年人員經(jīng)費支出占比逐年增長，主要原因是僅2014年人員經(jīng)費支出絕對數(shù)出現(xiàn)下降，較2013年減少了282萬元。2012-2018年管理費用占比逐年下降，2019和2020年有小幅回升(圖4)。

圖4 2012-2020年我國公立醫(yī)院總費用構(gòu)成情況

3 討論

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療收入含金量

自2010年以來，我國公立醫(yī)院藥品收入占比逐年下降，一直呈負(fù)向變動并且對醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率最大，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)性收入和人員經(jīng)費占比均呈現(xiàn)增長趨勢，說明藥品零差率等政策的實施促進(jìn)了公立醫(yī)院醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)朝著合理的趨勢發(fā)展，改革效果逐步顯現(xiàn)[8]。然而，藥品收入的絕對值依然呈上升趨勢，藥品收入仍然是醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的一個主要來源，并且檢查及衛(wèi)生材料收入出現(xiàn)了替代性增長[9-12]。在各省出臺的公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案中，浙江省提出到2025年全省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比達(dá)到35%以上[13]；青海省提出醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例逐步提高到60%[14]；此外，浙江省和廣東省均提出力爭到2025年人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例提高至45%左右[15]。有研究表明，國外醫(yī)院人員經(jīng)費支出占比超過50%[16-18]，而且固定薪酬占比較高[19-21]，國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對薪酬的滿意度水平偏低[22-23]，以上均說明我國公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)仍存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間。因此，建議擴(kuò)大國家藥品耗材帶量采購種類范圍，積極推動省級聯(lián)盟、地市級聯(lián)盟、跨區(qū)域聯(lián)盟和藥品集團(tuán)采購(group purchasing organization，GPO)等多種模式，持續(xù)擠壓藥品耗材價格的水分。通過深化醫(yī)療服務(wù)價格改革將藥品耗材零差率銷售騰出的空間合理轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務(wù)收入，通過提高診查、護(hù)理、治療、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)價格，降低檢查、化驗項目價格以及加強(qiáng)對高值醫(yī)用耗材收入占比的監(jiān)控等措施進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例。同時，落實“兩個允許”，合理提高醫(yī)療服務(wù)收入以及醫(yī)保結(jié)余留用資金中用于獎勵性績效工資的比例，并且要提高人員薪酬中固定部分占比，切斷醫(yī)生薪酬與科室業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系。

3.2 完善財政投入模式，減輕公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行壓力

藥品和耗材收入作為重要的收入來源被切斷后，我國公立醫(yī)院對政府財政投入的依賴性有所加強(qiáng)。2010-2019年，我國二、三級公立醫(yī)院的財政補助占比雖呈增長趨勢，但漲幅較小，且三級醫(yī)院的占比仍不足10%，僅2020年受新冠肺炎疫情的影響有較大漲幅。除財政補助水平較低外，我國公立醫(yī)院財政補助還存在其他亟待解決的問題，如長效機(jī)制不健全[24]、財政補償方式單一和補償標(biāo)準(zhǔn)不明確[25]、經(jīng)常性補助與床位和人員數(shù)量掛鉤導(dǎo)致部分醫(yī)院片面追求規(guī)模、差額補助模式具有滯后性導(dǎo)致補償不及時[26-27]、財政補助資金使用效率有待提高等[25]。此外，公立醫(yī)院的快速發(fā)展導(dǎo)致了債務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大?！?021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，2020年我國公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)到42.6%?！蛾P(guān)于2019年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關(guān)情況的通報》中指出，二級公立醫(yī)院的虧損率為24.59%，在虧損醫(yī)院中有40.60%的二級公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過50%[28-29]。研究表明，財政補助能顯著影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行和公益性目標(biāo)的實現(xiàn)[30]。因此，需要進(jìn)一步加大對公立醫(yī)院的投入，確保財政資金的穩(wěn)定供給并提高財政資金和醫(yī)保資金撥付的時效性。逐步破解財政基本補助與人員編制相掛鉤的補償模式，建立基本補助資金與服務(wù)績效和公益性目標(biāo)相關(guān)聯(lián)的新模式[31]。從資金使用和管理、服務(wù)產(chǎn)出和效果等方面建立健全績效目標(biāo)評價和評估機(jī)制，提高財政資金使用效率和激勵作用。對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)和社會求助性醫(yī)療欠費進(jìn)行專項補助。通過政府貼息、財政獎補、債券置換等方式逐步化解醫(yī)院債務(wù)。規(guī)范公立醫(yī)院融資行為，嚴(yán)格控制新增債務(wù)。此外，還應(yīng)通過精細(xì)化管理，壓縮經(jīng)常性開支，努力降低管理費用占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出占比和萬元收入能耗支出占比。

3.3 優(yōu)化公立醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)，增加住院醫(yī)保收入份額

2020年，我國二、三級公立醫(yī)院的門診收入占醫(yī)療收入的比例較高，且均超2010年水平。為反映公立醫(yī)院功能定位，在三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(biāo)中均設(shè)置了“門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比”這一指標(biāo)。根據(jù)《2021中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》中的數(shù)據(jù)測得2020年公立醫(yī)院門診人次數(shù)與出院人次數(shù)比為18.8，雖然低于2011年21.21，但是2018-2020年仍呈現(xiàn)緩慢增長趨勢，說明我國公立醫(yī)院的普通門診規(guī)模依然較大。因此，需要進(jìn)一步落實公立醫(yī)院功能定位，逐步減少普通門診就診量，提高?？崎T診量并增加下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)?！蛾P(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》中提出，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋[32]。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)自身優(yōu)勢和定位進(jìn)一步優(yōu)化住院病種結(jié)構(gòu)，對低難度病種可開展日間手術(shù)，合理增加危急重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療量占比，提升醫(yī)院整體病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)和相對權(quán)重值(relative weight，RW)，從而提高住院收入中來自醫(yī)?；鸬谋壤?。同時，醫(yī)保部門要從自費比例、人次人頭比、15日內(nèi)再入院率等指標(biāo)加強(qiáng)對診療行為的智慧化監(jiān)管[33]，防止“治療升級”和“分解住院”等行為[34]。對于新技術(shù)開展、醫(yī)學(xué)重點學(xué)科建設(shè)以及兒科、產(chǎn)科、康復(fù)科、老年科等效益較差或以慢性病患者為主的科室給予支付政策傾斜和扶持。加強(qiáng)病案質(zhì)控和病種成本管控，進(jìn)一步降低時間和費用消耗指數(shù)[35]。