頸肩肌筋膜疼痛綜合征研究進展

周明明,謝 冰,郭 領,王揚坤,彭韻秋

(1.廣西中醫(yī)藥大學 骨傷學院,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530001)

頸肩肌筋膜疼痛綜合征(Cervical and shoulder myofascial pain syndrome,CMPS),是一種骨骼肌和肌筋膜組織因各種原因誘發(fā)炎癥反應而引起的疼痛綜合征[1]。以疼痛為主要特征的肌筋膜觸發(fā)點(Myofascial trigger point,MTrP),或稱扳機點、壓痛點、激痛點[2]。CMPS多因反復受寒史、外傷后經久不愈、習慣性含胸駝背姿勢及長期伏案工作致肌筋膜組織慢性勞損等誘因,病程通常在3～6個月以上[3],因此CMPS可定為慢性疼痛[4]。癥見頸肩部酸脹疼痛不適,偶有單側或雙側上肢放射痛,觸發(fā)點可觸及痛性拉緊帶狀物或索狀腫塊,嚴重時可有頭暈頭痛、頸椎活動障礙等,可影響日常生活和工作。CMPS的致病因素多樣,歸屬中醫(yī)學“痹證”“項痹”“筋痹”范疇?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是為五勞所傷”,長期固定一種姿勢從而造成慢性肌肉勞損?！端貑枴け哉摗吩?“風、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”,闡述了“正氣不足,邪氣入侵”的致病機理[5]?！端貑枴づe痛論》曰:“經脈運行不止,環(huán)周不休。寒氣入經則稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則血不通,故卒然而痛”,此為“不通則痛,不榮則痛”之病機[6]。因此,對治療該病應以扶正祛邪、溫通經絡為原則。本研究綜述針刺療法、推拿療法、艾灸療法、觸發(fā)點注射、觸發(fā)點埋線療法、中藥熏蒸療法、小針刀松解療法、體外沖擊波療法,以及聯(lián)合肌肉牽拉訓練、傳統(tǒng)中藥湯劑等方面,以期為今后診療頸肩肌筋膜疼痛綜合征提供借鑒。

1 相關針具刺入性療法對CMPS的應用

1.1 針刺療法

針刺療法操作簡便、安全性高、療效可觀,患者接受度高[7]。針刺療法可調和營衛(wèi)陰陽、通經活絡、扶正祛邪,能清除致痛物、解除痙攣、改善血管及淋巴微循環(huán),緩解疼痛。研究顯示,針刺不僅可以激惹外周神經,減輕周圍軟組織對神經根的壓迫,促進神經及組織修復,且有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[8]?？墒筂TrPs滅活,使周圍神經致敏和激活觸發(fā)點的化學環(huán)境恢復穩(wěn)定[9]。在MTrPs處進行針刺,能使局部血管應激性擴張,進而糾正患處血液循環(huán)障礙,促使炎性因子等相關代謝產物向體外排泄,消除MTrPs,并可激發(fā)中樞神經系統(tǒng)的疼痛抑制反射[10]。研究表明,針刺能使斜方肌激痛點的壓力性疼痛閾值下降,局部和遠處痛覺有效減退[11]。因此,針刺治療CMPS優(yōu)勢獨特。

1.2 特色針刺療法

朱曉平[12]提出蒼龜探穴、合谷刺、齊刺、傍針刺等針法,在痛點行針刺,解除局部軟組織的粘連、疤痕、痙攣狀態(tài),喚醒組織再生。梁木榮等[13]用蒼龜探穴針(取穴:C4～C6夾脊穴、天柱穴、大柱穴等穴)在筋膜軟組織進行多方位斜刺,異于常規(guī)針刺療法,療效總有效率為100%,優(yōu)于普通針刺,說明蒼龜探穴治療CMPS療效顯著。蔣珊珊等[14]采用恢刺法與排刺法聯(lián)合施治,沿手三陽經取穴,進針操作時以點向面擴散,針刺強度更大,對經氣的傳導相關性更為有利,促進痙攣筋膜軟組織有效舒緩。王緒玲[15]運用合谷刺法快速降低肩背肌筋膜炎疼痛癥狀,觀察組有效率為96.67%。由此可見,在治療CMPS時,特色針刺療法以加大刺激強度和擴大刺激面積等技術,臨床療效優(yōu)于普通針刺。

1.3 浮針療法

浮針療法(Fu’s subcutaneous needling,FSN),由符仲華教授創(chuàng)立[16],經臨床實踐驗證,浮針療法是在淺層肌筋膜進行大面積掃散的一種非藥物性療法。其具有操作便捷、安全性較高、經濟實惠、療效反饋快的優(yōu)點。梁木榮等[17]選用6號(0.6mm×32mm一次性浮針針具)在MTrP患處進針,淺入皮下肌筋膜層掃散刺激,擴大了治療區(qū)域,有效改善了局部肌肉組織血運障礙,迅速止痛。吳煥轉等[18]用浮針療法治療CMPS能使血清中β-內啡肽(β-EP)、5-羥色胺(5-HT)水平顯著下降,且結果顯示,研究組總有效率(94.29%)優(yōu)于對照組(74.29%)。有研究認為,在觸發(fā)點行浮針治療可達根治性消除疼痛的效果[19-20]。李新偉等[21]研究發(fā)現(xiàn),與西藥組(塞來昔布片)比較,經治療2周后,浮針組療效為94.3%,明顯優(yōu)于西藥組療效(77.1%)。綜上,浮針療法治療CMPS臨床療效顯著,療效優(yōu)于常規(guī)療法及西藥治療,值得推廣。

1.4 平衡針療法

平衡針療法[22](Balance needle therapy)是較為新穎的理論思想,結合了中醫(yī)學“心神調控學說”與現(xiàn)代“神經調控學說”而產生的針法新思路。針刺特定穴位時,信號傳達至人體大腦高級中樞的調控系統(tǒng)和心理適應系統(tǒng),反饋調節(jié)機體防控系統(tǒng),調整機體失衡狀態(tài)。平衡針療法具有選穴少、安全、起效快等特點,備受患者青睞。陳秀華等[23]遵從左右交叉選穴、遠端選穴原則,選取主穴頸痛穴(即半握拳,第4、5掌骨之間),輔以偏癱穴(位于耳尖直上3cm處)、腰痛穴向上星穴方向平刺治療頸椎疾患,主配穴相輔相成,有效提高了療效。余志輝等[24]提出,在運用平衡針法針刺穴位時,以有觸電感且患者可接受程度為標準。電針與常規(guī)針刺功能相仿但又有不同,電針針刺穴位可激發(fā)大腦反應釋放內啡肽等遞質,使大腦內NO成分降低,增強鎮(zhèn)痛效應[25]。邊新娜[26]運用平衡針治療老年頸肩腰腿痛,臨床總有效率達94.29%,顯著高于對照組。在與普通針刺臨床療效相當時[27],平衡針療法則凸顯其選穴少、刺激時間短、療效迅速、患者痛苦少、易于接受等優(yōu)勢,說明平衡針療法治療CMPS有效,且有一定特色。

1.5 小針刀松解療法

小針刀療法[28],為朱漢章教授創(chuàng)立,是將針刺療法和手術療法有機融合的閉合性松解術,應用于軟組織粘連、長時間攣縮、結締組織瘢痕等所引起的頑固性疼痛,可解除攣縮、松解瘢痕、改善循環(huán)、降壓減張及消腫止痛,從而恢復人體局部組織機制平衡狀態(tài)。該療法取患者舒適體位,以痛點作為作用靶點。蔡潤等[29]研究發(fā)現(xiàn),以頸肩部多個痛點作標記,選用4號針刀破皮入里,到達筋膜層,行切割、剝離粘連、攣縮的軟組織。王恩澤等[30]以“點、線、面”相結合的針刀療法在多個陽性觸發(fā)點間連通性松解,使鄰近觸發(fā)點在皮下形成網(wǎng)狀聯(lián)通,施治范圍由點擴大至面,總有效率達100%,療效突出,為臨床提供了新思路。曹磊等[31]指出,運用針刀對患處筋肌膜粘連進行剝離,對經絡進行梳理調節(jié),可有效解除肌肉緊張狀態(tài)。針刀可對病變硬結條索切割,降低肌筋膜間區(qū)組織壓,使局部毛細血管及神經受壓得以釋放,增加局部血供,進一步清除致痛物質[32]。針刀治療還可減少結締組織,恢復肌肉彈性,使機體內外環(huán)境相互協(xié)調[33]。黃京華等[34]通過針刀治療能使VAS評分、RMDQ評分均下降,且較對照組顯著,差異具有統(tǒng)計學意義,研究組總有效率為88.89%,證實針刀治療CMPS有效。曹磊等[31]監(jiān)測血清學指標發(fā)現(xiàn),針刀治療后血清學中β-內啡肽(β-EP)水平更高,反而五羥色胺(5-HT)濃度更低,表明針刀療法優(yōu)于普通針刺。動物實驗模型研究發(fā)現(xiàn),針刀治療能使大鼠觸發(fā)點內P物質(Substance P,SP)和緩激肽濃度顯著下降[35]。綜上,臨床研究及實驗室數(shù)據(jù)證實了針刀療法的有效性、可行性和實用性。

1.6 水針療法

水針療法是通過注射針器將藥物、營養(yǎng)液、鎮(zhèn)痛液等注射于局部組織,以改善局部內環(huán)境紊亂、營養(yǎng)神經、修復勞損組織等,又稱封閉療法。注射點可取觸發(fā)點、肌肉起始點及特定穴位。CMPS主要臨床特征是激痛點形成,因此CMPS的治療關鍵在于激痛點是否能成功滅活[36]。研究發(fā)現(xiàn),A型肉毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)有抑制神經元亢奮、截斷致痛遞質通道、激發(fā)中樞神經系統(tǒng)中阿片肽和GABA-A肽的活性,反饋作用于激痛點,消除激痛點活性的作用[37-38]。雷德寶等[39]在激痛點采用臭氧注射治療,單個激痛點普遍注射劑量為5mL,可按病情嚴重情況酌情調量,可加最大量為2mL,總有效率達93.33%,顯著優(yōu)于對照組。此療法作用機理[40]為可分解出具有強烈氧化性的氧原子,消除炎癥,還能轉化為氧氣,改善機體局部供氧障礙,有效緩解疼痛癥狀。目前,局部麻醉是臨床應用較為普遍的方法,利多卡因能阻滯神經元細胞膜表面鈉通路,糾正細胞膜電位過激變化,以達止痛效果[41]。研究發(fā)現(xiàn),于肌筋膜疼痛綜合征的觸發(fā)點注射治療,可有效改善肌肉和神經根的刺激痛[42],能提高臨床療效,降低復發(fā)率。但注射利多卡因則會造成不同程度的過敏反應、內分泌紊亂、神經抑制、引發(fā)癲癇及心肺功能異常等不良反應[43]。因此,研究發(fā)現(xiàn),利多卡因貼劑不僅可以發(fā)揮類似的療效及對組織過敏者也適用,且大幅度減少了不良反應發(fā)生率,認可度高[44-45]。研究發(fā)現(xiàn),在水針與干針的系統(tǒng)評價中,短期MTrP注射治療對減輕頸肌MTrP疼痛的效果更好,凸顯了水針療法的優(yōu)勢[46]。與此同時,水針療法雖屬微創(chuàng)范疇,但由于頸部結構的復雜性,以及在皮下組織針刺存在的盲目性,會造成肌肉受損、神經血管損傷、氣胸和過敏反應等風險[47],因此為減少其危險性,可在超聲引導下完成操作[48]。

1.7 觸發(fā)點埋線療法

埋線療法是一種新興的穴位刺激療法[49],是傳統(tǒng)針灸學與現(xiàn)代醫(yī)學有機結合后的突破與發(fā)展。埋線療法是在人體相應經絡的穴位埋入羊腸線,通過刺激穴位以疏通經絡、消除病理因素、平衡人體陰陽、提高機體抵抗力、調節(jié)內分泌及免疫系統(tǒng),穩(wěn)定機體內環(huán)境為目的的一種特色療法[50]。王玉琦等[51]研究發(fā)現(xiàn),相較于針灸治療,采用7號注射器針頭當針管,以3mm×4mm規(guī)格毫針為針芯,以長1cm的高分子聚對二氧環(huán)己酮(ppdo)線,選取頸部夾脊穴、肩井穴等進行埋線,足療程后評估,臨床總有效率達97%,明顯高于對照組。埋線療法異于其他療法,ppdo線可在長達1周時間內置于局部組織,延長穴位刺激作用時程[52],可促進局部血液運行,引導經絡氣血輸送,能抑制血清中前列腺素、NO和腫瘤壞死因子-α等炎性遞質的產生,消炎止痛作用顯著,減少筋膜軟組織粘連[53]。埋線療法痛苦少,可提高日常生活質量,易于推廣[54]。

2 體外及藥物內服等非刺入性療法對CMPS的療效性研究

2.1 推拿療法

推拿療法是指以治療、保健為目的,用手或肢體其他部位,以按、揉、推、擦、捏、復位等手法直接對特定經絡穴位或肌筋膜觸發(fā)點進行治療的方法。李亞茜等[55]以推拿等療法治療CMPS,可明顯改善局部微循環(huán),促進血液循環(huán),緩解痛癥。閆妙娥等[56]經穴按摩治療CMPS療效顯著,可恢復肌肉彈性,提升生存質量。推拿療法能起到疏通經絡、行氣活血的功效,且無明顯不良反應[57],易于操作。

2.2 艾灸療法

艾灸療法,簡稱灸法,基于“陽化氣,陰成形”理論[58],運用艾絨或藥物在體表穴位上燒灼、溫熨,借灸火的熱量及特定藥物的揮發(fā),在經絡間傳導,可溫通氣血、扶正祛邪,以達到防治疾病。江永等[59]以雷火灸治療急性頸筋膜炎,采用美國產Viking肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測患側頭夾肌、菱形肌、肩胛提肌的痙攣變化,結果顯示,治療后淺-深層肌肉痙攣程度均有下降,說明雷火灸能快速緩解急性頸筋膜炎。有報道指出,灸法能抑制機體功能亢奮,也能使衰退的機能興奮,趨向生理的雙向平衡調節(jié)[60],因此灸法對人體是一種良性刺激,對增強體質大有裨益,應用范圍也很廣泛。

2.3 體外沖擊波療法

體外沖擊波(Extracorporeal shockwave therapy,ESWT)作為一種以脈沖聲波治療炎癥疾病的無創(chuàng)性技術,具有高壓強性、瞬時性和寬頻性的特點,在臨床治療肌肉、肌腱、骨骼疾病等相關領域具有極高價值[61]。YOO等[62]指出,ESWT可有效緩解急性期CMPS中的頸部疼痛。研究發(fā)現(xiàn),f-ESWT 治療岡上肌鈣化性肌腱病,可有效降低鈣化性岡上肌腱病的肩部疼痛和改善肌肉運動功能[63]。陳波等[64]在超聲引導下采用ESWT治療CMPS 60例,未見不良事件,可證實ESWT治療能解除觸發(fā)點肌肉的硬度、厚度及疼痛癥狀,改善頸肩關節(jié)功能障礙。借助剪切波超聲彈性成像技術可靶向性治療肱骨外上髁炎[65]。綜上,ESWT能有效緩解局部疼痛,促進神經細胞再生,能增加局部血液循環(huán)以及損傷后的修復[66],對緩解急性期CMPS療效甚佳[62,67]。介納等[68]報道顯示,目前國內外的臨床研究尚未有關于沖擊波治療的負面消息。

2.4 藥物治療

對于急性發(fā)作期的CMPS,臨床多使用非甾體藥物對癥治療[68],具有一定的消腫止痛作用,因其對胃腸道及肝腎等器官尚存在風險性,且藥效周期短,易復發(fā),不宜長期服用,因此運用中醫(yī)藥治療該病優(yōu)勢明顯。龔聲敏等[70]用獨活寄生湯加減(組方為杜仲、熟地、當歸、白芍、桑寄生、獨活等藥)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征,辨證基于肝主筋、腎主骨的思路,諸藥共伍,起到柔肝舒筋、溫腎通痹的療效。石慧芳等[71]用桂枝加葛根湯加減治療氣滯血瘀型CMPS,總有效率為96.67%,可有效緩解患者疼痛。中醫(yī)治療原則為整體觀念,辨證論治,根據(jù)不同證型,辨證針對性用藥,精準論治,固本祛邪,舒筋通痹。

3 其他療法

劉宏光等[72]探討肌肉能量技術(Muscle energy technique,MET)療法,依據(jù)病情進展和肌肉結構及功能,有目的性地收縮和舒張受累肌肉,使局部經脈再灌注,緩解痙攣或使肌肉恢復彈性功能,具有雙向調節(jié)作用,使肌肉-關節(jié)系統(tǒng)功能趨于穩(wěn)態(tài)。懸吊運動療法[73]也可使患處肌肉增加彈性。黃義泉[74]用刮痧、拔罐聯(lián)合中頻電治療頸肩肌筋膜炎60例,總有效率達100.00%,優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。研究發(fā)現(xiàn),經皮神經電刺激療法可有效緩解無菌性炎癥疼痛[75],對治療各種慢性疼痛效果更佳[76]。鑒于單一治療方法的局限性,在不引起治療沖突或患者醫(yī)療不耐受的情況下,可以開展多種治療方法聯(lián)合治療。

4 結語與展望

隨著社會快速發(fā)展,人們的生活工作方式的改變,如今的工作方式多以伏案、低頭、久坐為主,且日常的體育活動驟減,頸肩部肌肉的勞逸結合失調,肌肉失去彈性,甚至僵化,形成條索狀結節(jié)。遷延日久,頸肩部肌肉過度痙攣,衍生頸部其他疾患,如神經卡壓、頸源性血壓異常及失眠、眩暈頭痛,過度牽拉使頸椎曲度變直或反弓,可對人們的生活質量造成巨大影響,因此探尋更佳的CMPS疼痛管理方案尤為迫切。目前,CMPS的治療方法繁多,大多以非手術療法為主,大致可分為刺入性療法、非刺入性療法和藥物內服及其他療法,刺入性療法有針刺、針刀、埋線、觸發(fā)點注射等,非刺入性療法則有推拿、沖擊波、藥物外敷及口服藥物等,這些療法均有不同程度的臨床療效,可使頸肩部骨骼肌恢復正常生理結構,消除頸部疼痛,提升生存質量。

但在諸多研究中以針刺療法居多,中醫(yī)藥等其他療法較少,對針刺療法的作用機制研究較多,對其他療法作用機制研究尚不足。且臨床觀察指標多以患者的主觀意識為主。因此,在今后的研究發(fā)展中應豐富大樣本的隨機對照、雙盲臨床研究數(shù)據(jù)庫,加強各種療法作用機制的研究及多種技術療法聯(lián)合的可能,以及增加肌肉神經學檢查、影像學檢查等客觀指標作為觀察指標,形成健全系統(tǒng)、規(guī)范化的疼痛管理體系,更好指導臨床工作,為患者帶來更多福音。