中醫(yī)眼科升清降濁用方用藥規(guī)律分析

邱心悅,賴思藝,張瑞芬,劉光輝*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004;2.福建中醫(yī)藥大學(xué) 中西醫(yī)結(jié)合眼科研究所,福建 福州 350004;3.德化縣中醫(yī)院,福建 泉州 362500)

清升濁降是人體正常的氣機(jī)運(yùn)行方式,若清陽不升、濁陰不降,則易生疾病。目居頭面,屬五官上位,清陽不升則目無所養(yǎng),濁陰不降則郁而成疾。因此,升清降濁法對(duì)于中醫(yī)眼科臨床具有重要意義。既往已有大量應(yīng)用升清降濁法治療眼病的臨床報(bào)道,但對(duì)于其中用方用藥規(guī)律的相關(guān)研究亟待補(bǔ)充。目前,數(shù)據(jù)挖掘已成為常用的數(shù)據(jù)分析手段,得到了各個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)可,隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的來臨,使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索大數(shù)據(jù)間的內(nèi)在規(guī)律具有巨大學(xué)術(shù)價(jià)值[1]。本研究通過檢索中醫(yī)眼科臨床應(yīng)用升清降濁法的文獻(xiàn),基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件(V2.5版),借助數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探索其中的用方用藥規(guī)律,現(xiàn)將研究情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

本研究所用資料均檢索自中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)間范圍為1982年1月-2022年6月,檢索學(xué)科范圍為“中醫(yī)五官科學(xué)”,檢索詞的關(guān)鍵詞或主題詞為“升清”或“降濁”,采用主題詞和自由詞結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)眼科有關(guān)升清降濁法運(yùn)用的文獻(xiàn);②中西醫(yī)結(jié)合治療的眼病中含有中醫(yī)方劑的臨床文獻(xiàn);③相關(guān)專家治療眼病的經(jīng)驗(yàn)介紹、醫(yī)案含有完整方劑者;④方劑所含藥物具體完整或?yàn)榻?jīng)方;⑤方劑配伍方式與升清降濁法相符。同時(shí)滿足④⑤兩條以及①②③條中的一條,且能判斷治療有效的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文獻(xiàn)未被納入期刊的,如書籍、會(huì)議或?qū)W術(shù)論文;②藥味相差小于3味的方劑視為相同方,只納入1次;③用藥方式為非口服方法。

1.4 方劑名稱規(guī)范化處理

參考《方劑學(xué)》[2]以及《中醫(yī)方劑大詞典》[3]對(duì)方劑的名稱進(jìn)行規(guī)范化處理。方劑來源于同一原方但藥味不同的以“原方名+1、2……”進(jìn)行命名,如“補(bǔ)中益氣湯1、補(bǔ)中益氣湯2……”;由兩個(gè)方劑共同加減組成的方劑以“方名1合方名2”命名,如歸芍地黃湯合柴胡疏肝散;方劑為自創(chuàng)無法在參考書中檢索到的按照其自身命名進(jìn)行錄入,如“白內(nèi)障術(shù)后方”;方劑有多個(gè)名稱的按照參考書中名稱進(jìn)行命名,如“內(nèi)障升麻湯”“沖和養(yǎng)胃湯”統(tǒng)一命名為“圓明內(nèi)障升麻湯”。

1.5 中藥規(guī)范化處理

參考《中藥學(xué)》[4]及《中醫(yī)大辭典》[5],對(duì)方劑中的中藥名稱、功效、四氣、五味、歸經(jīng)進(jìn)行規(guī)范化處理。同種中藥的產(chǎn)地、炮制方法、別名有所不同,但其功效類別未變的均記錄為統(tǒng)一藥名,如淮山藥記錄為山藥;清半夏、法半夏均記錄為半夏;將軍記錄為大黃;但有些由于炮制等原因,導(dǎo)致藥物功效類別發(fā)生變化,則區(qū)分記錄為不同藥物,如生姜、干姜、炮姜;對(duì)中藥的四氣五味進(jìn)行修飾詞的剔除,如微溫統(tǒng)一記錄為溫;對(duì)基礎(chǔ)方進(jìn)行隨證加減的藥物不予記錄。

1.6 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

獲得文獻(xiàn)全文后,手動(dòng)剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者,將入選文獻(xiàn)通過NoteExpress建立數(shù)據(jù)庫。篩選出文獻(xiàn)中符合要求的方劑,并添加筆記初步記錄其所含方劑名稱及中藥組成。再將NoteExpress數(shù)據(jù)庫中篩選的有效內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化,按照文獻(xiàn)標(biāo)題、所含方劑名稱和藥物組成制成表格。其中的方劑名稱參考《方劑學(xué)》以及《中醫(yī)方劑大詞典》進(jìn)行規(guī)范化處理,中藥名稱參考《中藥學(xué)》及《中醫(yī)大辭典》進(jìn)行規(guī)范化處理。將相關(guān)方藥錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái),建立關(guān)于中醫(yī)升清降濁法治療眼病的方劑數(shù)據(jù)庫。通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件的統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)對(duì)中藥的頻次、四氣、五味、歸經(jīng)等基本信息進(jìn)挖掘,然后使用數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)方劑中的中藥使用頻次、組方規(guī)律等進(jìn)行分析,得出結(jié)果,再將數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果繪制成三線表、柱形圖、餅圖或折線圖,從而更加明確地顯示出方劑種類、中藥的四氣五味及歸經(jīng)等高頻出現(xiàn)類型。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取結(jié)果

共檢索出文獻(xiàn)400篇,去除重復(fù)文獻(xiàn)后最終篩選出符合條件的文獻(xiàn)82篇,方劑184首。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 方劑種類頻次分析 共篩選出方劑184首,按照全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《方劑學(xué)》的21類方劑對(duì)其進(jìn)行分類,最終共分10類,其中未涉及到清熱劑、解表劑、表里雙解劑、祛暑劑、治風(fēng)劑、安神劑、固澀劑等11類。按照使用頻次從高到低排在前五位的分別是補(bǔ)益劑(87次,47.28%)、祛濕劑(26次,14.13%)、和解劑(26次,14.13%)、理血?jiǎng)?21次,11.41%)、祛痰劑(10次,5.43%)。具體結(jié)果,見表1。

表1 方劑功效類別統(tǒng)計(jì)

2.2.2 藥物頻次分析 共篩選出184首方劑,共207味中藥,累計(jì)頻次1 831次,共26味中藥頻次≥20次,排名前五位由高到低依次為甘草、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍。具體結(jié)果,見表2。

表2 藥物頻次統(tǒng)計(jì)

2.2.3 中藥功效類別分析 共涉及207味中藥,根據(jù)全國高等中醫(yī)院?！笆濉币?guī)劃教材《中藥學(xué)》的21類中藥對(duì)其進(jìn)行分類,最終共分18類,其中不涉及涌吐藥、攻毒殺蟲止癢藥、拔毒化腐生肌藥?？傤l次1 831次,位于前四的藥類降序依次為補(bǔ)虛藥594次(32.44%)、解表藥250次(13.65%)、清熱藥221次(12.07%)、利水滲濕藥176次(9.61%)。具體結(jié)果,見表3。

表3 中藥功效類別統(tǒng)計(jì)

2.2.4 中藥藥性分析 按寒、熱、溫、涼、平五類進(jìn)行藥性分類。本次挖掘數(shù)據(jù)中,中藥藥性總頻次1 831次,按頻次從高到低分別為溫性736次(40.20%)、寒性581次(31.73%)、平性412次(22.50%)、涼性73次(3.99%)、熱性29次(1.58%)。

2.2.5 中藥藥味分析 按酸、苦、甘、辛、咸、淡、澀七類進(jìn)行藥味分類。本次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中,藥味總頻次2 941次,以甘味藥最多,共1 026次(34.89%),苦味藥823次(27.98%)、辛味藥735次(24.99%)、酸味藥148次(5.03%)、淡味藥94(3.20%)、咸味藥74次(2.52%)、澀味藥41次(1.39%)。見圖1。

圖1 中藥五味頻率統(tǒng)計(jì)

2.2.6 中藥歸經(jīng)分析 中藥歸經(jīng)總頻次4 912次,其中脾經(jīng)用藥頻次最高896次(18.24%),其次為肝經(jīng)880次(17.92%)、肺經(jīng)720次(14.66%)、心經(jīng)634次(12.91%)、胃經(jīng)590次(12.01%)、腎經(jīng)532次(10.83%)。見圖2。

圖2 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.2.7 中藥組方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將207味中藥進(jìn)行組方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,分析時(shí)需要設(shè)置支持度和置信度進(jìn)行調(diào)節(jié)。支持度指的是藥對(duì)或藥物組合在所選方劑中出現(xiàn)的頻次;置信度是指當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí),B藥物出現(xiàn)的概率。本研究設(shè)置支持度≥25、置信度≥0.6,得到19條數(shù)據(jù),包含12味中藥。出現(xiàn)頻度排名前五的藥物模式分別為:甘草-茯苓、白術(shù)-甘草、白術(shù)-茯苓、白術(shù)-甘草-茯苓、當(dāng)歸-茯苓。藥物之間關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò),見圖3。關(guān)聯(lián)規(guī)則,見表4-表6。

圖3 藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

表4 高頻中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表5 高頻中藥二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表6 高頻中藥三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

清濁是中醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)概念。清陽是指包含氣血津液在內(nèi)的維持人體組織器官生理活動(dòng)所需要的精微物質(zhì),濁陰是指人體重濁、性降、內(nèi)守的物質(zhì),是機(jī)體代謝產(chǎn)物,生理性者如糞、尿等,病理性者如水濕、痰飲、瘀血等,后者是人體主要的致病物質(zhì)[6]。人體氣機(jī)的正常運(yùn)行有賴于清升濁降?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“升降相因而變化作矣。出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危,故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏,是以升降出入無器不有?！盵7]清陽升,以輸精微,濡養(yǎng)機(jī)體;濁陰降,以除糟粕,排出代謝產(chǎn)物,如此方可維持機(jī)體的正常生理功能,防止疾病的產(chǎn)生。若清濁不循其道,則易生變。“清陽出上竅”,目為精明,《內(nèi)經(jīng)》曰:“五臟六腑之精氣,皆上注于目。”[8]因而諸臟腑凡有升降異常者,皆能反饋于目,導(dǎo)致眼病。為此中醫(yī)治療眼病,必使五臟升降相得,氣機(jī)調(diào)暢,功能乃常,故升清降濁法為中醫(yī)眼科臨床應(yīng)用之大法。

本研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)眼科應(yīng)用升清降濁法的方劑,種類最多、排前五位的分別是補(bǔ)益劑、祛濕劑、和解劑、理血?jiǎng)?、祛痰劑。補(bǔ)益劑是指具有補(bǔ)充人體氣、血、陰、陽之精微的方劑,本研究結(jié)果中,補(bǔ)益劑的代表方有補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、參苓白術(shù)散,均為補(bǔ)脾胃、益氣血之劑。脾胃為氣血生化之源,因此補(bǔ)益脾胃可滋生氣血;脾胃又為氣機(jī)升降之樞,脾主升清,胃主降濁,胃降則脾得升,脾升則胃得降,循環(huán)不已[9],故通調(diào)氣機(jī)是升清降濁法應(yīng)用之首選。和解劑和解少陽、調(diào)和肝脾,其中以半夏瀉心湯、逍遙散為代表方。肝主疏泄,與脾共調(diào)一身氣機(jī),但木易乘土,土虛不制木,肝脾不和,氣機(jī)失調(diào),導(dǎo)致頭目昏花,則需要和解劑調(diào)和肝脾、疏肝健脾,使氣機(jī)宣暢,清陽濁陰升降協(xié)調(diào)則病解。補(bǔ)益劑與和解劑為“升清”“降濁”二法兼有之類,而祛濕劑、理血?jiǎng)㈧钐祫﹦t主要針對(duì)痰、濕、瘀等濁邪,使其降泄來治療眼病。濕性黏滯、重濁,濕阻于目,目易生眵、視物模糊等,眵多后阻滯氣機(jī),氣機(jī)升降失常又會(huì)導(dǎo)致濕邪更甚,因此需要祛濕劑宣暢氣機(jī),利水滲濕。祛濕劑化濕利水,通淋泄?jié)?本研究結(jié)果中以五苓散為代表方。瘀血阻滯經(jīng)絡(luò),絡(luò)氣不通、目失所養(yǎng)而不能視,因此需要理血?jiǎng)┗钛?。理血?jiǎng)┗鲋寡?本研究結(jié)果中以血府逐瘀湯為代表方。痰之為病,常與濕合,痰濕阻于肺脾,氣機(jī)宣降失常,阻遏清陽,頭目無所養(yǎng),昏花無所視,因此需要祛痰劑祛濕化痰,升清養(yǎng)目。祛痰劑化解痰涎,本研究結(jié)果中以二陳湯為代表方。

眼科升清降濁的方劑中,用藥多選擇甘溫、辛苦溫、苦寒之性味。甘味,能補(bǔ)、能和、能緩[10],可以補(bǔ)益氣血、調(diào)和肝腎、充利脾胃,使眼得精血濡潤,滋養(yǎng)補(bǔ)虛。溫性藥具有祛風(fēng)散寒、溫里散結(jié)、利水除濕等作用[10],可散實(shí)邪。辛味,能散、能行,具有發(fā)散、行氣行血的作用[10]。以當(dāng)歸、白術(shù)為代表的甘溫藥物可在溫陽補(bǔ)虛的同時(shí)清除水濕或寒阻,使得清陽得到補(bǔ)充,使得目在受潤養(yǎng)的同時(shí),濁陰得降,適用于諸如脾胃、肝腎虛損導(dǎo)致的水飲上犯于目等虛證。而以柴胡、羌活、白芍為代表的辛苦溫、苦寒之品,皆屬于眼科常用之風(fēng)藥的范疇。辛溫藥物可以發(fā)散風(fēng)寒、行氣散結(jié)、活血化瘀等,使有形的風(fēng)寒、瘀滯等濁邪降瀉,適用于諸如風(fēng)寒犯肺、肝血瘀滯等陰實(shí)證。苦味藥具有清泄火熱、泄降氣逆、通泄大便、燥濕堅(jiān)陰等作用[10]。寒性藥具有清熱瀉火、滋陰涼血解毒等作用?？嗪幬锴鍩釣a火、滋陰潤燥之力更強(qiáng),可以在降瀉火熱之邪的同時(shí)使陰精上布,祛邪不傷陰,適用于痰熱壅肺、或兼見實(shí)火等陽實(shí)證。同時(shí),辛甘入脾,辛苦入胃;治脾當(dāng)用溫升,治胃宜用苦降,升脾兼顧降胃,降胃佐以升脾[11]。而升清降濁法之主臟在于脾胃,因此在眼科臨床治療時(shí)當(dāng)脾胃同治,辛溫為主、辛苦為輔,二者并用以升脾降胃。高頻用藥多歸于脾經(jīng),其次為肝經(jīng)和肺經(jīng)。脾主運(yùn)化水谷而生清陽[12],充養(yǎng)目竅;肝開竅于目,目為肝之外候,肝受血而目能視,肝之經(jīng)脈,上連目系,肝與目的關(guān)系最為密切[14];肺主宣降,總調(diào)一身氣機(jī),肺氣調(diào)和則氣和目明[13]。

將眼科升清降濁使用藥物的頻次從高到低進(jìn)行排列,結(jié)果顯示排在前10位的中藥依次是甘草、茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、黃芪、柴胡、陳皮、熟地黃、川芎。其中使用頻次最高的為甘草,其性味甘、平,歸心、肺、脾、胃經(jīng),具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥等功效。朱雅凡[14]在甘草炭中發(fā)現(xiàn)了納米類成分,通過小鼠急性酒精性胃潰瘍模型,證明其具有抗?jié)兊淖饔?。由此可?甘草具有保護(hù)胃黏膜的作用,可以增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水谷的能力,保證“清氣”的化生之源。使用頻次排名第2位的是茯苓,其味甘、淡,性平,歸心、脾、腎經(jīng),具有利水滲濕、健脾寧心的作用,是驅(qū)邪不傷正的代表性藥物。楊婷等[15]通過建立上焦水飲內(nèi)停大鼠模型,發(fā)現(xiàn)茯苓可以明顯降低肺通透指數(shù)、肺的干濕比及肌酸激酶含量,并且可增加血清中白蛋白的含量,改善大鼠肺組織中水液潴留情況,使水飲之邪排出體外,濁邪得降。使用頻次排名第3位的是當(dāng)歸,其性味甘、辛、溫,歸肝、心、脾經(jīng),具有補(bǔ)血活血的作用。張明等[16]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸水煎液能提高失血性血虛小鼠肝臟指數(shù)、胸腺指數(shù),降低脾臟指數(shù),提示當(dāng)歸具有較好的補(bǔ)血、防止出血和提高免疫功能的作用,使得機(jī)體氣血充盛,有清氣可生。使用頻次排名第4位的是白術(shù),其性味苦、甘、溫,歸脾、胃經(jīng),具有健脾益氣、燥濕利水的功效。白術(shù)亦為驅(qū)邪不傷正之品,有研究表明,白術(shù)內(nèi)酯有抗炎的作用,揮發(fā)油組分、水洗脫液組分和多糖組分能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[17],使脾胃健運(yùn),發(fā)揮作為氣機(jī)升降樞紐的功效。使用頻次排名第5位的是白芍,其性味酸、苦、寒,歸肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰止汗、平抑肝陽、柔肝止痛的作用。褚雪菲等[18]給予48例胃陰不足型慢性萎縮性胃炎患者芍藥甘草湯合一貫煎加減內(nèi)服治療,結(jié)果該組患者在治療16周后,臨床效果優(yōu)于口服養(yǎng)胃舒膠囊治療的48例患者,表明白芍對(duì)于慢性胃炎具有顯著的治療效果,具有補(bǔ)益脾胃的作用,有利于脾胃化生清陽,充養(yǎng)目竅。

高頻出現(xiàn)的207味藥物共分為18類,排名居前5位的藥物類別分別是補(bǔ)虛藥、解表藥、清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥,其中除了解表藥、清熱藥之外,皆與高頻方劑使用類型相呼應(yīng),此二者多為辛散之品,皆屬于風(fēng)藥范疇。內(nèi)服方劑中配伍風(fēng)藥是眼科的一大特色,風(fēng)為百病之長,風(fēng)為陽邪易襲陽位,而目位于上部,因此眼科疾病多與風(fēng)邪相關(guān),許多眼科疾病在命名上體現(xiàn)了風(fēng)邪致病的特點(diǎn),如綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障等[19]。肺屬嬌臟,又為華蓋,風(fēng)邪常兼夾寒、熱邪,首犯肺衛(wèi),肺失宣肅,升降失常而為目病;此時(shí)常加防風(fēng)、羌活等疏風(fēng)散寒,菊花、蔓荊子等祛風(fēng)散熱,升降相宜,邪去正安則目明。肝為剛臟,最易化熱生風(fēng),上擾于目則目癢、目赤腫痛;肝氣郁滯,無法調(diào)暢升降之氣機(jī),阻滯邪氣于目而為病;此時(shí)常加柴胡,解表退熱、疏肝解郁,同時(shí)兼有引經(jīng)報(bào)使之效,取其升散之性,引導(dǎo)諸藥直達(dá)眼目之處而發(fā)揮藥效。不僅如此,風(fēng)藥還具有祛風(fēng)養(yǎng)血、平肝熄風(fēng)、升清降濁的功效,因此,眼科遣方用藥,常配解表藥、清熱藥等風(fēng)藥,這也是其使用頻次位列高頻用藥的第2、3位的原因。

對(duì)高頻出現(xiàn)的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,分析結(jié)果中以“甘草-茯苓”中藥組合出現(xiàn)率最高,其次為“白術(shù)-甘草”“白術(shù)-茯苓”“白術(shù)-甘草-茯苓”“當(dāng)歸-茯苓”,功效多以補(bǔ)氣健脾、利水滲濕、補(bǔ)血為主,以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯一類為代表方,與方劑種類使用頻次最高的前四位相吻合,再次證明了補(bǔ)氣活血健脾、利水滲濕在應(yīng)用升清降濁法治療眼病中的重要地位。體現(xiàn)了在以補(bǔ)虛治本的同時(shí),注重活血、滲濕來針對(duì)引發(fā)疾病的實(shí)邪以治標(biāo),符合中醫(yī)標(biāo)本兼治的治療原則。治本使清陽有化生之源,治標(biāo)使?jié)彡幍梅ǔ两?。同時(shí),通過分析藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò),發(fā)現(xiàn)其以甘草、茯苓為中心,顯示了甘草、茯苓對(duì)于升清降濁法治療眼病的重要性。

綜上,升清降濁法是中醫(yī)治療眼病的重要方法,本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)既往中醫(yī)眼科臨床基于升清降濁法治療眼病時(shí),譴方以補(bǔ)益劑居多,用藥以補(bǔ)益藥為主,常配伍解表、清熱之品,藥性多溫,藥味多甘,入脾經(jīng)多見,配伍時(shí)以甘草-茯苓為核心組成藥對(duì)。

通過客觀挖掘升清降濁法治療眼病的用藥規(guī)律,可為日后中醫(yī)眼科臨床譴方用藥提供一定思路。