汪龍德主任醫(yī)師辨治食管癌臨證思路

王麗娟,汪龍德,2*,牛媛媛,李正菊,陶永彪,靳三省

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020)

食管癌是一種來源于食管上皮的惡性腫瘤,以鱗狀細(xì)胞癌和腺癌最為多見,是全球致死率較高的惡性病變。食管自上至下有3處狹窄即食管起始部、食管氣管的交叉處、食管通過膈肌裂孔處,因其生理構(gòu)造的特殊性,此3處狹窄為癌變的高發(fā)部位,隨著瘤體不斷增大,食管受壓也不斷增大,管腔不斷狹窄,因此患者以進(jìn)行性進(jìn)食困難、伴有胸悶不適、胸骨后燒灼樣疼痛,甚至水飲難進(jìn)等為臨床表現(xiàn)。該病病因復(fù)雜,發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前認(rèn)為該病主要與遺傳因素、長期食用含有亞硝胺類化合物食物、長期吸煙、酗酒及長期食用過燙和霉變食物等不良飲食習(xí)慣有關(guān)。ZHANG Y等[1]對食管癌回顧性研究中已證實(shí),長期吸煙、酗酒、喝熱茶、食用紅肉、口腔衛(wèi)生差、新鮮水果和蔬菜攝入量低等因素為發(fā)生食管鱗狀細(xì)胞癌的高風(fēng)險(xiǎn)因素。RUSTGI AK等[2]基于人群病例對照和隊(duì)列研究表明,異型增生、胃食管反流病,尤其是Barrett食管病,吸煙和肥胖是食管癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,大量攝入紅肉、脂肪和加工食品會增加患食管鱗癌和食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)[3]。不合理飲食及肥胖導(dǎo)致脂肪細(xì)胞堆積,而脂肪細(xì)胞中脂類支持腫瘤細(xì)胞不受控制地生長,反之,大量攝入纖維、新鮮水果和蔬菜則會降低患病風(fēng)險(xiǎn),也進(jìn)一步證實(shí)肥胖及不合理飲食會增加患病風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展,食管鱗癌和食管腺癌的新輔助同步放化療配合識別新生物標(biāo)志物可提高新輔助放化療的療效[4]。然而,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域,能夠預(yù)測與確定治療結(jié)果的可靠標(biāo)記物識別能力有限,新輔助放化療不能達(dá)到理想預(yù)期結(jié)果,因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對食管癌的治療仍以手術(shù)治療為主,但腫瘤發(fā)病隱匿,疾病早期常無特異性表現(xiàn),大多數(shù)情況下患者就診時(shí)已錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)期,即使有手術(shù)機(jī)會也因已發(fā)生擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移而療效不佳,且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等一系列問題遺留及長期放射療法讓患者背負(fù)沉重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。經(jīng)過對中醫(yī)藥領(lǐng)域不斷深入研究和臨床治療證實(shí),中醫(yī)藥治療食管癌發(fā)揮重要的作用,經(jīng)四診合參、辨證論治后中醫(yī)藥可極大改善臨床癥狀,減輕患者痛苦,提高生存質(zhì)量。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

噎膈是由于食管干澀或食管狹窄導(dǎo)致進(jìn)食哽噎或吞咽費(fèi)力,伴或不伴有吞咽疼痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)飲水嗆咳,甚至水飲難進(jìn)為主要表現(xiàn)的一類病癥。本病前期多為實(shí)證,后期多以虛證為主。初期以痰氣交阻于食管為基本病機(jī),隨著病情進(jìn)展繼則出現(xiàn)瘀血內(nèi)結(jié),痰、氣、瘀三種病理因素共同膠著于食道,蘊(yùn)久化熱化火而成熱毒,耗傷陰液所致。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已提出噎膈的病因病機(jī)理論,如《素問·陰陽別論》云:“三陽結(jié),謂之隔”,此處“三陽”指少陽相火,屬火;陽明燥金,屬燥;太陽寒水,屬寒?！叭柦Y(jié)”即為火、燥、寒三邪互結(jié),阻礙氣機(jī)升降,日久化痰、化瘀,發(fā)為噎膈[5];后續(xù)《三因極一病證方論》中提出:“喜怒不常,憂思過度,恐慮無時(shí),郁而生涎,涎與氣搏,升而不降,逆害飲食,與五膈同,但此在咽嗌,故名五噎”[6],闡述情志致病,即惱怒傷肝、憂思傷脾致氣機(jī)不暢,聚濕成痰,痰氣搏結(jié)發(fā)為噎膈;朱丹溪提出“夫氣之初病,或飲食不謹(jǐn),或內(nèi)感七情,或食味過濃,偏助陽氣,積成膈熱”[7],指出飲食失節(jié),胃腸積熱蓄痰,致使痰熱內(nèi)結(jié),久而損傷食管;《瞻山醫(yī)案》指出:“夫噎膈證,惟老年人及精氣虧虛者方有此病,而少壯者少有,則噎膈證,原于虛損”[8],表明老年人精血津液虧虛,津氣失布,陰損及陽,氣不化津,津液失濡,致機(jī)體胃脘部枯槁,發(fā)為噎膈。

汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為食管應(yīng)由脾胃所主,二者在生理病理上相互影響,食管部位聚毒成腐,脾胃也必將受其牽連,致脾胃受損,運(yùn)化失職,氣血津液運(yùn)行不暢,從而加快疾病的發(fā)展,而治療也可從恢復(fù)脾胃功能著手,以減輕食管的癥狀。毒與熱本屬同類,在程度上有所不同,毒為熱之甚,熱為毒之漸,熱毒蘊(yùn)結(jié),久留不散,導(dǎo)致血肉腐敗而發(fā)為腫瘤,這與多數(shù)晚期噎膈病患者常伴有局部腫物潰瘍、伴隨灼熱疼痛、出現(xiàn)口干尿少色赤、大便秘結(jié)不通、苔黃膩或舌紅少苔等實(shí)熱證或虛熱證表現(xiàn)相一致。

2 辨證論治

歷代醫(yī)家對本病病因病機(jī)認(rèn)識各不相同,但辨證分型大體一致。汪龍德主任醫(yī)師在對該病進(jìn)行辨證論治時(shí)特別重視胃鏡的判讀,認(rèn)為胃鏡應(yīng)當(dāng)作為中醫(yī)視診的延伸,將胃鏡下腫瘤病理分型與中醫(yī)辨證分型相結(jié)合以便更好把握其病證。

2.1 痰氣交阻證

在胃鏡下早期食管癌可分為隆起型和表淺型,表淺型又可分為表淺隆起型、表淺平坦型和表淺凹陷型,根據(jù)汪龍德主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多數(shù)早期隆起型和表淺隆起型患者臨床辨證為痰氣交阻型居多,以解郁化痰、潤燥降氣為主,給予半夏厚樸湯合啟膈散加減治療;痰濕明顯者加用二陳湯;氣滯明顯者可加用柴胡疏肝散,臨床?？色@療效。

2.2 肝胃不和,痰瘀內(nèi)阻證

進(jìn)展期食管癌中的髓質(zhì)型和縮窄型根據(jù)食管壁增厚的特點(diǎn)以及患者的臨床表現(xiàn),中醫(yī)辨證多為肝胃不和,痰瘀內(nèi)阻證,治以破結(jié)行瘀、滋陰養(yǎng)血,給予逍遙散合通幽湯加減治療;瘀阻明顯者可加三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)破血行氣之功;嘔吐痰涎較甚者酌加海蛤粉、法半夏、陳皮。

2.3 脾胃虛弱證

食管癌初期表淺平坦型、表淺凹陷型及進(jìn)展期腫瘤表面伴有淺潰瘍的蕈傘型和中央部位有明顯潰瘍伴邊緣隆起的潰瘍型患者常以脾胃虛弱證多見,前兩者脾胃氣虛更著,后兩者脾胃陽虛更明顯。此類患者多表現(xiàn)為清陽不升,濁陰不降,即痰氣交阻于上,脾虛氣陷于下,治以解郁化痰、升清降濁之力較強(qiáng)的升陷湯加減治療;氣虛明顯者可用歸脾湯加減治療;陽虛明顯者加用附子、肉桂、肉蓯蓉;陽損及陰者加用石斛、麥冬、沙參進(jìn)行加減治療。

2.4 津虧熱結(jié)證

腔內(nèi)型病變以蘑菇樣或大息肉樣,有細(xì)蒂為主要表現(xiàn),此型多見于晚期癌病患者,因腫瘤組織日久生長,機(jī)體氣血津液消耗殆盡,病情較重,臨床以陰液虧虛、燥熱內(nèi)結(jié)為主要表現(xiàn),治療以滋陰清熱、潤燥生津?yàn)橹?給予增液湯合沙參麥冬湯加減,以緩解其癥狀。

3 臨證思路

腫瘤為有形之邪,局部病變?yōu)閷?shí),因腫瘤毒物對機(jī)體消耗,機(jī)體本質(zhì)為虛,因此治療當(dāng)以扶正祛邪為主。汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為食管與脾胃相連,食管氣血運(yùn)行也應(yīng)遵循脾胃氣機(jī)運(yùn)行規(guī)律,癌毒傷正,首先耗氣,久則傷血,氣虛則血行無力,流通不暢阻于脈絡(luò),血虛則機(jī)體失養(yǎng),臟腑缺乏正常運(yùn)行動(dòng)力,繼則出現(xiàn)脾失健運(yùn),致使脾陽氣不升,胃濁陰不降,進(jìn)而影響他臟,肺失宣降,肝失疏泄,出現(xiàn)機(jī)體氣機(jī)逆亂,而臟腑功能失調(diào)又進(jìn)一步影響氣血津液運(yùn)行,進(jìn)入惡性循環(huán)使病情逐漸加重。在臨床應(yīng)用中,應(yīng)把握主次輕重,標(biāo)本緩急,不片面追求扶正或祛邪,以免助邪之氣焰。正如《醫(yī)宗必讀》云:“初者,病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻;中者,受病漸之,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ);末者,病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣漸殘,則任受補(bǔ)?！盵9]故疾病初期正氣尚存應(yīng)以祛邪為主,輔助正氣以祛除或削減病理產(chǎn)物堆積;中期正邪交爭,正氣耗傷,應(yīng)以祛邪兼以扶正為要;晚期因久病,患者飲食難入,加之癌病長期消耗,體質(zhì)衰弱,又因多數(shù)患者接受放、化療,使機(jī)體免疫力低下,正氣大衰,因此宜扶正為主,祛邪為輔?？傊?治療食管癌應(yīng)根據(jù)機(jī)體正邪消長關(guān)系,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃鏡檢查,辨證施治,法隨證出,靈活運(yùn)用。

汪龍德主任醫(yī)師注重現(xiàn)代中藥藥理研究對腫瘤治療新進(jìn)展,合理運(yùn)用中藥以扶正解毒抗癌增強(qiáng)臨床療效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),黃芪可通過調(diào)節(jié)體液免疫、改善T細(xì)胞功能抑制腫瘤生長,且可干預(yù)腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)、核酸合成,抑制腫瘤血管生成,直接影響腫瘤細(xì)胞代謝,促進(jìn)細(xì)胞分化,從而抑制腫瘤生長,達(dá)扶正祛邪之功[10];生薏苡仁既能清熱排膿,健脾利濕,又能抑制癌細(xì)胞生長;生南星不僅可化痰散結(jié),又有抗癌作用;苦參清熱燥濕,祛風(fēng)殺蟲,且有抗瘤作用,為中醫(yī)在臨床取得療效提供強(qiáng)有力的證據(jù),值得在臨床探索使用。食管癌病因病機(jī)雖然復(fù)雜,對其尚未研究清晰,但總與飲食習(xí)慣,吸煙飲酒,情志刺激及肥胖有關(guān),面對此類兇險(xiǎn)疾患,應(yīng)從根源切斷高危因素,注意飲食均衡,戒煙限酒,積極進(jìn)行情緒疏導(dǎo)管理并加強(qiáng)鍛煉,控制體質(zhì)量,多食新鮮蔬菜水果等以防止疾病發(fā)生。

4 驗(yàn)案舉隅

患者劉某,男,71歲,2021年8月7日初診。主訴:上腹部疼痛3月余,患者于3年前自覺進(jìn)食后輕微哽噎感,因癥狀輕微且間斷性出現(xiàn),未予重視,后癥狀漸進(jìn)性加重,但未予規(guī)范治療。后出現(xiàn)胸骨后燒灼感,于永靖縣人民醫(yī)院行電子胃鏡檢查且取活檢示:食管惡性腫瘤。后于甘肅省人民醫(yī)院行經(jīng)胸腹食管癌根治術(shù),術(shù)后病檢結(jié)果:食管癌,潰瘍性,中分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后恢復(fù)良好,完成前5周期化療。患者出現(xiàn)上腹部疼痛,自行服用止痛藥后疼痛緩解,第6周期化療胃鏡示:吻合口復(fù)發(fā),中分化鱗狀細(xì)胞癌,患者拒絕化療?，F(xiàn)患者自覺進(jìn)食胸骨后灼熱不適,上腹部疼痛,兩脅脹痛,反酸,氣短乏力,納食減少,眠差,精神欠佳,少腹部墜脹,便意頻數(shù),便質(zhì)溏薄,小便量少,舌淡苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:食管惡性腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷:噎膈病,辨證:脾虛氣陷,痰氣交阻證;治以升清降濁,解郁化痰,方用升陷湯加味,具體方藥為:黃芪30g,太子參30g,柴胡12g,升麻15g,淫羊藿15g,補(bǔ)骨脂15g,干姜6g,桔梗6g,丹參15g,沙參12g,石斛12g,白及3g,白花蛇舌草30g,延胡索15g,共7劑,水煎服,每日1劑,分3次溫服。

二診(2021年8月15日):服藥后上腹部疼痛、少腹部墜脹感稍有減輕,納食不佳,食后反酸癥狀明顯,余癥同前。初見成效,守方繼進(jìn),加入海螵蛸15g,瓦楞子15g,浙貝母10g,煎服方法同前。

三診(2021年8月23日):患者自述不適癥狀明顯減輕,刻下癥見:納食不佳,小便量少,因恐懼病情加重,心煩易怒,心神不寧,睡眠不佳,上方基礎(chǔ)上加半枝蓮15g,茯神12g,麩炒枳實(shí)15g,醋香附12g,陳皮12g,共7劑,煎服方法同前,并給予情緒疏導(dǎo)以消除心理障礙,助其恢復(fù)。

四診(2021年8月31日):效不更方,繼服前方7劑,煎服方法同前。

五診(2021年9月8日):患者精神好轉(zhuǎn),諸癥明顯緩解,自訴不想再服湯藥,汪龍德主任醫(yī)師囑患者口服院內(nèi)制劑平胃膠囊以調(diào)理脾胃并定期進(jìn)行胃鏡復(fù)查。

按:此患者就診為手術(shù)化療后,汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為化療藥物為火熱之毒邪,易傷脾胃,致使脾胃虛弱,患者經(jīng)過5周期化療后常出現(xiàn)上腹部疼痛,少腹部墜脹,反酸,乏力,納差。患者病程日久損傷中焦,氣機(jī)逆亂,使清陽不升反下陷于腹,濁氣不降反膠著于上,應(yīng)用升陷湯加減治療。升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》,由黃芪、升麻、柴胡、知母和桔梗組成。癌病侵襲,首先耗氣,“氣為血之帥,血為氣之母”,氣虛日久必傷血絡(luò),“氣為陽,血為陰”,陰液虧耗,陽氣無以依附而耗散更甚,導(dǎo)致患者陰陽氣血俱損。方中黃芪既善補(bǔ)氣又可升氣;柴胡主入少陽經(jīng),引下陷之氣自左上升;升麻主入陽明經(jīng),引下陷之氣自右升提;桔梗載藥上行,輔助柴胡、升麻一左一右升舉陽氣;給予淫羊藿、補(bǔ)骨脂、干姜,既可溫脾助陽又能陽中求陰;太子參益氣養(yǎng)陰;佐以丹參、白花蛇舌草及白及活血止痛,消癰生肌;沙參、石斛滋陰潤燥,可減輕患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽干澀感和胸骨后灼熱不適癥狀。全方諸藥合用共奏升清降濁、解郁化痰、調(diào)和陰陽之效,使脾胃得健,陰液得生,陽氣得復(fù)。二診時(shí)患者反酸癥狀較為明顯,遂加入海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛;又佐以苦降之浙貝母、半枝蓮,以清熱解毒,散瘀消癰。三診時(shí)患者不適已基本解除,正氣得復(fù),遂加麩炒枳實(shí)、醋香附、陳皮、茯神以調(diào)和肝脾,既降痰濁又助患者改善睡眠。四診患者雖癥狀明顯改善,但患者病程已久,脾胃虧耗較重,恢復(fù)需時(shí)日,遂守方繼服7劑。五診時(shí)癥狀基本消失,考慮患者不想繼服湯藥,遂改為中成藥代替湯藥繼續(xù)服用以鞏固療效。該患者化療后病機(jī)屬本虛,又因中焦氣機(jī)逆亂,出現(xiàn)痰濁等病理產(chǎn)物積于食管,遂用升陷湯,以加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能,使清氣得升,濁氣得降,氣血生化有源,既可增強(qiáng)體質(zhì),又可減輕化療后不良反應(yīng)。

5 結(jié)語

食管下連中焦脾胃,脾胃居于中焦為人體氣機(jī)升降之樞紐,汪龍德主任醫(yī)師認(rèn)為脾胃氣機(jī)升降異?？芍苯佑绊懯彻軞鈾C(jī)順暢與否。食管癌隨著瘤體不斷增大,使機(jī)體氣血津液虧耗愈嚴(yán)重,加之瘤體侵占影響患者飲食水谷攝入,機(jī)體氣血津液虧耗,又經(jīng)西醫(yī)刀圭化療,正氣戕伐,毒邪繾綣,使得中焦脾胃無力發(fā)揮升清降濁之功,致清氣下陷,濁氣上升,變生諸癥。針對此病因病機(jī)應(yīng)以調(diào)理中焦脾胃、順暢中焦氣機(jī)、平定氣血逆亂為主,使脾陽得升、胃濁陰得降,以輔助食管氣機(jī)升降恢復(fù)。汪龍德主任醫(yī)師治療此類病癥從整體觀念出發(fā),把握疾病所處不同階段施以不同治則治法,使正氣得復(fù),陰陽得調(diào),痰氣、瘀血、熱毒得解,以適應(yīng)臨床疾患的復(fù)雜性,故每獲良效。