右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在腹膜透析管植入術(shù)中的應(yīng)用效果

張 瑩

腹膜透析是終末期腎衰竭治療的首選方式，腹膜有半透膜性質(zhì)，且具有面積大、毛細(xì)血管豐富等特征，浸泡于透析液中的腹膜毛細(xì)血管腔內(nèi)的血液和透析液進(jìn)行廣泛的物質(zhì)交換，最終達(dá)到清除體內(nèi)代謝物及毒物，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)的目的[1]。然而終末期腎病患者一般病情較為復(fù)雜，身體狀況較差，同時(shí)還可能存在不同程度心功能不全、器官損傷情況，因此如何改良腹膜透析管植入術(shù)麻醉方式成為臨床研究的熱點(diǎn)內(nèi)容[2]。以往臨床發(fā)現(xiàn)對(duì)腹膜透析管植入術(shù)患者采用常規(guī)全身麻醉會(huì)對(duì)心肺功能產(chǎn)生不同程度抑制作用，增加不良事件和麻醉風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率。隨著臨床麻醉技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下腹部神經(jīng)阻滯被逐漸應(yīng)用于腹膜透析管植入術(shù)中，其中腹直肌鞘神經(jīng)阻滯應(yīng)用的最為廣泛，該區(qū)域神經(jīng)作用于腹壁前側(cè)T6～L1神經(jīng)支配的皮膚、肌肉以及壁層腹膜，用于腹膜透析管植入術(shù)麻醉效果顯著[3]。但研究發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)藥物進(jìn)行腹直肌鞘神經(jīng)阻滯雖然麻醉效果顯著，但患者依然會(huì)出現(xiàn)術(shù)中生命體征波動(dòng)與術(shù)后疼痛情況[4]。本研究就右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹直肌鞘神經(jīng)阻滯在腹膜透析管植入術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月至2022年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇州九龍醫(yī)院收治的70例行腹膜透析管植入術(shù)的終末期腎病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組35例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡45～72歲，平均（61.72±6.02）歲；體重57～80 kg，平均（65.21±8.04）kg。觀察組男21例，女14例；年齡41～69歲，平均（61.54±5.21）歲；體重50～82 kg，平均（65.84±9.62）kg。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）終末期腎病需采取腹膜透析管置入患者[5]；2）簽署了知情同意書；3）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并麻醉禁忌證；2）對(duì)本研究所用藥物過敏；3）美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)＞Ⅱ級(jí)；4）合并其他臟器功能障礙；5）嚴(yán)重心腦血管疾??；6）凝血功能障礙；7）感染性疾病。

1.3 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，采取平臥位，應(yīng)用二維便攜式超聲儀，設(shè)置線陣探頭頻率為10～13 mHz，將探頭與患者腹部中線垂直，與臍平行，向術(shù)側(cè)滑動(dòng)探頭，對(duì)探測(cè)深度進(jìn)行調(diào)整，直至清晰觀察到患者腹直肌完整橫斷面為止，其中包括高回聲腹直肌后鞘、低回聲腹直肌和高回聲腹直肌前鞘，并持續(xù)向外側(cè)滑動(dòng)直至腹壁的腋前線肋緣和髂嵴間，應(yīng)用超聲圖像觀察患者的3層肌肉結(jié)構(gòu)。掃查完畢后，向中線滑動(dòng)探頭，確保腹直肌外緣位于超聲圖像正中，進(jìn)行平面內(nèi)進(jìn)針，穿刺進(jìn)針點(diǎn)與超聲探頭距離1～2 cm位置，進(jìn)針需與腹壁夾角保持約45°，方向由外向內(nèi)，依次穿過皮膚、組織、前橋和腹直肌，隨后先注射1～2 ml的0.9%氯化鈉注射液，觀察到腹直肌后鞘和腹直肌雙層結(jié)構(gòu)分離后，確定針尖位置，注射局部麻醉藥物：0.5%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208）15 ml，并在麻醉起效后靜脈滴注丙泊酚（Fresenius Kabi AB，瑞典，進(jìn)口藥批準(zhǔn)號(hào)：HJ20170306）1.0 mg/kg，1 min后改為以2 mg/（kg·h）的速度靜脈泵注。

觀察組患者在上述基礎(chǔ)上增加右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085）靜脈泵注，劑量為0.5 μg/kg，并在術(shù)中靜脈輸注瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.5～1.5 μg/（kg·min）。

1.4 觀察指標(biāo)

1）麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中患者主訴無(wú)疼痛感，且術(shù)中沒有追加鎮(zhèn)痛藥物為優(yōu)；在注射麻醉藥物手術(shù)過程中依然存在輕微的疼痛感，需要追加適量麻醉藥物才能完成手術(shù)為良；在注射麻醉藥物手術(shù)過程中依然存在明顯的疼痛感，需追加適量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物才能完成手術(shù)為差。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。2）比較兩組患者入室時(shí)的基礎(chǔ)值（T1）、手術(shù)開始即刻（T2）、手術(shù)開始后20 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）的血氧飽和度（blood oxygen saturation, SpO2）、收縮壓（systolic pressure,SBP）、舒張壓（diastolic pressure, DBP）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）水平。3）記錄兩組患者術(shù)中丙泊酚用量、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（PACU）停留時(shí)間。4）采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，使用0～10表示患者的疼痛程度，其中0代表無(wú)痛，10代表最痛[6]。5）觀察并記錄兩組患者心動(dòng)過緩、低氧血癥、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 生命體征指標(biāo)

T1～T4時(shí)觀察組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組T1～T4時(shí)SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），T2和T3時(shí)觀察組與對(duì)照組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

SpO2(%) HR(次/min)組別 例數(shù)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 35 98.35±1.64 93.52±2.52 93.12±1.5398.25±1.8483.22±11.84 83.28±10.22 104.13±12.94 83.26±11.74觀察組 35 98.42±1.53 98.84±1.67 98.95±1.5698.56±1.6384.46±10.1284.36±9.27 85.18±11.37 84.37±12.35 t值 0.185 10.411 15.785 0.746 0.471 0.463 6.508 0.385 P值 0.854 ＜0.001 ＜0.001 0.458 0.639 0.645 ＜0.001 0.701組別 例數(shù)MAP(mmHg) DBP(mmHg)T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4對(duì)照組 35 93.29±10.88 85.44±7.94 81.74±11.2193.18±11.3269.35±10.2261.44±9.29 76.24±8.38 68.85±10.20觀察組 35 93.46±11.22 93.38±10.17 93.26±12.1194.94±11.2968.64±11.8367.22±13.38 68.29±12.33 68.74±11.26 t值 0.064 3.641 4.130 0.651 0.269 2.099 3.155 0.043 P值 0.949 ＜0.001 ＜0.001 0.517 0.789 0.040 0.002 0.966組別 例數(shù)SBP(mmHg)T1 T2 T3 T4對(duì)照組 35 121.36±11.38 108.33±11.85 136.21±12.42 120.72±11.22觀察組 35 122.54±14.21 121.94±13.26 123.37±12.52 120.39±15.18 t值 0.383 4.528 4.307 0.103 P值 0.703 ＜0.001 ＜0.001 0.918

2.3 麻醉藥用量與蘇醒質(zhì)量

觀察組術(shù)中丙泊酚用量、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥用量與蘇醒質(zhì)量比較(±s)

表3 兩組患者麻醉藥用量與蘇醒質(zhì)量比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中丙泊酚用量(mg)睜眼時(shí)間(min)自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)PACU停留時(shí)間(min)對(duì)照組 35 687.25±68.36 11.10±1.34 12.67±2.0223.65±4.22觀察組 35 467.25±73.27 7.65±2.21 8.35±3.24 17.63±3.08 t值 12.988 7.897 6.694 6.817 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.004 ＜0.001

2.4 VAS評(píng)分

觀察組術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

表4 兩組患者VAS評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h術(shù)后24 h對(duì)照組 35 3.68±1.21 3.27±0.26 3.13±0.252.51±0.26觀察組 35 3.07±1.02 3.00±0.34 2.95±0.141.85±0.22 t值 2.280 3.732 3.717 11.464 P值 0.026 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

終末期腎病患者多選擇采取血液透析或腹膜透析方法來進(jìn)行腎臟替代治療，從而延長(zhǎng)患者生命。目前，臨床上對(duì)于腹膜透析管植入術(shù)患者多采用全身麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉以及硬膜外麻醉等方式[7]。對(duì)于存在凝血功能障礙患者，使用椎管內(nèi)麻醉會(huì)增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而選擇全身麻醉也會(huì)由于麻醉藥物帶來的心血管擴(kuò)張和心肌抑制作用，增加患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，進(jìn)一步增加心血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腹膜透析管植入術(shù)的手術(shù)區(qū)域一般為恥骨及其上緣約7 cm位置，手術(shù)路徑為腹直肌、皮膚、皮下組織和腹膜腔等位置，而支配此區(qū)域的神經(jīng)為T10～T12，采取腹部神經(jīng)阻滯的腹直肌鞘神經(jīng)阻滯可對(duì)T6～L1神經(jīng)進(jìn)行阻滯，其覆蓋腹膜透析管植入術(shù)的手術(shù)區(qū)域，能夠滿足手術(shù)需求[9-10]。但采用常規(guī)藥物進(jìn)行腹直肌鞘神經(jīng)阻滯雖然麻醉效果顯著，但患者依然會(huì)存在術(shù)中生命體征波動(dòng)與術(shù)后疼痛情況。

本研究結(jié)果表明，觀察組麻醉優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。提示右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹橫肌平面阻滯麻醉效果更好。這主要是因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛴行б种茟?yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)，右美托咪定作為腎上腺素受體激動(dòng)類藥物，起效快，作用時(shí)間短，兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無(wú)呼吸抑制，可減輕手術(shù)對(duì)患者帶來的影響。同時(shí)瑞芬太尼屬于人工合成的μ阿片受體激動(dòng)劑，屬于阿片類藥物，具有半衰期短、藥效強(qiáng)、起效快等優(yōu)點(diǎn)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效抑制丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉下腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)患者喚醒試驗(yàn)中的應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)少[12]。本研究結(jié)果顯示，T1～T4時(shí)觀察組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組T1～T4時(shí)SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2和T3時(shí)觀察組與對(duì)照組SpO2、HR、MAP、DBP、SBP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于進(jìn)行腹膜透析管植入術(shù)的患者多為終末期腎病患者，其身體基礎(chǔ)水平較差，容易發(fā)生心率增快、血壓波動(dòng)，進(jìn)而增加心肌氧耗量[13]。因此，選擇合理的麻醉方式和術(shù)中維持麻醉藥物是腹膜透析管植入術(shù)麻醉管理的重要內(nèi)容。而本研究發(fā)現(xiàn)，采取右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹橫肌平面阻滯可進(jìn)一步穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征。瑞芬太尼起效較快，可控性程度較高，更有利于進(jìn)行清醒鎮(zhèn)痛。同時(shí)瑞芬太尼靜脈注入1 min后便可達(dá)到有效的藥物濃度，且藥效可持續(xù)5～10 min，半衰期約為1 min，半衰期消除時(shí)間約為6 min，終末半衰期為10～20 min，實(shí)際生物學(xué)半衰期為3～10 min，符合腹膜透析管植入術(shù)的手術(shù)時(shí)間[14-15]。另外，右美托咪定作為α2受體激動(dòng)劑的一種，具有對(duì)抗寒戰(zhàn)、焦慮作用，能夠選擇性地與腎上腺素受體結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果顯著，可減輕手術(shù)對(duì)患者造成的應(yīng)激損傷情況[16]。

本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)中丙泊酚用量、睜眼時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯低于對(duì)照組。提示右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹橫肌平面阻滯麻醉能夠減少術(shù)中丙泊酚用量，提升患者蘇醒質(zhì)量。瑞芬太尼是臨床上常用的靜脈鎮(zhèn)痛藥物，具有無(wú)積蓄、強(qiáng)效、速效等優(yōu)點(diǎn)，可控性好，患者手術(shù)結(jié)束后可立即從麻醉中蘇醒。同時(shí)，右美托咪定還能夠激活α2腎上腺素受體腺苷環(huán)化酶通路，進(jìn)而改善患者腦組織區(qū)域血流灌注情況，繼而對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生保護(hù)作用，提升患者蘇醒質(zhì)量。本研究中，觀察組患者術(shù)后2、6、12、24 h的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠產(chǎn)生術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果[17]，與本研究結(jié)果相似。這主要是因?yàn)橛颐劳羞涠軌蛲ㄟ^對(duì)外周脊髓α受體和中樞藍(lán)斑核產(chǎn)生作用，進(jìn)而出現(xiàn)中度鎮(zhèn)痛效果，繼而減輕患者術(shù)后疼痛程度[18-19]。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹橫肌平面阻滯麻醉的安全性較高，這可能與減少了術(shù)中丙泊酚用量相關(guān)。有研究顯示，右美托咪定應(yīng)用劑量較大，患者會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)情況[20]，與本研究結(jié)果具有一定差異，這可能是因?yàn)楸狙芯克鶓?yīng)用的右美托咪定劑量較小，而且本研究數(shù)據(jù)樣本量也較少，因此還需在后續(xù)研究中增加樣本量，并增加右美托咪定劑量分組，為腹膜透析管植入術(shù)麻醉方案的選擇提供更多參考意見。

綜上所述，右美托咪定及瑞芬太尼復(fù)合腹橫肌平面阻滯能夠提升終末期腎病患者在腹膜透析管植入術(shù)中的麻醉效果，穩(wěn)定患者生命體征，減少麻醉藥用量，提升蘇醒質(zhì)量，同時(shí)該麻醉方式還能夠進(jìn)一步減輕患者術(shù)后疼痛程度，且安全性較高。