中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)存在的問題與對(duì)策

李軍山 蔡臨冰 吳小芬 劉永忠 吳依林

中醫(yī)是中華民族的瑰寶，然而其發(fā)展現(xiàn)狀與人們期望還存有差異。根據(jù)《2021中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》，2020年全國(guó)所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)”“中醫(yī)科室床位數(shù)”和“中醫(yī)科室門急診人次”與“全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)”“全國(guó)科室床位總數(shù)”和“全國(guó)科室門急診總?cè)舜巍毕啾?，占比較低，分別僅為16.7%、15.47%和14.58%[1]。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值長(zhǎng)期被低估是制約中醫(yī)發(fā)展的主要影響因素之一。中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成以人力成本為主，但關(guān)于人力成本的補(bǔ)償因中醫(yī)技術(shù)人才競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)缺乏而難以形成有效的定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。盡管“中醫(yī)服務(wù)定價(jià)偏低”已是社會(huì)共識(shí)，但關(guān)于“如何定價(jià)才是科學(xué)合理”并未形成理論共識(shí)。因缺乏理論支持，實(shí)踐中主要執(zhí)行基于中醫(yī)服務(wù)物耗成本的定價(jià)政策，致使中醫(yī)價(jià)值一直被低估，這嚴(yán)重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性。

為此，本文在總結(jié)歸納我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)存在的問題基礎(chǔ)上，全面梳理國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理論研究成果，提出了契合中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成特點(diǎn)的定價(jià)建議，旨在通過引入機(jī)會(huì)成本定價(jià)理論和理念，為科學(xué)客觀體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值提供理論指導(dǎo)和方法借鑒，從而有效扭轉(zhuǎn)中醫(yī)服務(wù)價(jià)值被低估困境，推動(dòng)中西醫(yī)相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，具有重要的理論研究意義和實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

1 我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)存在的問題

1.1 基于物耗成本的定價(jià)政策和理念導(dǎo)致中醫(yī)定價(jià)長(zhǎng)期偏低

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給更多呈現(xiàn)的是社會(huì)福利性質(zhì)，其定價(jià)主要考量服務(wù)物耗成本，而醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員工資等費(fèi)用則由國(guó)家財(cái)政單獨(dú)負(fù)擔(dān)，不計(jì)入服務(wù)成本之中，即被排除在定價(jià)因素考量范疇外，由此形成了主要基于物耗成本的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理念和政策。中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一般不依賴大型設(shè)備和較多衛(wèi)生材料，其成本構(gòu)成多以技術(shù)人力資源耗費(fèi)為主。這直接導(dǎo)致長(zhǎng)期以來中醫(yī)價(jià)格一直偏低，中醫(yī)服務(wù)耗費(fèi)的技術(shù)人力資源沒有得到科學(xué)合理補(bǔ)償。中醫(yī)是中華文明和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化的載體，中醫(yī)價(jià)值不僅體現(xiàn)于健康維護(hù)和促進(jìn)，更是中華民族文化軟實(shí)力的體現(xiàn)，直接關(guān)乎中華民族偉大復(fù)興?！昂?jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”被一直用來直接宣揚(yáng)中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，其實(shí)也間接說明了中醫(yī)價(jià)值一直被低估的客觀事實(shí)。價(jià)格是影響醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵因素之一。中醫(yī)定價(jià)長(zhǎng)期偏低嚴(yán)重挫傷了廣大中醫(yī)從業(yè)人員的積極性[2-3]，部分中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不同程度的西醫(yī)化現(xiàn)象，價(jià)格經(jīng)濟(jì)杠桿作用被扭曲[4-5]，迫切需要變革目前基于物耗成本的定價(jià)政策和理念。

1.2 中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值科學(xué)確定亟待定價(jià)理論支撐

隨著我國(guó)藥品和衛(wèi)生材料集中帶量采購(gòu)制度的推進(jìn)，早期廣受社會(huì)詬病的“藥價(jià)虛高”被抑制，價(jià)格逐漸回歸真實(shí)價(jià)值。為此，中醫(yī)服務(wù)內(nèi)含的藥品、低值易耗品等非技術(shù)人力資源定價(jià)可以參照政府集中招標(biāo)采購(gòu)對(duì)應(yīng)價(jià)格（即所謂的“市場(chǎng)競(jìng)標(biāo)價(jià)格”）。中醫(yī)服務(wù)定價(jià)關(guān)鍵在于人力資源消耗的價(jià)值補(bǔ)償（即中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值科學(xué)確定）。因競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療技術(shù)人力市場(chǎng)的缺失，中醫(yī)技術(shù)人力資源耗費(fèi)價(jià)值沒有相應(yīng)的“中醫(yī)技術(shù)人力市場(chǎng)均衡價(jià)格”以供直接參照，導(dǎo)致不同地區(qū)不同機(jī)構(gòu)同一項(xiàng)目的技術(shù)人力資源耗費(fèi)成本測(cè)算結(jié)果千差萬別，增加了中醫(yī)服務(wù)技術(shù)人力資源耗費(fèi)統(tǒng)一定價(jià)的難度?；谕⊥|(zhì)同價(jià)的定價(jià)理論方法，盡管有利于體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)人力價(jià)值，但需要對(duì)醫(yī)療結(jié)果價(jià)值進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較復(fù)雜，不僅理論上遠(yuǎn)未達(dá)成共識(shí)，而且缺乏現(xiàn)實(shí)可操作性。對(duì)人力資源和非人力資源不加區(qū)分的基于平均歷史總成本（主要是“物耗成本”）的定價(jià)理論和方法，盡管操作較簡(jiǎn)單，但不能公平補(bǔ)償中醫(yī)服務(wù)實(shí)際技術(shù)人力資源耗費(fèi)，導(dǎo)致中醫(yī)價(jià)格長(zhǎng)期偏低，而且產(chǎn)生反向激勵(lì)，中醫(yī)機(jī)構(gòu)熱衷于提供“物耗成本較大、定價(jià)較高的西醫(yī)服務(wù)”“以西養(yǎng)中”現(xiàn)象較普遍，亟需加強(qiáng)契合中醫(yī)成本構(gòu)成特點(diǎn)的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算理論研究，為變革目前基于物耗成本的定價(jià)政策和理念提供理論依據(jù)和實(shí)際應(yīng)用參考[6-7]。

1.3 中醫(yī)服務(wù)定價(jià)亟需操作性強(qiáng)的政策工具

2021年8月，國(guó)家醫(yī)療保障局等8部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號(hào)），提出“到2025年，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)向全國(guó)推廣，分類管理、醫(yī)院參與、科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制成熟定型，價(jià)格杠桿功能得到充分發(fā)揮”。從先期贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個(gè)城市試點(diǎn)情況看，此次價(jià)格改革主要根據(jù)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)、物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)總收入、基金結(jié)余和成本構(gòu)成等因素確定調(diào)價(jià)總量和觸發(fā)機(jī)制，然后基于通用類項(xiàng)目?jī)r(jià)格基準(zhǔn)或經(jīng)審核的復(fù)雜型項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)價(jià)進(jìn)行調(diào)價(jià)。因缺乏有效可行的定價(jià)政策工具，一方面，導(dǎo)致通用型中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目“價(jià)格基準(zhǔn)”制定工作未能實(shí)質(zhì)開展，一般借用已形成的“歷史價(jià)格”作為“價(jià)格基準(zhǔn)”和政府指導(dǎo)價(jià)；另一方面，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)雜型中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目報(bào)價(jià)千差萬別，同時(shí)政府也缺乏科學(xué)統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，亟待統(tǒng)一規(guī)范，未來價(jià)格調(diào)整改革政策仍需進(jìn)一步細(xì)化完善[8-9]。

2 我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)理論研究成果梳理

雖然中醫(yī)服務(wù)在我國(guó)傳承數(shù)千年，但相關(guān)研究集中于服務(wù)能力與過程層面，而在定價(jià)方面較為匱乏，主要包括定價(jià)主體和政策、定價(jià)因素和方法、定價(jià)模型設(shè)計(jì)與應(yīng)用、機(jī)會(huì)成本定價(jià)4個(gè)方面。

2.1 定價(jià)主體和政策相關(guān)研究

醫(yī)療服務(wù)特殊性和不完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)[10-11]，為政府管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供了合理理由[12-13]，但個(gè)性化需求較強(qiáng)的高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)仍應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)[14-15]，以便發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在要素價(jià)格形成過程中的優(yōu)勢(shì)作用。學(xué)者普遍認(rèn)為，“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥是我國(guó)獨(dú)具特色的醫(yī)學(xué)科學(xué)和優(yōu)秀傳統(tǒng)文化載體，政府更應(yīng)積極改變目前基于物耗成本的定價(jià)理念，出臺(tái)契合中醫(yī)項(xiàng)目成本構(gòu)成特點(diǎn)和體現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)人力價(jià)值的定價(jià)政策[16]，但關(guān)于政府和市場(chǎng)如何協(xié)同定價(jià)的系統(tǒng)理論研究和應(yīng)用對(duì)策研究均較少見。

2.2 定價(jià)因素和方法相關(guān)研究

對(duì)中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價(jià)因素和方法研究較豐富[17]?；陧?xiàng)目成本的定價(jià)方法，主要考量醫(yī)療服務(wù)供給成本補(bǔ)償，但因成本核算困難，公立醫(yī)院成本控制意識(shí)和機(jī)制較弱，容易導(dǎo)致反向激勵(lì)?；诠┣缶獾氖袌?chǎng)定價(jià)法，因醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性和競(jìng)爭(zhēng)性執(zhí)業(yè)醫(yī)師人才市場(chǎng)缺失，其實(shí)際應(yīng)用效率與社會(huì)期望仍存有較大差距?；卺t(yī)療價(jià)值的定價(jià)方法，有別于傳統(tǒng)的以成本、市場(chǎng)供求等為基礎(chǔ)的方法，但需要對(duì)包括患者滿意度等醫(yī)療服務(wù)結(jié)果作出主觀價(jià)值判斷，因而缺乏可操作性。美國(guó)學(xué)者基于資源消耗的方法（RBRVS）從醫(yī)師工作量、項(xiàng)目運(yùn)行成本以及醫(yī)生培訓(xùn)成本三方面資源進(jìn)行考量，分析了技術(shù)人力資源定價(jià)方法，但是否適合我國(guó)有待于進(jìn)一步印證[18]。上述定價(jià)因素和方法是否適合中醫(yī)定價(jià)，相關(guān)關(guān)聯(lián)研究均較少見，針對(duì)中醫(yī)定價(jià)因素和方法的專門理論研究也較薄弱[19]。

2.3 定價(jià)模型設(shè)計(jì)與應(yīng)用相關(guān)研究

對(duì)中、西醫(yī)不加區(qū)分的定價(jià)理論模型研究比較深入[20]。有學(xué)者基于博弈理論開展研究[21]，但模型有待于實(shí)證檢驗(yàn)；也有學(xué)者運(yùn)用機(jī)會(huì)成本理論測(cè)算人力成本，有其合理性，但非人力成本仍基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史成本進(jìn)行測(cè)算[22]。江其玫等[23]通過研究，建立了國(guó)內(nèi)版的RBRVS定價(jià)模型。我國(guó)金春林教授等提出了SPEED價(jià)值法[24]；上述模型是否適合中醫(yī)定價(jià)的關(guān)聯(lián)研究還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。少數(shù)學(xué)者研究建構(gòu)了中醫(yī)項(xiàng)目定價(jià)模型，但仍直接基于個(gè)體機(jī)構(gòu)歷史成本，難以體現(xiàn)項(xiàng)目的一般價(jià)值[25]。

2.4 基于機(jī)會(huì)成本的定價(jià)研究

相關(guān)研究源于資源的稀缺性[26]，多集中在以水、森林、石油等為目標(biāo)對(duì)象的自然資源定價(jià)問題研究[27-29]。有學(xué)者基于邊際機(jī)會(huì)成本理論，從宅基地退出成本的角度構(gòu)建了宅基地價(jià)值認(rèn)知—邊際機(jī)會(huì)成本分析—完全價(jià)值重構(gòu)的價(jià)值評(píng)估體系[30]。醫(yī)療服務(wù)資源與自然資源相同具有稀缺性，并關(guān)乎個(gè)人生命的存在和人類延續(xù)，因此，基于機(jī)會(huì)成本理論進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)定價(jià)研究不僅體現(xiàn)方法的科學(xué)性，也有利于改善醫(yī)療服務(wù)配置效率和公平性[31]。有學(xué)者提出，應(yīng)考慮醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)而不得不放棄工作機(jī)會(huì)產(chǎn)生的成本，主張用年金的方法測(cè)定機(jī)會(huì)成本[32]。蔣帥[33]認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的現(xiàn)有歷史數(shù)據(jù)并不能真實(shí)反映人力成本，應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)人員從事醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)成本來反映其人力成本，即以地區(qū)社會(huì)平均期望工資作為人力成本測(cè)算基本依據(jù)，且考慮到醫(yī)療服務(wù)的特殊性，人力成本可為社會(huì)平均期望工資的數(shù)倍。李軍山等[34]則構(gòu)建了基于機(jī)會(huì)成本的定價(jià)理論模型并進(jìn)行了算例分析，但沒有得到實(shí)踐應(yīng)用檢驗(yàn)。

3 我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)對(duì)策與建議

3.1 加強(qiáng)機(jī)會(huì)成本定價(jià)的機(jī)制分析，夯實(shí)中醫(yī)定價(jià)的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)服務(wù)成本構(gòu)成以技術(shù)勞務(wù)成本為主，顯然不宜采用目前主要基于物耗成本的定價(jià)理念和政策?；跈C(jī)會(huì)成本的定價(jià)已廣泛應(yīng)用于公共資源的政府定價(jià)中，這為基于機(jī)會(huì)成本的中醫(yī)服務(wù)定價(jià)提供了新的思路和借鑒。應(yīng)強(qiáng)化基于中醫(yī)服務(wù)定價(jià)機(jī)制分析，從而為科學(xué)選取定價(jià)主體因素，充分發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩只手在中醫(yī)項(xiàng)目定價(jià)因素和方法選擇中的各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而為消除中醫(yī)機(jī)構(gòu)西醫(yī)化提供理論支撐。首先，中醫(yī)定價(jià)離不開政府的主導(dǎo)作用。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等理論認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)的特殊性、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)廣泛的信息不對(duì)稱以及醫(yī)療服務(wù)與人們健康的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，決定了政府主導(dǎo)定價(jià)的同時(shí)，必然考慮醫(yī)療服務(wù)供方的成本補(bǔ)償，否則影響資源配置效率，如中醫(yī)機(jī)構(gòu)西醫(yī)化。其次，應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。在政府主導(dǎo)定價(jià)的前提下，應(yīng)優(yōu)化中醫(yī)定價(jià)體制機(jī)制，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制在中醫(yī)服務(wù)要素價(jià)格形成過程中的優(yōu)勢(shì)作用，減少信息租金，提升中醫(yī)醫(yī)療資源配置效率。

3.2 優(yōu)化機(jī)會(huì)成本定價(jià)的理論模型設(shè)計(jì)，完善中醫(yī)定價(jià)工具的理論支撐

定價(jià)模型是定價(jià)理論的載體和體現(xiàn)。模型設(shè)計(jì)應(yīng)準(zhǔn)確反映和體現(xiàn)機(jī)會(huì)成本定價(jià)理論和機(jī)理?；跈C(jī)會(huì)成本的中醫(yī)服務(wù)定價(jià)理論模型應(yīng)契合中醫(yī)項(xiàng)目成本構(gòu)成特點(diǎn)，充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。為此，應(yīng)強(qiáng)化基于機(jī)會(huì)成本的定價(jià)理論模型設(shè)計(jì)，同時(shí)，進(jìn)一步通過典型中醫(yī)服務(wù)定價(jià)實(shí)證分析，進(jìn)一步檢驗(yàn)定價(jià)理論模型的穩(wěn)定性和科學(xué)性。模型設(shè)計(jì)既要符合中醫(yī)服務(wù)定價(jià)的一般理論基礎(chǔ)，又要順應(yīng)國(guó)家價(jià)格改革政策方向，同時(shí)還應(yīng)考量模型的實(shí)際可操作性。首先，應(yīng)將醫(yī)療服務(wù)供方耗費(fèi)資源的機(jī)會(huì)成本納入定價(jià)模型。供方耗費(fèi)資源的機(jī)會(huì)成本包括物耗成本和技術(shù)勞務(wù)成本兩個(gè)方面，不能只考量物耗成本的補(bǔ)償。其次，定價(jià)模型設(shè)計(jì)應(yīng)統(tǒng)一耗費(fèi)資源機(jī)會(huì)成本的計(jì)價(jià)基準(zhǔn)，確保不同類型服務(wù)獲取一致的補(bǔ)償價(jià)格。采用國(guó)家或地方集中采購(gòu)競(jìng)標(biāo)價(jià)作為物耗資源機(jī)會(huì)成本的計(jì)價(jià)基準(zhǔn)，同時(shí)選用當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平作為技術(shù)勞務(wù)資源耗費(fèi)機(jī)會(huì)成本的計(jì)價(jià)基準(zhǔn)。

3.3 對(duì)接醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革戰(zhàn)略需求，研制機(jī)會(huì)成本定價(jià)政策工具

理論研究成果只有用于指導(dǎo)實(shí)踐才能體現(xiàn)其價(jià)值。應(yīng)實(shí)地調(diào)研贛州、蘇州、廈門、唐山、樂山5個(gè)城市在中醫(yī)項(xiàng)目?jī)r(jià)格調(diào)整改革中取得的成績(jī)并借鑒其的經(jīng)驗(yàn)，分析需要進(jìn)一步完善和理清的環(huán)節(jié)和步驟，思考理論模型如何應(yīng)用于目前正在5個(gè)城市開展的價(jià)格調(diào)整改革中，從而進(jìn)一步優(yōu)化完善調(diào)整方案和操作手冊(cè)，形成可復(fù)制推廣的標(biāo)桿典范，推進(jìn)中醫(yī)價(jià)格在全國(guó)范圍內(nèi)回歸真實(shí)價(jià)值。首先，基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際成本信息填報(bào)通用型項(xiàng)目和復(fù)雜型項(xiàng)目的報(bào)價(jià)表。由于各機(jī)構(gòu)實(shí)際成本千差萬別，所以同一中醫(yī)服務(wù)不同機(jī)構(gòu)的報(bào)價(jià)可能存在差異。其次，政府價(jià)格管理部門應(yīng)根據(jù)集中采購(gòu)系統(tǒng)報(bào)價(jià)和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資水平對(duì)報(bào)價(jià)進(jìn)行審核。由于政府審核時(shí)采用了機(jī)會(huì)成本的計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所以能夠統(tǒng)一定價(jià)，可為后續(xù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整提供基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)信息支撐。

綜上，以“機(jī)會(huì)成本標(biāo)準(zhǔn)”為研究切入點(diǎn)，遵循“定價(jià)機(jī)理—定價(jià)模型—定價(jià)政策工具”遞進(jìn)邏輯開展研究，有利于充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，促進(jìn)中、西醫(yī)相互補(bǔ)充和協(xié)調(diào)發(fā)展。