胡小芳教授治療產(chǎn)后汗出經(jīng)驗(yàn)

潘婉晴 胡小芳

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普羅旺世醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康管理中心門診部，河南 鄭州 450000）

產(chǎn)褥期是女性身體調(diào)養(yǎng)的重要階段，產(chǎn)褥期恢復(fù)不良會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后汗出異常、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后身痛、產(chǎn)后尿潴留等疾病?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中云：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。其中，“病郁冒”主要指產(chǎn)后汗出異常，也是現(xiàn)代臨床中常見(jiàn)的產(chǎn)后病。中醫(yī)學(xué)對(duì)產(chǎn)后汗出有諸多論述，巢元方在《諸病源候論》中首先提出該病名，“產(chǎn)后汗出不止候”；昝殷的《經(jīng)效產(chǎn)寶》首載玉屏風(fēng)散加減方以治療“產(chǎn)后汗出不止”；陳自明在《婦人大全良方》提出了“產(chǎn)后虛汗不止”和“產(chǎn)后盜汗不止”的病名；薛己則在《校注婦人良方》中明確提出“產(chǎn)后自汗、盜汗”。可以看出，歷代醫(yī)家對(duì)產(chǎn)后汗出這一病證有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。

第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示，2020 年中國(guó)總和生育率（每個(gè)育齡婦女平均生育的子女?dāng)?shù)）為1.3，低于國(guó)際警戒線，二胎、三胎的生育政策在積極推行中，相關(guān)研究表明[1，2]，二胎高齡產(chǎn)婦構(gòu)成比已增加33.21%，同時(shí)，高危妊娠風(fēng)險(xiǎn)隨高齡產(chǎn)婦增加而增加，高齡是低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、高血壓病、糖尿病、剖宮產(chǎn)的重要因素，高齡產(chǎn)婦除了妊娠期間、生產(chǎn)過(guò)程中有高風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后病也不容忽視，其中常見(jiàn)的產(chǎn)后汗出病證，是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期恢復(fù)不良的表現(xiàn)，也對(duì)產(chǎn)婦的生活造成影響。導(dǎo)師胡小芳教授從事中醫(yī)婦科的臨床與教學(xué)工作30 余年，在治療婦科疑難病、產(chǎn)后病方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，見(jiàn)解獨(dú)到，療效頗佳，現(xiàn)將對(duì)產(chǎn)后汗出的辨證思想及驗(yàn)案2 則整理于下。

1 病因病機(jī)

產(chǎn)后汗出多因產(chǎn)婦在分娩時(shí)大量出汗、失血以及產(chǎn)傷所致，西醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后汗出是植物神經(jīng)功能紊亂的一種表現(xiàn)，臨床治療不明確。中醫(yī)學(xué)對(duì)產(chǎn)后汗出的認(rèn)識(shí)早在《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中就有記載：“新產(chǎn)血虛，多汗出”，認(rèn)為其歸屬于“虛汗”的范疇，分為產(chǎn)后自汗和產(chǎn)后盜汗。產(chǎn)后常汗出不止，活動(dòng)后加重者稱為產(chǎn)后自汗；若寐中汗出，醒后汗止者，稱為產(chǎn)后盜汗[3]。自汗、盜汗并非絕對(duì)的分屬于氣虛和陰虛，臨床上往往會(huì)出現(xiàn)陰損及陽(yáng)、陽(yáng)損及陰的情況，現(xiàn)代醫(yī)家多將產(chǎn)后汗證分為陰虛證、陽(yáng)虛證、血虛證[4]，對(duì)產(chǎn)后汗出的治療亦有諸多見(jiàn)解。張奇文以熟附片、蜈蚣為主扶陽(yáng)通絡(luò)治療產(chǎn)后自汗[5]；吳燕平注重調(diào)補(bǔ)肝腎，善用女貞子、鱉甲治療產(chǎn)后汗出[6]；王玉杰[7]以桂枝加附子湯加味治療產(chǎn)后汗出，效果確切。此外，中醫(yī)古籍[8，9]記載，針刺申脈穴、后溪穴以及郁金作粉調(diào)涂乳上亦能治療產(chǎn)后汗出。導(dǎo)師胡小芳教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為此病主要由產(chǎn)后氣血俱虛、營(yíng)衛(wèi)不和所致。

2 審因論治

2.1 補(bǔ)氣固表止汗 產(chǎn)婦產(chǎn)后多陰血虧虛，血能載氣，氣隨血耗，則衛(wèi)陽(yáng)不能固表，陰津外泄，腠理不密，故活動(dòng)后汗出加重。《圣濟(jì)總錄》中記載以二圣散方治療產(chǎn)后虛汗不止，人參湯送服，意在補(bǔ)氣斂汗；《醫(yī)宗金鑒》云：“若自汗太過(guò)，宜黃芪湯”。胡小芳教授認(rèn)為，產(chǎn)后百脈空虛，衛(wèi)陽(yáng)隨汗液外泄而耗，衛(wèi)表更虛，患者常覺(jué)身冷、惡風(fēng)，倦怠乏力，為氣虛之象，臨床中重用黃芪益氣固表，茯苓、白術(shù)健脾益氣，煅牡蠣、浮小麥固澀斂汗，輔以少量生津化氣之熟地黃、酒萸肉，陰中求陽(yáng)，補(bǔ)氣止汗。

2.2 滋陰養(yǎng)血斂汗 衛(wèi)氣晝行于陽(yáng)，夜行于陰，而產(chǎn)后陰血虛，陰損內(nèi)熱生，入睡后陽(yáng)乘陰分，迫津外泄而盜汗不止，醒后陽(yáng)出于陰，衛(wèi)表得固，汗出自止，《胤產(chǎn)全書》中有載：“產(chǎn)后虛汗不止者，由陰氣虛而陽(yáng)氣加之”。胡小芳教授常用生地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血，血為有形之物不能速生，氣為無(wú)形之物而可速求，故佐黃芪補(bǔ)氣，扶正祛邪，以柴胡、桂枝、大棗相伍，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，白芍、煅龍骨收斂固澀，止汗生血，陰陽(yáng)共調(diào)。

2.3 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)止汗 產(chǎn)后氣血虧虛不甚、營(yíng)衛(wèi)不調(diào)者，當(dāng)和利汗，但產(chǎn)后多虛多瘀，不可一味斂汗止汗，胡小芳教授常佐少量活血行氣之丹參于方中，效如桴鼓。

3 驗(yàn)案舉隅

案1 申某，女，37 歲，2021 年1 月4 日初診。二胎順產(chǎn)后2 個(gè)月余汗出過(guò)多。自訴生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)程較長(zhǎng)，出血較多，產(chǎn)后動(dòng)則汗出，量多不能自止，尤活動(dòng)或進(jìn)食后出汗多，惡風(fēng)，乏力氣短，納眠尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈浮細(xì)。胡小芳教授以玉屏風(fēng)散合桂枝湯加減以益氣固表，和營(yíng)斂汗，中藥方如下：黃芪、浮小麥各30 g，白術(shù)、煅牡蠣各20 g，丹參15 g，防風(fēng)10 g，桂枝、白芍、阿膠、甘草各6 g，生姜、大棗各3 g。7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

1 月12 日二診：患者訴汗出次數(shù)明顯減少，乏力癥狀減輕，現(xiàn)活動(dòng)后仍較易出汗，量不多，舌脈同前。繼以上方7 劑去煅牡蠣、阿膠、白芍，酌加生地黃、熟地黃各20 g，酒萸肉15 g。

1 月20 日三診：患者訴服上述藥后白天基本無(wú)汗，活動(dòng)后也不再多汗，晚上有輕微潮熱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑有力。守上方加牡丹皮12 g 滋陰涼血清虛熱，再服5 劑。

1 月26 日未復(fù)診：電話隨訪患者，訴汗出癥狀消失，狀態(tài)良好。

按語(yǔ)：本案患者為氣虛表弱、營(yíng)衛(wèi)不和而致產(chǎn)后汗出，因產(chǎn)時(shí)長(zhǎng)而耗氣較多，氣虛不固表，陰氣不斂，而陽(yáng)氣外泄，因此患者稍加活動(dòng)便汗出量多；氣虛又致腠理不實(shí)，易感風(fēng)寒外邪而表現(xiàn)為惡風(fēng)；乏力氣短則為肺脾氣虛之象；結(jié)合其舌脈為氣虛血少之證。血汗同源，汗出陰血大傷，血為氣之母，血去氣虧，因而形成血傷氣、氣傷血的惡性循環(huán)。胡小芳教授認(rèn)為，治療產(chǎn)后汗出要抓住氣血虧虛之根本，益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之關(guān)鍵，有形之血不能速生，急當(dāng)補(bǔ)氣生血，故方以補(bǔ)氣調(diào)和為主，以玉屏風(fēng)散合桂枝湯化裁。方中重用黃芪、白術(shù)，共同健脾益氣以固表，防風(fēng)少量散風(fēng)御邪。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，浮小麥、煅牡蠣斂汗，共使表衛(wèi)得固，陰血得斂而汗止。汗出陰血大傷，故在補(bǔ)氣固表的基礎(chǔ)上加阿膠、丹參養(yǎng)血又行血，既使陰血得復(fù)，又防收斂太過(guò)而滯血，雖有 “ 產(chǎn)后不宜用白芍” 之說(shuō)，但配少量白芍可取其養(yǎng)血斂陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，故不可拘泥于此說(shuō)。全方補(bǔ)行兼施，有散有斂，使表衛(wèi)得固，陰血得斂，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和而汗止。汗止后又加滋陰養(yǎng)血清熱之品，使陰血得復(fù)，虛熱得清。

案2 李某，女，41 歲。2021 年3 月19 日初診?；颊? 年前孕育一胎，產(chǎn)褥期夜間時(shí)汗出，未予重視及治療。2 個(gè)月前足月剖娩二胎后，因感風(fēng)寒出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，咽痛，曾于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，口服西藥后癥狀緩解，后于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)館艾灸調(diào)理，發(fā)現(xiàn)夜間頻汗出，甚浸濕枕頭，遂來(lái)就診，現(xiàn)癥見(jiàn)夜間汗出多，汗黏，煩躁，口苦而黏，小便色黃，大便干燥，苔薄，脈細(xì)數(shù)。胡小芳教授以龍膽瀉肝湯合四妙丸加減以清肝瀉熱，化濕和營(yíng)，中藥方如下：梔子10 g，黃芩10 g，柴胡6 g，生地黃10 g，蒼術(shù)9 g，澤瀉9 g，甘草、當(dāng)歸各3 g，每日1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚溫服，連服7 d。

3 月27 日二診，患者訴汗出次數(shù)減少，口苦癥狀改善，但大便仍干燥，舌脈同前，繼以上方去蒼術(shù)、澤瀉，加大黃3 g，玄參、麥冬各3 g。

8 月10 日三診，患者訴服藥后夜間基本無(wú)汗，二便正常，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)，守上方去梔子、黃芩、大黃，加入白芍6 g，黨參9 g，益氣養(yǎng)陰生津，再服5 劑。

8 月18 日四診，訴汗出癥狀消失，囑飲食清淡，少食辛辣厚味之品。

按語(yǔ)：本案患者為邪熱郁蒸，逼津外泄而致產(chǎn)后汗出?；颊咭惶ギa(chǎn)后偶有盜汗，是為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)表現(xiàn)，未予治療直至二胎產(chǎn)后，感寒從質(zhì)化陽(yáng)，又服用藥物治療內(nèi)熱，出現(xiàn)口苦、大便干燥等癥狀，繼而進(jìn)行艾灸調(diào)理，導(dǎo)致汗液外泄過(guò)多，營(yíng)衛(wèi)失和嚴(yán)重，陰陽(yáng)不調(diào)，腠理不固，其病機(jī)由內(nèi)實(shí)發(fā)展為外虛里實(shí)。盜汗病因多為陰虛內(nèi)熱，本案患者邪熱郁蒸為內(nèi)實(shí)，故患者出現(xiàn)汗出、口苦、煩躁、便秘等癥狀。胡小芳教授認(rèn)為，治療產(chǎn)后汗出的虛實(shí)夾雜病證分主次兼顧。里實(shí)濕熱重者給予龍膽瀉肝湯合四妙丸加減，祛濕清熱為主，調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡。汗出逼津傷陰，祛濕又多為溫燥之品，恐陰液耗傷加重，故加入玄參、麥冬滋養(yǎng)營(yíng)陰。患者三診時(shí)苔薄，脈細(xì)，考慮津血同源，汗出多致血脈空虛，加之產(chǎn)后多氣血虧虛，故加入黨參、白芍，是為補(bǔ)氣生血、調(diào)營(yíng)斂陰之功，三診后患者諸癥消失，囑少食辛辣厚味，避免濕熱再生。

4 小結(jié)

產(chǎn)后汗出因虛而致，自汗主要責(zé)之于氣虛，盜汗主要責(zé)之于陰虛，對(duì)產(chǎn)后汗出的治療當(dāng)審因論治，抓住病機(jī)根本，不能一味地補(bǔ)氣或養(yǎng)血以斂汗，同時(shí)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)關(guān)系亦是治療關(guān)鍵。產(chǎn)后氣血虧虛，若汗出過(guò)多，又不注重調(diào)護(hù)、避風(fēng)寒，則容易發(fā)生“產(chǎn)后三病”的“病痙”，汗出太過(guò)，衛(wèi)陽(yáng)不能固護(hù)肌表，外感風(fēng)寒而易“病郁冒”，陰血津液虧損嚴(yán)重，胃腸失潤(rùn)，而“大便難”。產(chǎn)后汗出異常不僅是機(jī)體自身陰陽(yáng)失衡的表現(xiàn)，也會(huì)導(dǎo)致“產(chǎn)后三病”的發(fā)生，因此，產(chǎn)后汗出的治療值得進(jìn)一步探討與總結(jié)。