前置審方系統(tǒng)持續(xù)藥品規(guī)則優(yōu)化的應用分析

許俊,吳仲洪,劉少志,蔡云,梁穎（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院,廣東 廣州 510150）

近年來，隨著醫(yī)改模式的多樣化和深入化，醫(yī)院信息化普及的內(nèi)容也越來越廣，我院借助前置審方系統(tǒng)保障合理用藥，實現(xiàn)處方審核干預模式由事中干預到事前干預的轉化，嚴格落實《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》中“藥師是處方審核工作的第一責任人”的規(guī)定[1]。但前置審方系統(tǒng)在保障合理用藥，促進醫(yī)療安全的同時，也隨之產(chǎn)生了一系列新的問題[2]。我院現(xiàn)有的前置審方系統(tǒng)內(nèi)置的規(guī)則大部分來源于藥品說明書，而在實際臨床用藥中，醫(yī)生開具處方經(jīng)常參考國內(nèi)外指南，此時便會觸發(fā)“假陽性”或“假陰性”警示信息。為避免系統(tǒng)審核持續(xù)出現(xiàn)不適宜的審核結果，審方藥師持續(xù)關注并優(yōu)化藥品規(guī)則，以期保障合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院于2020年初前置審方系統(tǒng)上線，待其平穩(wěn)運行。通過系統(tǒng)抽取2020年6-11月以及2021年6-11月人工審核總處方數(shù)、通過的處方數(shù)以及在持續(xù)優(yōu)化過程中，處方觸發(fā)系統(tǒng)所有的警示信息。其中，2020年6-11月人工審核通過的處方38772張，2021年6-11月人工審核通過的處方37637張。處方的納入標準：門診及住院的所有發(fā)送人工審核的處方。

1.2 方法

1.2.1 全面構建全院的前置審方系統(tǒng) 自2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于印發(fā)醫(yī)療機構處方審核規(guī)范的通知》以來，我院在全面開展信息化建設的同時，以先進的科學技術為依托，設置了以藥品規(guī)則為支撐、醫(yī)生開具處方收費前藥師進行前置審核的專崗，形成全院前置審方的閉環(huán)管理系統(tǒng)。通過前置審方系統(tǒng)與其他信息系統(tǒng)有效結合，不僅實現(xiàn)了全院處方由事后審核向事前審核的有效轉變，更加保證了處方的合理率，保障了臨床合理用藥和患者的用藥安全[3]。

1.2.2 審方藥師持續(xù)精細化完善藥品規(guī)則 為保障審方系統(tǒng)能夠更加有效服務于臨床以及患者的用藥安全，我院設置了前置審方專崗藥師對用藥規(guī)則進行精細化管理[4]。定期梳理藥師人工審核不通過或者雙簽通過的處方，分析其原因，不斷完善用藥規(guī)則。選擇觸發(fā)警示信息排名前三的規(guī)則進行優(yōu)化。

1.2.2.1 診斷與用藥不符的精細化管理 在設置藥品適應證規(guī)則時，信息系統(tǒng)依托說明書和ICD10編碼的具體診斷。在實際臨床應用中，往往涉及到指南推薦用藥，此適應證超出說明書提示的適應證范圍，即超說明書用藥。比如甲氨蝶呤片，說明書提示其適應證是用于各型急性白血病、頭頸部癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌等癌性疾病。審方藥師發(fā)現(xiàn)，皮膚科醫(yī)生開具甲氨蝶呤用于干燥綜合征的治療，其用法屬于超說明書適應證。藥師查閱《原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范》[5]，該規(guī)范提示，機體存在系統(tǒng)受累時，特別是活動性內(nèi)臟器官受累的患者可以使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及生物制劑治療，而免疫抑制劑有助于降低激素的使用量以及不良反應發(fā)生率。因此，藥師在針對甲氨蝶呤適應證的精細化管理中，會在該藥物的“診斷與用藥不符”規(guī)則中添加“干燥綜合征”這一診斷。同時在審方系統(tǒng)中進行“規(guī)則模擬審核”，開具甲氨蝶呤用于干燥綜合征的治療，若不再觸發(fā)診斷與用藥不符的規(guī)則則為修改成功。

1.2.2.2 主動雙簽的精細化管理 每月抽取人工審核雙簽通過的處方，查看允許醫(yī)生雙簽通過的具體原因，視情況給予該規(guī)則設置主動雙簽按鈕，即醫(yī)生開具處方時若觸發(fā)了相應的規(guī)則，醫(yī)生只需點擊雙簽按鈕，該條處方就默認通過，無需發(fā)送審方室審方，節(jié)約處方審核時間，提高工作效率。如碳酸鈣D3片，說明書提示不宜與地高辛合用。原因是兩種藥物同時服用會影響到鈣劑的吸收。但不屬于絕對禁忌。審方藥師在設置主動雙簽按鈕時再次提醒醫(yī)生：如堅持使用，可點擊“醫(yī)生雙簽名”，并在處方相應藥品旁手寫簽名，以免藥房再次干預。

1.2.2.3 用法用量的精細化管理 臨床治療用藥強調(diào)個體化治療，相同疾病的患者有可能由于檢查指標不同或者輸液量的問題導致藥物的用法用量有所差異。比如脾多肽注射液說明書提示，用于靜脈滴注時，一次10ml，溶于500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%-10%葡萄糖注射液中，一日一次，或遵醫(yī)囑。在臨床實際應用中，因為輸液量的問題，醫(yī)生常常開具6ml的脾多肽溶于100ml的氯化鈉注射液。針對類似問題，查閱說明書與相關資料文獻，確認了該濃度下成品輸液穩(wěn)定性的前提下，在審方過程中設置規(guī)則，默認該濃度也合理，并完善此藥劑量規(guī)則。

1.2.2.4 重復用藥的精細化管理 為減輕醫(yī)保負擔，我院在重復用藥規(guī)則上做了持續(xù)優(yōu)化，目前重復用藥的情況分為四種，即同通用名重復用藥、同藥品重復用藥、同成分重復用藥、以及同藥理分類重復用藥。同時采用聯(lián)合審方的模式對處方進行事前診斷，即審方系統(tǒng)可以識別患者在同一天不同診室開具的同一種或同一類藥品，從而給予醫(yī)生警示，告知存在重復開具藥品的情況。

1.3 效果評價 統(tǒng)計隨著藥品規(guī)則不斷優(yōu)化，不同年份相同月份處方的合理率，以及人工審核不通過的處方發(fā)生情況，包括診斷與用藥不符、用法用量錯誤、重復用藥以及其他原因等。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)納入SPSS26.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2020年和2021年同期人工審核通過處方數(shù)比較 隨著藥品的規(guī)則不斷優(yōu)化，2021年與2020年同期相比，人工審核總處方數(shù)有一定程度的降低，人工審核通過的處方數(shù)基本持平，最終人工審核通過的處方數(shù)比率較2020年6-11月增多，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2020年和2021年同期人工審核通過處方數(shù)比較[n(%)]

2.2 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后系統(tǒng)干預處方類型比較 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后，系統(tǒng)干預處方中診斷與用藥不符、重復用藥、用法用量不適宜三大類規(guī)則觸發(fā)的所占比例最大，2021年6-11月和2020年6-11月相比，診斷與用藥不符和用法用量不適宜的發(fā)生率明顯降低，重復用藥的發(fā)生率明顯升高。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 藥品規(guī)則持續(xù)優(yōu)化后系統(tǒng)干預處方比較[n(%)]

3 討論

本研究結果顯示，在構建全院前置審方系統(tǒng)管理時，對藥品規(guī)則做持續(xù)優(yōu)化調(diào)整可以提高處方合理率，我院處方觸發(fā)警示信息排名前三的規(guī)則分別是：診斷與用藥不符、用法用量不適宜以及重復用藥，經(jīng)過持續(xù)化規(guī)則調(diào)整，不同的警示信息的發(fā)生率有明顯變化，從而促進了處方質(zhì)量和系統(tǒng)審核效率，保障合理用藥。

目前，我院前置審方系統(tǒng)對不合理處方的警示信息分為1-8級不等，其中，4級以上的警示信息會反饋至醫(yī)生的界面，8級為絕對禁止，即在醫(yī)生工作站直接攔截，無法發(fā)送人工審方，如我院規(guī)定需要同時開具沖管的藥物未開具沖管，便不能直接產(chǎn)生醫(yī)囑，系統(tǒng)攔截提示需要沖管。在規(guī)則調(diào)整過程中，藥師根據(jù)臨床實際用藥反饋情況，對警示信息的級別進行調(diào)整，以滿足合理用藥需求。

綜上所述，信息化醫(yī)囑審核模式雖然可以快速判斷處方的合理性，但是產(chǎn)生的“假陰性”或“假陽性”結果需要藥師通過事中、事后審核去發(fā)現(xiàn)，并且藥師需與臨床進行有效地溝通，再對規(guī)則進行持續(xù)性優(yōu)化，從而攔截不合理處方，促進合理用藥[6]。經(jīng)過一系列舉措，形成完整的審核閉環(huán)管理模式，見圖1。通過這種不斷循環(huán)優(yōu)化的改進模式，我院正在不斷完善以藥品為基石，以不斷更新的循證證據(jù)作引導，結合臨床實際情況與本院醫(yī)療教學特色，體現(xiàn)藥學服務于臨床，展現(xiàn)藥師價值的信息化實踐系統(tǒng)。

圖1 處方前置審核閉環(huán)管理模式