大隱靜脈曲張伴交通支瓣膜功能不全的外科治療進(jìn)展

劉進(jìn)健

（濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院普外一科，山東 濟(jì)南 250101）

大隱靜脈曲張是血管外科最常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高達(dá)20%～64%[1-2]。大隱靜脈曲張的致病原因分為內(nèi)部原因和外部原因，內(nèi)部原因?yàn)殪o脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全等先天遺傳因素，外部原因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間站立行走、妊娠、受涼等慢性勞損，嚴(yán)重大隱靜脈曲張不僅影響美觀，并可能導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓甚至下肢靜脈性潰瘍，嚴(yán)重影響患者正常工作和生活能力。單純性大隱靜脈曲張通常癥狀輕，進(jìn)展緩慢，僅有淺靜脈功能不全時(shí)下肢靜脈性潰瘍發(fā)病率僅為6%，合并交通支瓣膜功能不全時(shí)，發(fā)病率上升至30%，而淺靜脈、交通支和深靜脈均出現(xiàn)功能不全時(shí)，皮膚潰瘍發(fā)病率可上升至47%[3]。下肢交通支瓣膜功能不全在大隱靜脈曲張的發(fā)病和術(shù)后復(fù)發(fā)中起著至關(guān)重要的作用，而在傳統(tǒng)的外科治療中通常忽略對(duì)交通支瓣膜功能不全的處理。近年來(lái)，大隱靜脈曲張合并交通支瓣膜功能不全越來(lái)越受到血管外科醫(yī)生的重視，腹腔鏡微創(chuàng)、泡沫硬化劑、射頻、激光、微波等新技術(shù)不斷的被用于交通支瓣膜功能不全的治療中，取得了良好的治療效果。本文就大隱靜脈曲張合并交通支瓣膜功能不全的外科手術(shù)術(shù)式進(jìn)行綜述，并分析不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。

下肢交通支靜脈穿過(guò)深筋膜連接深靜脈和淺靜脈，交通支靜脈自近心端向遠(yuǎn)心端的主要有Hunter、Dodd、Boyd 和Cockett 組，其中Cockett 組交通支在足跟上6、12、18 cm處，位于小腿腓腸肌肌肉泵下方，承受壓力最大，一旦出現(xiàn)交通支瓣膜功能障礙，最容易出現(xiàn)皮膚潰瘍[4]，因此，Cockett 組交通支是手術(shù)治療的主要位置。

1 大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)

大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)通常忽略交通支瓣膜功能不全的治療。大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)始于19 世紀(jì)末，是大隱靜脈曲張的最經(jīng)典術(shù)式，一度成為治療大隱靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)在距股靜脈0.5 cm處斷扎大隱靜脈主干，并游離結(jié)扎五大屬支，抽剝大隱靜脈主干，分段抽剝屬支，從而阻斷深靜脈血液返流回淺靜脈，手術(shù)技術(shù)成熟，無(wú)需特殊器械，治療效果確切，復(fù)發(fā)率低，目前仍是基層醫(yī)院主要術(shù)式。臨床研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后5年的血管再通率明顯低于腔內(nèi)激光治療組，但是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)和住院時(shí)間長(zhǎng)[5]，瘢痕明顯等缺點(diǎn)已不能滿足患者對(duì)手術(shù)微創(chuàng)、美觀、快捷的要求，隨著技術(shù)的進(jìn)步，目前，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間和減小刀口長(zhǎng)度方面有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)一般采用微型切口，不再要求結(jié)扎大隱靜脈高位五大屬支，小腿曲張靜脈多采用分支點(diǎn)狀切口剝除，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，改良術(shù)式手術(shù)出血量少于傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)后下床時(shí)間、總住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)術(shù)式，尤其是術(shù)后1年復(fù)發(fā)率顯著下降[6]。但在處理大隱靜脈曲張伴交通支瓣膜功能不全時(shí)，該術(shù)式具有先天的不足，由于合并交通支瓣膜功能不全的患者伴有嚴(yán)重的下肢靜脈性潰瘍，手術(shù)在結(jié)扎交通支靜脈，需切開(kāi)潰瘍皮膚，不僅刀口感染率高，難以愈合，而且容易損傷下肢隱神經(jīng)，引起下肢疼痛。外科醫(yī)生在進(jìn)行傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)時(shí)會(huì)忽略交通支瓣膜功能不全，使合并交通支瓣膜功能不全的患者行大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)效果欠佳，有研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)后隨訪5年，復(fù)發(fā)率為34.6%[7]，通過(guò)足背動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)交通支瓣膜功能不全引起的大隱靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的患者占25.86%[8]。

2 腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)

腹腔鏡下小腿交通支靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）是在腹腔鏡下直接結(jié)扎交通支靜脈。1985 年HAUER[9]首次成功完成SEPS。由于切口遠(yuǎn)離病變區(qū)，與傳統(tǒng)的交通支靜脈離斷術(shù)相比，具有切口感染率低、創(chuàng)傷小、愈合快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)在膝關(guān)節(jié)下方切開(kāi)深筋膜或自點(diǎn)陣狀原微切口處，引入腹腔鏡，分離疏松組織，找到交通支靜脈，可用鈦夾、超聲刀、電凝鉤等方法切斷，減少深靜脈血液逆流入淺靜脈，有利于肌肉泵功能發(fā)揮作用。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)SEPS 能明顯改善下肢血運(yùn)、促進(jìn)皮膚潰瘍愈合[10-14]。但是該手術(shù)需要大面積游離皮下組織，有可能出現(xiàn)皮下淤血、皮膚壞死、空氣栓塞等并發(fā)癥。

3 靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)

靜脈腔內(nèi)激光閉合術(shù)（endovenous laser ablation，EVLA）是把脈沖式或持續(xù)性激光通過(guò)光纖傳送至靜脈腔內(nèi)對(duì)組織產(chǎn)生光熱效應(yīng)，尤其是血液中的血紅蛋白對(duì)光能的吸收產(chǎn)熱作用顯著，達(dá)到一定溫度后，破壞血管內(nèi)膜，形成靜脈血栓[15]，研究發(fā)現(xiàn)，EVLA手術(shù)具有切口小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[16]。EVLA手術(shù)短期效果顯著，術(shù)后1年＞90%的曲張靜脈閉塞[17]，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)注射麻醉腫脹液擠壓靜脈和調(diào)大激光能量可以EVLA手術(shù)治療大直徑大隱靜脈曲張，曲張大隱靜脈直徑＞15 mm 的患者經(jīng)EVLA 手術(shù)治療，44 例患者的49條下肢僅1例未閉塞，手術(shù)成功率97.9%，未閉塞的第2次EVLA手術(shù)后痊愈，術(shù)后B超復(fù)查6個(gè)月后大隱靜脈閉合率100%，隨訪1 年，無(wú)血管再通，EVLA 手術(shù)成為治療下肢靜脈曲張的經(jīng)典手術(shù)方式[18]。早期的EVLA手術(shù)出現(xiàn)皮膚灼傷、皮下血腫、隱神經(jīng)損傷、靜脈炎的發(fā)生率較高，隨著環(huán)形釋放光纖和波長(zhǎng)1 470 nm激光應(yīng)用于手術(shù)，EVLA手術(shù)并發(fā)癥已明顯減少。

4 靜脈腔內(nèi)射頻消融

靜脈腔內(nèi)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是通過(guò)雙極導(dǎo)管產(chǎn)生高熱，引起靜脈內(nèi)皮破壞、腫脹，彈力纖維變性機(jī)化，管腔狹窄閉鎖，射頻消融一般由電腦控制溫度在80～120 ℃，損傷范圍集中在血管內(nèi)，周圍組織損傷不嚴(yán)重。NESBITT等[19]研究表明，RFA、EVLA和傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)在血管再通和新生血管形成方面臨床療效基本一致。CRETON 等[20]研究顯示，大隱靜脈曲張RFA 術(shù)后3 d、3、6、12 個(gè)月靜脈閉塞率分別為99.7%、99.3%、98.6%、96.9%，JIN 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈RFA 術(shù)后1 周、6 個(gè)月、1 年靜脈閉塞率分別為97.7%、92.0%、88.8%。RFA 的安全性、有效性已得到業(yè)界重視，英國(guó)將EVLA和RFA作為下肢靜脈曲張的一線治療方案，最新的臨床研究顯示，作為靜脈腔內(nèi)熱消融的主流手術(shù)方式[22]，EVLA 和RFA療效差別不大，但在并發(fā)癥和術(shù)后疼痛方面，RFA優(yōu)于EVLA，主要原因是RFA 具有均勻的熱傳導(dǎo)特性和更有效的熱量反饋機(jī)制，與EVLA 相比能更有效的降低手術(shù)中靜脈壁穿孔的發(fā)生率。

5 下肢靜脈泡沫硬化劑治療

下肢靜脈泡沫硬化劑治療（foam sclerotherapy，F(xiàn)S）是將硬化劑注入曲張靜脈，刺激血管內(nèi)膜產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，形成血栓，最終使血管閉塞，早期應(yīng)用于臨床主要采用液體硬化劑治療毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和小范圍的淺表靜脈曲張，將氣體按一定比例混入液體硬化劑中合成泡沫硬化劑[23]，經(jīng)過(guò)逐步改進(jìn)，現(xiàn)在已可采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，由于泡沫硬化劑手術(shù)簡(jiǎn)捷可重復(fù)進(jìn)行，2014年的歐洲硬化劑治療指南中以1A級(jí)證據(jù)推薦在大隱靜脈功能不全、網(wǎng)狀靜脈曲張和毛細(xì)血管擴(kuò)張中應(yīng)用FS[24]。泡沫硬化劑已成為靜脈曲張的一線治療方案[25]，特別適合下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)病例的微創(chuàng)治療，無(wú)法使用熱消融治療時(shí)，F(xiàn)S 對(duì)殘留、復(fù)發(fā)的靜脈曲張仍有良好的治療效果，F(xiàn)S結(jié)合EVLA或RFA可治療因不同來(lái)源復(fù)發(fā)的靜脈曲張，尤其是阻塞血管床回流的靜脈，可有效促進(jìn)潰瘍愈合[26]。在治療交通靜脈時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚潰瘍區(qū)穿刺與靶靜脈交通的淺靜脈，單純FS 治療時(shí)無(wú)需麻醉，術(shù)后患者可下床活動(dòng)，一般穿戴彈力襪后行走20 min，可有效預(yù)防深靜脈血栓。BAESHKO 等[27]通過(guò)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈主干，取得了良好的治療效果，如抬高患者＞60°、使用彈力繃帶排空靜脈腔血液、減少泡沫硬化劑流失；將泡沫硬化劑冷卻至1 ℃，低溫可導(dǎo)致大隱靜脈痙攣，使藥物充分發(fā)揮作用，共有71 例患者（74 條下肢）成功隨訪5 年，68條大隱靜脈主干閉塞，閉塞率高達(dá)91.9%，但由于未設(shè)對(duì)照組，所有患者中僅有27.9%的患者成功回訪，研究結(jié)論不夠嚴(yán)謹(jǐn)客觀。王林君等[28]采用3%聚多卡醇治療大隱靜脈曲張主干，隨訪6 個(gè)月，大隱靜脈主干閉塞率達(dá)100%。由于泡沫硬化劑手術(shù)簡(jiǎn)捷、可重復(fù)實(shí)施。

6 機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融

機(jī)械化學(xué)腔內(nèi)消融（mechanochemical endovenous ablation，MOCA）是將ClariVein 導(dǎo)管穿刺進(jìn)靜脈腔內(nèi)，利用機(jī)械作用破壞靜脈內(nèi)膜的屏障功能，引起靜脈痙攣，再注入硬化劑，進(jìn)一步破壞靜脈壁深層組織，引起無(wú)菌性炎癥和血栓形成，使靜脈閉塞纖維化。MOCA 不產(chǎn)生熱能，因此，無(wú)需腫脹麻醉，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，疼痛減輕，MOCA治療短期血管閉塞率接近RFA[29]。2016 年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推薦MOCA 作為治療下肢靜脈曲張的腔內(nèi)治療方法。但臨床研究顯示，MOCA術(shù)后隨訪3 年，血管再通率為15.0%，且患者靜脈嚴(yán)重程度及生活治療下降[30]。MOCA 的治療效果仍待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

7 微波消融術(shù)

微波消融交通支靜脈閉合術(shù)[31]開(kāi)展較晚，但發(fā)展迅速，由于操作簡(jiǎn)單、安全性高、療效確切。微波消融交通支靜脈閉合術(shù)是利用特制的血管微波輻射器經(jīng)皮穿刺至曲張靜脈和交通支靜脈，微波消融針?lè)窒诖箅[靜脈主干的長(zhǎng)針和消融小腿曲張靜脈團(tuán)和交通支靜脈的短針，微波對(duì)血管和血液有極強(qiáng)的熱凝固效應(yīng)，微波輻射器作用于靜脈壁，產(chǎn)生穿透性高溫使靜脈腔內(nèi)血液氣化、血管壁凝固，從而使靜脈纖維化閉鎖，微波治療切口極小，配合術(shù)中B 超定位可繞開(kāi)病變皮膚，遠(yuǎn)距離消融。王小平等[32]研究中，213 例患者（278 條肢體、632 支交通支靜脈）微波消融629支交通支靜脈（術(shù)中有3支交通支靜脈未能明確定位），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，624支交通支靜脈完全閉塞，5 支交通支靜脈不完全閉塞，109 條小腿潰瘍平均（31.25±8.28）d 愈合，169 條小腿皮膚營(yíng)養(yǎng)狀 況 改 善，201 例隨訪3～42 個(gè)月，僅6 例（5.5%）小腿潰瘍復(fù)發(fā)。表明微波消融交通支靜脈閉合術(shù)適用于小腿靜脈曲張，且療效顯著，安全性高。

8 小結(jié)

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，激光、射頻、泡沫硬化劑、微波等微創(chuàng)技術(shù)先后應(yīng)用于大隱靜脈曲張的治療，取得了良好的治療效果。在臨床應(yīng)用的同時(shí)，各種微創(chuàng)治療技術(shù)在不斷改進(jìn)、優(yōu)化，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，大隱靜脈曲張的手術(shù)方式將更加微創(chuàng)快捷，無(wú)熱能、無(wú)麻醉的門診手術(shù)有望成為大隱靜脈曲張的主要手術(shù)方式。