胸痛中心與臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整合教學(xué)探索

胡鑫渝 周音頻 程時(shí)驕 饒毅

作者單位：1 重慶大學(xué)附屬涪陵醫(yī)院/重慶市涪陵中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 408000；2 醫(yī)務(wù)科

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）是指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后作為住院醫(yī)師在經(jīng)認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)化、規(guī)范化訓(xùn)練的過程[1]。2014 年國(guó)家正式建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，旨在對(duì)學(xué)員進(jìn)行全面與嚴(yán)格的住培教育，培養(yǎng)學(xué)員的臨床整體思維和綜合實(shí)踐能力，從而提高全社會(huì)整體醫(yī)療救治水平[2]。與此同時(shí)，國(guó)家為了改善以急性心肌梗死為代表的胸痛診療流程與患者預(yù)后，適時(shí)提出了建設(shè)“胸痛中心”的舉措[3]。“胸痛中心”要求臨床醫(yī)師具有綜合的理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力，在有限的時(shí)間內(nèi)對(duì)胸痛的病因做出準(zhǔn)確的診斷[4]，這為培養(yǎng)優(yōu)秀的住培學(xué)員提供了良好的平臺(tái)和契機(jī)。如何將胸痛中心的運(yùn)行與臨床住培教育相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)員的整體思維，逐漸成為各個(gè)住培基地的探索重點(diǎn)。

1 胸痛中心的概述

胸痛中心是通過多學(xué)科及單位（包括急診院前急救系統(tǒng)、心血管內(nèi)科、心胸外科、網(wǎng)絡(luò)基層醫(yī)院等）合作，對(duì)急性胸痛患者進(jìn)行快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)而予以恰當(dāng)合理的治療，從而提高胸痛的早期診治能力，最大限度地縮短急性心肌梗死等高危胸痛患者的救治時(shí)間，以降低胸痛患者的死亡率、改善臨床預(yù)后[5]。

“胸痛中心”的概念打破了醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科化壁壘，實(shí)現(xiàn)了急性胸痛患者的快速、協(xié)同醫(yī)療[6]。近年來在胸痛中心總部的推動(dòng)下，各地紛紛開展了胸痛中心的認(rèn)證工作。經(jīng)過數(shù)年的建設(shè)與改進(jìn)，我院于2020 年順利通過了國(guó)家胸痛中心的認(rèn)證。創(chuàng)建胸痛中心后，我院每年接診的胸痛患者超過1 500 例，其中急診冠脈介入手術(shù)量接近200 例，在臨床實(shí)踐中診治了急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎等疾病，這為住培教學(xué)工作積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，我院也將住培學(xué)員的教育納入胸痛中心的日常運(yùn)行中，實(shí)現(xiàn)臨床急救與住培教育的有機(jī)結(jié)合。傳統(tǒng)的灌輸式課堂教學(xué)（即基于教師授課的學(xué)習(xí)模式）存在單向授課的局限，缺乏教師與學(xué)生的互動(dòng)，住培與實(shí)際臨床問題聯(lián)系不緊密。種種弊端使傳統(tǒng)住培教育越來越不能滿足新型醫(yī)療人才培養(yǎng)要求[7]，因此我們對(duì)住培學(xué)員的教育采取了以下整合和創(chuàng)新。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員在胸痛中心的臨床實(shí)踐

2.1 培訓(xùn)目標(biāo)的“整合”

按照國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的統(tǒng)一要求與標(biāo)準(zhǔn)，我們將職業(yè)道德、專業(yè)能力訓(xùn)練與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)作為培養(yǎng)目標(biāo)[8]。胸痛中心要求住院學(xué)員既要學(xué)習(xí)如何診治胸痛患者，同時(shí)又要養(yǎng)成積極進(jìn)取、求真務(wù)實(shí)以及全心全意為患者服務(wù)的品格。通過定期開展心理講座、思想?yún)R報(bào)等活動(dòng)來了解住培學(xué)員的內(nèi)心思想，通過邀請(qǐng)往屆優(yōu)秀住培學(xué)員參加座談會(huì)來樹立學(xué)習(xí)榜樣。胸痛中心的住培目標(biāo)不僅涵蓋了生物醫(yī)學(xué)知識(shí)的教學(xué)，還涉及“以人為本”的教育理念，它將“重病輕人”的傳統(tǒng)思維轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)”的整體思想。

2.2 培訓(xùn)內(nèi)容與模式的“整合”

2.2.1 理論知識(shí)培訓(xùn)

在理論知識(shí)培訓(xùn)上，胸痛中心對(duì)住培教育工作進(jìn)行了培訓(xùn)模式與內(nèi)容的創(chuàng)新整合。胸痛中心下設(shè)急診科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、胸心外科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床輪轉(zhuǎn)科室。根據(jù)內(nèi)科學(xué)員和外科學(xué)員的培養(yǎng)方向不同而進(jìn)行組合選擇，其中內(nèi)科學(xué)員在胸痛中心學(xué)習(xí)期間必選急診科、心血管內(nèi)科，外科學(xué)員必選急診科、胸心外科，學(xué)員的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)間最少2 個(gè)月，最多可達(dá)4 個(gè)月。胸痛中心的住培學(xué)員接觸的疾病較為廣泛，因此我院整合了上述科室的教學(xué)人力資源，指派相關(guān)科室高年資帶教醫(yī)師對(duì)住培學(xué)員統(tǒng)一編排培訓(xùn)日志并指定專人帶教。

胸痛中心的理論課程根據(jù)目前臨床疾病發(fā)病率占比，涵蓋了高危性胸痛疾病與低危性胸痛疾病。其中高危性胸痛疾病占4 課時(shí)，每1 課時(shí)分別講解急性冠脈綜合征、慢性冠脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞癥、主動(dòng)脈夾層。低危性胸痛疾病分4 課時(shí)分別講解消化道疾病相關(guān)性胸痛（胃炎、胃食管反流病等）、呼吸道疾病相關(guān)性胸痛（支氣管炎、肺炎、氣胸等）、心源性胸痛（心肌炎、心律失常等）、神經(jīng)源性胸痛（帶狀皰疹、神經(jīng)官能癥等）。每一次理論培訓(xùn)時(shí)都始終貫徹“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”這一核心理念，強(qiáng)調(diào)診療時(shí)間的急迫性。

每周1 次的理論講課，根據(jù)臨床診療途徑發(fā)起，將基于問題學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）與基于病例學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)模式相結(jié)合[9]，通過設(shè)置特定的臨床場(chǎng)景[10]來緊扣胸痛病例的知識(shí)重點(diǎn)，按照提出問題—分析癥狀、體征、輔助檢查—提煉診斷與鑒別診斷要點(diǎn)—回歸疾病—治療方案（疾病本身及并發(fā)癥的處理）這一邏輯順序進(jìn)行講述，最后再回溯到病例的相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)和討論，讓學(xué)生身臨其境地學(xué)習(xí)某一類具體的胸痛疾病。通過多次課程強(qiáng)化講解床旁心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、D-二聚體等檢查檢驗(yàn)的重要價(jià)值來提升學(xué)員的發(fā)散思維與鑒別診斷能力。8 個(gè)課時(shí)的學(xué)習(xí)安排保障了所有輪轉(zhuǎn)胸痛中心的學(xué)員（含2 個(gè)月最短輪訓(xùn)期學(xué)員）都能接受系統(tǒng)化的胸痛知識(shí)培訓(xùn)。

胸痛中心教學(xué)講課與傳統(tǒng)課堂教學(xué)的切入點(diǎn)有較大的差異。課堂教學(xué)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)全面講解疾病的基礎(chǔ)、臨床與預(yù)防各個(gè)方面，教學(xué)的重點(diǎn)在于掌握知識(shí)的全面性[11]，而臨床教學(xué)培訓(xùn)則以患者和問題為切入點(diǎn)，通過對(duì)真實(shí)病例細(xì)節(jié)的挖掘，建立具體的臨床診治思路。例如，內(nèi)科學(xué)課堂講解急性冠脈綜合征時(shí)按照病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療的思路一一展開講述，而胸痛中心教學(xué)講課則首先給出1 個(gè)急性胸痛患者的模擬就診場(chǎng)景（主訴與生命體征），然后由教師提問學(xué)員：“下一步需要做什么？”，在學(xué)員互動(dòng)回答后老師又進(jìn)一步展示出心電圖檢查圖片。當(dāng)心電圖顯示“相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST 段弓背向上抬高”時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要做什么，在考慮診斷“急性ST段抬高性心肌梗死”時(shí)又要鑒別診斷哪些疾病，如何進(jìn)入下一步流程，這樣層層遞進(jìn)，最終學(xué)員在完成急性冠脈綜合征診療路徑的同時(shí)也建立了對(duì)該病的整體思維。

為保障臨床工作的順利開展，胸痛中心將理論培訓(xùn)的時(shí)間集中在每周2 或周4 的晚上7—9 點(diǎn)(學(xué)員根據(jù)工作時(shí)間安排選擇其中1 次課程即可)，采取小組教學(xué)與對(duì)分課堂[12]，高年資醫(yī)師講課不超過30 分鐘，剩下時(shí)間由培訓(xùn)學(xué)員輪流發(fā)言、提問與討論，最后再由教師點(diǎn)評(píng)并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)知識(shí)。胸痛中心在選擇理論課教師時(shí)看重教師的表達(dá)能力而非學(xué)術(shù)履歷，其目的在于善于表達(dá)的教師能拉近與學(xué)員的距離，營(yíng)造一個(gè)活躍的教學(xué)氛圍。而熱烈的交流討論能增強(qiáng)學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解與記憶[13]，起到學(xué)以致用的效果。

2.2.2 技能操作培訓(xùn)

在技能操作培訓(xùn)上，培訓(xùn)內(nèi)容既涉及了心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管術(shù)等急救技能，又包括了心電圖檢查與判讀、胸腔穿刺術(shù)、胸部查體等基本臨床技能，由胸痛中心協(xié)調(diào)員和相關(guān)科室高年資帶教醫(yī)師等人進(jìn)行示范與指導(dǎo)。根據(jù)胸痛中心的運(yùn)行要求，每一位患者在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)必須完成床旁心電圖檢查[14]。因此，執(zhí)行心電圖檢查是每一位學(xué)員在進(jìn)入胸痛中心第1 周內(nèi)就必須掌握的技能，由帶教醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。而對(duì)于心電圖判讀能力的培訓(xùn)，由心電圖室高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)選取胸痛中心實(shí)際工作中的典型圖像，通過手機(jī)微信APP 軟件進(jìn)行講解，并在微信群內(nèi)互動(dòng)答疑，加深學(xué)員的理解與掌握，以便其學(xué)會(huì)10 分鐘內(nèi)出示心電圖的初步診斷。

此外，心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、胸部查體等操作統(tǒng)一在我院技能培訓(xùn)中心進(jìn)行,由胸痛中心統(tǒng)籌制定訓(xùn)練計(jì)劃，每周只進(jìn)行1 項(xiàng)技能操作培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置在每周星期三或星期五的下午3 點(diǎn)至5 點(diǎn)。學(xué)員根據(jù)自己的工作日程安排每周至少參加1 次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)時(shí)間控制在30 分鐘至1 個(gè)小時(shí)之間。臨床技能中心全天候開放以便于學(xué)員自由訓(xùn)練，為學(xué)員提供最大化的時(shí)間與設(shè)備保障。為了進(jìn)一步量化實(shí)踐技能操作，要求學(xué)員在出科前完成不少于100 人次的心電圖操作，不少于10 次心肺復(fù)蘇術(shù)和氣管插管術(shù)。每個(gè)月底接受胸痛中心統(tǒng)一考核，并將考核結(jié)果納入年度綜合評(píng)比。技能考核時(shí)最大化模擬真實(shí)病例場(chǎng)景，除了對(duì)專業(yè)操作要點(diǎn)進(jìn)行考核以外，還要考查學(xué)員的人文關(guān)懷精神與醫(yī)患溝通能力。

2.3 培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)

培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)分為對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)、對(duì)帶教醫(yī)師的評(píng)價(jià)和學(xué)員能力評(píng)價(jià)3 個(gè)方面。對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容與帶教醫(yī)師的評(píng)價(jià)借鑒我院的“教學(xué)質(zhì)量評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括教學(xué)的難易度、教學(xué)的趣味性、教學(xué)工具的運(yùn)用以及教學(xué)語言表達(dá)等項(xiàng)目，在每次培訓(xùn)結(jié)束時(shí)采取紙質(zhì)評(píng)分與問卷調(diào)查相結(jié)合的形式開展。胸痛中心將學(xué)員反映的疑難點(diǎn)內(nèi)容統(tǒng)一記錄，并組織高年資帶教醫(yī)師每半年更新一次培訓(xùn)內(nèi)容。目前接受教育的住培學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容普遍感到實(shí)用與滿意。在學(xué)員能力評(píng)價(jià)方面，2020 年住培學(xué)員的理論考試平均成績(jī)比往屆未接受胸痛中心培訓(xùn)的成績(jī)明顯提高，所有住培學(xué)員的出科技能考核均達(dá)到合格及以上等級(jí)。對(duì)于理論與技能考核優(yōu)秀的學(xué)員，胸痛中心既向醫(yī)院管理部門提出年度表彰申請(qǐng)，又鼓勵(lì)與指導(dǎo)其進(jìn)一步參加市級(jí)住培醫(yī)師競(jìng)賽。通過多項(xiàng)激勵(lì)機(jī)制與專業(yè)培訓(xùn)，2020 年我院住培學(xué)員在重慶市住培技能競(jìng)賽中獲得了優(yōu)異成績(jī)。

此外，以病例與問題為導(dǎo)向，將路徑式診療思維引入到教學(xué)中，理論聯(lián)系實(shí)際，這樣的創(chuàng)新教學(xué)與工作模式不僅改善了急性胸痛患者的快速診治，而且提高了住培學(xué)員的整合思維能力[15]。在胸痛中心實(shí)踐中，不同學(xué)員協(xié)同救治患者，這也增加了他們的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，有利于學(xué)員自身的成長(zhǎng)和醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高。

3 胸痛中心與住培教育的整合意義

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)教育的?？苿澐衷絹碓郊?xì)，這種精細(xì)的分科雖有利于各?？频纳钊胙芯恳约扒把刂R(shí)更新，卻容易使醫(yī)生在診療過程中忽視人體的“系統(tǒng)性和整體性”[16]。因此，人為過細(xì)分科使得各學(xué)科知識(shí)明顯分離，易在臨床醫(yī)師的培養(yǎng)上造成局限性。這種局限性進(jìn)一步導(dǎo)致專科醫(yī)生對(duì)急診患者的診治能力下降，出現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳；只見樹木，不見森林”的怪象，甚至嚴(yán)重降低醫(yī)院救治水平，威脅患者生命安全[17]。因此，國(guó)家建立了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度來促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的全面發(fā)展，加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。由于我國(guó)存在東西部住培教育資源不平衡的現(xiàn)狀，且醫(yī)院各科室之間也發(fā)展不均衡[18]，加上受訓(xùn)學(xué)員的綜合素質(zhì)也有較大差別，因此，嚴(yán)格與全面的住培教育將給新時(shí)代醫(yī)生和醫(yī)院的發(fā)展帶來重要影響。

“胸痛中心”要求臨床住院醫(yī)師具備對(duì)急性胸痛的全面思維能力，能給予患者快速、有效的診療。這既是對(duì)住培學(xué)員的考驗(yàn)，更是住培學(xué)員獲得的寶貴機(jī)會(huì)和平臺(tái)。在胸痛中心培訓(xùn)期間，住培學(xué)員需要融合病理生理學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，真正做到從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的綜合應(yīng)用，診療過程中要關(guān)注患者的有機(jī)整體性。胸痛中心的運(yùn)行理念與住培教育的目標(biāo)不謀而合，因此，胸痛中心的運(yùn)行和住培教育的整合具有內(nèi)在統(tǒng)一性。我院胸痛中心在住培教育中探索了PBL 與CBL 相結(jié)合的教學(xué)模式，整合了多學(xué)科的理論知識(shí)，并注重實(shí)踐技能的指導(dǎo)與訓(xùn)練，得到了住培學(xué)員的好評(píng)。胸痛中心與臨床住培工作的有效整合也為卒中中心、創(chuàng)傷中心等醫(yī)學(xué)中心的住培教育工作提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

4 當(dāng)前問題與未來發(fā)展

現(xiàn)階段住培實(shí)踐與胸痛中心的結(jié)合仍存在一些問題。第一，有些帶教醫(yī)師傾向于“指令式”教學(xué)而忽視了診療思路指導(dǎo)與深層次邏輯講解。第二，住培期間學(xué)員的日常任務(wù)比較繁重，這一方面使學(xué)習(xí)能力弱的學(xué)員疲于應(yīng)付，無暇思考與總結(jié)，另一方面也打擊了這些學(xué)員積極性，加劇了他們的抵觸情緒，以致于在臨床理論與技能考核中成績(jī)欠佳。因此，如何加強(qiáng)與完善胸痛中心帶教醫(yī)師的帶教意識(shí)，以及如何精確量化住培實(shí)踐中的合理任務(wù)量，仍需進(jìn)一步探究。在新時(shí)代背景下，胸痛中心的發(fā)展理念符合住培教育的“整體觀”、“大局觀”意識(shí)[19]，符合國(guó)家對(duì)新型復(fù)合醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求。堅(jiān)持“以臨床案例為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向，整合各系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)”的創(chuàng)新教學(xué)方式[20]，有利于培養(yǎng)學(xué)員在疾病防控、應(yīng)急救治等公共衛(wèi)生領(lǐng)域的知識(shí)和技能。胸痛中心與住培教育合作共贏的未來值得期待。